¡Nueva puesta al día con lo mas novedoso de las últimas guías  canadienses de Falla cardíaca 2020. Se destacan 4 puntos novedosos sobre:  Manejo percutaneo de la Insuficiencia mitral, actualizacion en el diagnóstico y tratamiendo de amiloidosis,  ARNI  en ICFEp y por último y quizas lo mas relevante acerca de las nuevas recomendaciones de iSGLT2

Esta sección ha crecido de forma importante en participación y esperamos continúe en aumento.

 “La actualización en Cardiología es un trabajo y una responsabilidad de todos”.

Agradecimiento especial al Dr. German Camilo Giraldo por su aporte en esta nueva Puesta al día

Puesta al Día en Cardiología – Boletín 142

¿Qué es lo mas actual y novedoso de las Guías canadienses de Insuficiencia cardíaca en el  2020?

CCS/CHFS Heart Failure Guidelines: Clinical Trial Update on Functional Mitral Regurgitation, SGLT2 Inhibitors, ARNI in HFpEF, and Tafamidis in Amyloidosis

Autor de ésta puesta al día:

• Dr. Germán Camilo Giraldo González. MD. Especialista en Medicina Interna y Cardiología. Estudiante de Doctorado en Ciencias de la Salud.  Investigador asociado Fundación Valle del lili. Miembro de número de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular  e-mail: german.giraldo@fvl.org.co
• Osmar Alberto Pérez S. MD. Especialista en Medicina Interna y Cardiología- Cardiólogo Clínico de la Fundación Clínica Shaio- y Clinica Los Cobos Medical Center– Bogotá, Colombia, Máster en proceso en Insuficiencia cardíaca Universidad Rey Juan Carlos, Madrid -España, IMAS y Sociedad Española de Cardiología (SEC). Miembro de Número de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular e-mail: osmar.perez@shaio.org

La actualización de esta nueva guía se divide en 4 puntos como se menciona a continuación:

1. Reparo percutáneo de la válvula mitral (VM) en pacientes con falla cardíaca y fracción de eyección reducida.

Los pacientes con falla cardiaca y FEVI reducida, que tienen remodelado el ventrículo izquierdo, tienen insuficiencia mitral (IM) importante, ya que este subgrupo tiene mas síntomas y peores desenlaces. Antes de la era percutánea un estudio quirúrgico y algunos observacionales sugerían que mejorar esa insuficiencia mitral podría colaborar en la mejoría de los síntomas sin embargo la calidad de la evidencia no permitía una recomendación formal sobre esta intervención. Actualmente esta disponible el dispositivo mitra clip que confronta los bordes de la válvula mitral (VM)y permite disminuir en algún grado la insuficiencia mitral.

Los antecedentes de la intervención percutánea de la VM, de un estudio observacional (manejo médico vs reparo percutáneo) revelaban una mortalidad numéricamente mayor en los intervenidos que en aquellos con manejo conservador, sin embargo, ese grupo también tenia Euro SCORE mas alto. En 2018 dos ensayos clínicos compararon la intervención percutánea de la válvula mitral (IPVM) con mitraclip, adicionado a la terapia médica optima, en pacientes no candidatos a cirugía, los estudios difieren en las características de los pacientes y en los desenlaces. Uno es el MITRA-FR que incluyó 304 pacientes con IM moderada a severa, media del área de orificio efectivo regurgitante (AOER) 31 mm2, VI severamente dilatado volumen de fin de diástole (VFDVI) 135 +- 37 mL/m2, seguidos por un año sin lograr disminuir ni mortalidad ni hospitalizaciones. El otro fue el COAPT, que incluyó 614 pacientes comparando el también el grupo de intervencionismo vs  otro grupo con tratamiento médico optimo (TMO) avalado por guías y fueron seguidos por dos años. Estos pacientes tenían niveles de BNP promedio 1043 +- 800 ng/L, y ventrículos izquierdos menos dilatados (VFDVI 101 +- 34 mL/m2), y AOER mayor, promedio 40.5. Estos pacientes tuvieron menor mortalidad, menor riesgo de hospitalizaciones, mejor resultado en test de caminata de 6 minutos, y mejor calidad de vida. En el momento dos estudios mas en curso (el mas esperado es el RESHAPE HF2), que tendrán resultados  probablemente para 2021. Se debe rescatar del COAPT, el énfasis irrefutable de lograr un TMO y la intervención en ventrículos izquierdos no tan dilatados.

Recordemos brevemente las diferencias entre los 2 estudios principales:

Con estos resultados, la guía recomienda:

Recuerden: Los centros que practiquen la intervención deben realizar al menos entre 2 y 4 implantes de mitraclip al mes.

2. Tratamiento de la Amiloidosis Cardíaca (AC) enfocado principalmente en la AC asociada con la Transtirretina ATTR

La amiloidosis es un grupo de trastornos heterogéneos en los que La proteína precursora Trasntirretina (TTR) se sintetiza predominantemente en el hígado y desempeña un papel como portador de retinol y tiroxina. La TTR tiene predisposición a disgregarse en dímeros y monómeros, capaces de ensamblarse en fibras y depositarse extracelularmente dentro de varios órganos, lo cual  resulta en insuficiencia orgánica múltiple, siendo el corazón uno de los principales afectados (mas del 50% y a su vez es la principal causa de mortalidad en estos pacientes). Este proceso infiltrativo resulta en rigidez ventricular progresiva, engrosamiento de las paredes miocárdicas  y anormalidades en el llenado diastólico, que generalmente se manifiestan como ICFEp con fisiología predominantemente  restrictiva, aunque cuando la enfermedad es grave y avanzada, también se puede observar disfunción sistólica.

La amiloidosis AL debe descartarse utilizando cadenas ligeras libres de suero (kappa y lambda) y electroforesis de proteínas séricas y urinarias con inmunofijación.

• Consejo práctico: La presencia de cadenas ligeras por sí sola no es específica para amiloidosis AL porque> 20% de los pacientes con ATTR tienen una gammapatía monoclonal no relacionada de importancia desconocida. En este escenario, biopsia de tejido (médula ósea o endomiocardio) con inmunohistoquímica o espectrometría de masas es necesario determinar el subtipo de AC.
• Consejo práctico: Es importante tener en cuenta que cuando se ha descartado la amiloidosis AL, la gammagrafía marcada con tecnecio, como la exploración con pirofosfato, puede usarse para ayudar a confirmar un diagnóstico de AC- ATTR .Esta modalidad de imagen es> 99% sensible y 86% específica para ATTR, con falsos positivos que ocurren casi exclusivamente en el contexto de AC- AL. Hay estudios donde la presencia de una exploración positiva en ausencia de una gammapatía monoclonal tenía un 100% de especificidad y un valor predictivo positivo para AC-ATTR.

Hasta hace poco, el tratamiento de la AC-ATTR era principalmente de naturaleza de apoyo con una mediana de supervivencia de 3.5 años después del diagnóstico. Se han investigado diferentes modalidades terapéuticas pero ninguno con evidencia contundente.

El ensayo de cardiomiopatía por amiloidosis por transtiretina recientemente publicado (ATTR-ACT) aleatorizó a 441 pacientes con  AC-ATTR de tipo salvaje o hereditario a tafamidis, un estabilizador de tetrámero de transtiretina o placebo, y fueron seguidos durante 30 meses. Al final del estudio, en los pacientes que recibieron tafamidis se redujo la  mortalidad por todas las causas significativamente un 30%, (HR, 0,70; IC del 95%, 0,51-0,96) y redujeron las hospitalizaciones cardiovasculares (HR, 0,68; IC del 95%, 0,56 a 0,81).

• Tafamidis también redujo significativamente la tasa de disminución de la capacidad funcional y mejoró la calidad de vida (P <0.001 para ambos resultados) .
• Consejo práctico: La selección de pacientes para tafamidis debe reflejar los criterios de inclusión usados en el ensayo incluyendo AC- ATTR establecida y evidencia objetiva de IC (con péptidos natriuréticos elevados).
• Consejo práctico: no aplica para pacientes con clase funcional IV de la NYHA o discapacidad funcional grave, medidos mediante una prueba de caminata de 6 minutos <100 m, porque fueron excluidos del estudio ATTR-ACT.
• Consejo práctico: El análisis de subgrupos del ensayo ATTR-ACT sugirió que la reducción de las hospitalizaciones cardiovasculares observadas con tafamidis podría limitarse a pacientes con síntomas menos graves (NYHA clase I o II).

3. Nueva evidencia en inhibidores del receptor de angiotensina y neprilisina (ARNI)

Con sus reconocidas controversias, la Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada  (ICFEp) sigue aumentando en prevalencia, morbilidad y mortalidad. En un estudio fase II, los ARNI demostraron disminución en los niveles de BNP lo que motivo el estudio PARAGON-HF. En este ensayo clínico se comparó sacubitril/valsartán (200 mg cada 12 horas) vs valsartán (160 mg cada 12 horas). Incluyeron 4822 pacientes con discontinuaciones del tratamiento de 25% y 27%. Al final del estudio no hubo diferencia significativa en ambos grupos en los eventos de interés de falla cardíaca (mortalidad hospitalizaciones). Hubo mejoría en escalas de calidad de vida medida como una diferencia en el puntaje en la escala de Kansas de 5 puntos. En el análisis por subgrupos el cual es muy debatido da como principales beneficiarios a las mujeres y a los pacientes con FEVI mas disminuida (<57%).

Los resultados de este estudio son inquietantes, debemos estar atentos a algunos subgrupos de esta enfermedad que podrían beneficiarse de la terapia a medida que mejore el nivel de evidencia. “De momento el resultado  del PARAGON- HF no parece vaya a  impactar significativamente en otras próximas guías internacionales de IC”. 

4. Nueva evidencia para inhibidores del co-transportador de sodio glucosa tipo 2 (iSGLT2) y falla cardíaca.

Estos medicamentos tienen un reconocido efecto que es la glucosuria que trae consigo natriuresis, perdidas modestas de peso, de la presión arterial y aumento del hematocrito: todo esto es atractivo par aun paciente con falla cardíaca. Desde el 2017 luego de EMPAREG, en las guías se incluyó el iSGLT2 para diabéticos con enfermedad cardiovascular, el primero fue empaglifozina. Luego apareció la canaglifozina con el estudio CANVAS que también demostró disminución del 33% en hospitalizaciones por falla cardíaca y con el estudio CREDENCE demostraría una gran herramienta para disminuir la nefropatía diabética. Luego en DECLARE TIMI 58, dapaglifozina disminuyó el compuesto de mortalidad y hospitalizaciones por falla cardíaca, especialmente este último. Hasta aquí los meta análisis demostraron una disminución en hospitalizaciones por falla cardíaca especialmente a aquellos con el antecedente de falla y aquellos con disfunción renal leve a moderada.

Hasta el momento el estudio con estas moléculas publicado en pacientes propiamente con falla cardíaca y fracción de eyección reducida es el DAPA-HF, que incluyó en varios países 4744 pacientes que a pesar de terapia médica óptima estaban en clase funcional II-IV y tasa de filtración glomerular superior a 30 ml/min/1.73m2. En general los grupos eran balanceados, el 45% tenían diabetes de base y el 58% no eran diabéticos. Luego de 18 meses de seguimiento se redujo significativamente el compuesto de tiempo a primer deterioro de falla cardiaca (hospitalización, visita urgente que requiriera terapia intravenosa) o muerte cardiovascular.  La diferencia fue inclinada gracias a hospitalizaciones y muerte cardiovascular. El uso de ARNI durante el estudio fue del 11% dada la época en la que corría el reclutamiento. El análisis de subgrupos reveló una reducción casi idéntica en el punto final primario entre los pacientes no diabéticos (HR de 0,73 [IC del 95%, 0,60-0,88] en aquellos sin diabetes Con HR de 0,75 [IC del 95%, 0,60-0,90] en aquellos con diabetes. Actualmente están en curso con empaglifozina y sotaglifozina los estudios EMPEROR y SOLOIST respectivamente. 

“El DAPA HF ha confirmado el principal cambio histórico en cuanto a iSGLT2 debido a que dichos medicamentos abandonan el rotulo de ser únicamente antidiabéticos para convertirse en medicamentos cardiovasculares (con uso para Insuficiencia cardíaca) y también como medicamentos nefroprotectores, que ayudan al control glucémico”. 

Es necesario recordar, que los iSGLT2 están contra indicados en diabetes tipo 1, que entre el 10-15% de las mujeres pueden hacer infecciones genitales micóticas, y los hombres no circuncidados están en el mayor riesgo. La infección puede manejarse con anti-micóticos y no necesariamente requiere discontinuación de la terapia. Al iniciar esta terapia el 15% de los pacientes pueden tener un deterioro temporal en la tasa de filtración glomerular, que resuelve entre 1 y 3 meses y hay mayor riesgo de lesión renal aguda por lo que es necesario monitorizarlos.

El 0.1% pueden desarrollar cetoacidosis euglicémica con síntomas inespecíficos por lo que se debe tener presente ante emergencias. Se debe tener precaución si se va a combinar con un ARNI o diuréticos, pues promueven la diuresis, pendiente mas estudios donde se realice la combinación con ARNI para definir cual es el impacto clínico real aunque si bien es cierto en la práctica suelen ser bien tolerados exige una monitorización estricta.

Mensajes Finales: 

• Vemos algo de luz al final del túnel de la insuficiencia mitral funcional, sin embargo, diferenciar en qué paciente, esta misma es la responsable de la falta de respuesta a la mejoría de los síntomas con la terapia optimizada es un verdadero reto. Parece que un ventrículo no tan dilatado, con una insuficiencia mitral mas severa y una anatomía susceptible de ser intervenida por vía percutánea (con MitraClip), en un paciente con la terapia optimizada y en clase funcional mayor a II, es una buena opción.
• Los inhibidores del SGLT2, son unos nuevos aliados para los médicos, que buscamos aliviar a menudo y consolar siempre. Los resultados son consistentes en disminución de hospitalizaciones por falla y para empaglifozina y canaglifozina en eventos cardiovasculares. Dapaglifozina nos entregó los primeros resultados en pacientes no diabéticos con falla cardíaca y vienen en camino empaglifozina y sotaglifozina.
• Los clínicos debemos ser mas proactivos en el diagnostico de amiloidosis (clínica + descarte de causa hematológica y una vez se sospeche AC- ATTR la Gammagrafía toma gran relevancia) y ya se cuenta con Tafamidis como manejo especifico para la AC – ATTR, el cual impacta en el pronóstico de estos pacientes,  reduciendo la mortalidad y las hospitalizaciones de forma significativa.
• En la Insuficiencia cardíaca con FEVI reducida (ICFEr) se cuenta con grandes avances y se dispone con un arsenal farmacológico compuesto por el ARNI – Sacubitrilo/Valsartan, Betabloqueadores (carvedilol, bisoprolol, metoprolol succinato, Nebivolol), Antagonistas del receptor de mineralocorticoides (ARM- como espironolactona y eplerrenone) y recientemente los ISGLT2 (dapagliflozina), todos ellos han impactado significativamente en reducción de la mortalidad y hospitalizaciones por IC,  sin embargo y desafortunadamente en la Insuficiencia cardiaca con FEVI preservada (ICFEp) sigue siendo una tarea pendiente de la cardiología y de la medicina obtener terapias que impacten en el pronostico.

Referencias:

1. CCS/CHFS Heart Failure Guidelines: Clinical Trial Update on Functional Mitral Regurgitation, SGLT2 Inhibitors, ARNI in HFpEF, and Tafamidis in Amyloidosis. Can J Cardiol. 2020 Feb;36(2):159-169. doi: 10.1016/j.cjca.2019.11.036.   Enlace: https://www.onlinecjc.ca/article/S0828-282X(19)31514-4/fulltext

Palabras Clave:

Insuficiencia Cardiaca, Canadian Journal of cardiology, Actualizacion, Guías Canadienses, Insuficiencia mitral, Amiloidosis,ISGLT2,ARNI

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EDITOR:

Osmar Alberto Pérez Serrano. MD.

• Especialista en Cardiología, y Medicina Interna, Universidad el Bosque, Fundación Clínica Shaio, Bogotá
• Médico y cirujano de la Universidad el Bosque, Bogotá
• Miembro de Número de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular
• Miembro del Capítulo de Falla Cardíaca, Trasplante Cardíaco e Hipertensión Pulmonar de la Sociedad Colombiana de Cardiología – ESC (European Society of Cardiology) Professional Member – Miembro Asociado de la Sociedad Española de Cardiología (SEC).
• Master- Postgrado Universitario en proceso en Insuficiencia Cardíaca, Universidad Rey Juan Carlos , Madrid España, IMAS y Sociedad Española de Cardiología (SEC).
• Master Universitario en proceso Epidemiología y Salud Pública, Universidad Internacional de Valencia, España – Cardiólogo clínico, Fundación Clínica Shaio
• Cardiólogo del Instituto de Investigación Clínica Endocare, Bogotá
• Miembro del grupo de Investigación clínica, Fundación Clínica Shaio
• Coordinador de la Sección: “Puesta al Día” de la SCC
• Profesor asociado de la Universidad El Bosque (Bogotá) Profesor asociado de la Universidad de La Sabana (Bogotá)