Boletín No.154 – PUESTA AL DÍA EN CARDIOLOGÍA

¡“Nueva puesta al día! Esta vez con unas guías muy esperadas para abordar el diagnóstico y manejo de la Fibrilación Auricular, la cual es la arritmias mas prevalente a nivel mundial , y que posee una gran carga de enfermedad pues se relaciona con ataque cerebrovascular (ACV) , Insuficiencia cardíaca (IC), deterioro cognitivo entre otros. Es muy importante abarcar los nuevos tópicos, nueva terminoloiía y no olvidar que la anticoagulación es clave, pero también lo es: la ablación, los antiarritmicos y sobre todo la integralidad y manejar las múltiples comorbilidades ”.

Agradecimiento especial a los Dres. Alejandra Gallego y juan Manuel Camargo por su participación en esta puesta al día.

 

Nota del editor

“La actualización en Cardiología es un trabajo y una responsabilidad de todos”.


PUESTA AL DÍA EN CARDIOLOGÍA- 11 de Noviembre de 2020- Boletín 154

¿Cuáles son los principales mensajes de las Guías Europeas 2020 de Fibrilación Auricular?

2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio Thoracic Surgery (EACTS)

– Dra. Alejandra Gallego Rivas. MD. Especialista en
Medicina Interna Universidad el Bosque, especialista en Epidemiología clínica FUCS – Fellow de Cardiología Universidad Pontifica Javeriana. Miembro adherente la Sociedad Colombiana de Cardiología – Bogotá, Colombia, e-mail: alejandragallego@javeriana.edu.co 

Dra.Alejandra Gallego

Dr. Osmar Alberto Pérez S. MD. Especialista en Medicina Interna y Cardiología- Cardiólogo Clínico de la Fundación Clínica Shaio y de la Clínica los Cobos Medical Center-Bogotá, Colombia, Máster en proceso en Insuficiencia cardíaca Universidad Rey Juan Carlos, Madrid -España, IMAS y Sociedad Española de Cardiología (SEC). Miembro de Número de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular e-mail: osmar.perez@shaio.org 

OsmarPerez

Dr. Juan Manuel Camargo. MD. Especialista en Medicina Interna, Especialista en Cardiología Universidad el Bosque, Especialista en Electrofisiología Universidad Pontifica Javeriana, Cardiólogo Electrofisiologo del Instituto de arritmias Josep-Brugada de la Fundación Clínica Shaio- Bogotá, Colombia.Miembro de Número de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular e-mail: juan.camargo@shaio.org 

Dr.JuanManuelCamargo

PUNTOS CLAVE DE ESTA NUEVA GUÍA

• La guía 2020 de la Sociedad Europea de cardiología del año 2020 recomienda un manejo multifacético, holístico y multidisplinario basado en la estrategia ABC (Atrial Fibrillation Better Care); y cuyo objetivo es el manejo estructurado de los pacientes con FA.
• Confirmar la fibrilación auricular (FA), si bien ya hay muchos dispositivos con la capacidad de identificar ritmos irregulares, se recomienda mediante un trazado electrocardiográfico registrar la FA con al menos 30 segundos de duración.
• Optimizar la toma de decisiones compartidas sobre el tratamiento específico. Los médicos informan al paciente sobre las ventajas / limitaciones y beneficio / riesgos asociados con las opciones de tratamiento consideradas, así mismo se discute la carga potencial de tratamiento con el paciente.
• Recomendaciones para la caracterización basada en la fisiopatología de la FA incluyendo la evaluación clínica del riesgo de ataque cerebrovascular, severidad de los síntomas, la carga de la FA y la evaluación del sustrato (esquema 4S).

 

DEFINICIÓN  

Taquiarritmia supraventricular con activación eléctrica auricular descoordinada originando una contracción  auricular ineficaz. 

Caracterìsticas electrocardiográficas: 

– Intervalos RR irregulares  

– Ausencia de ondas P  

– Activaciones auriculares irregulares 

 

TERMINOS ACTUALES 

Fibrilación auricular clínica: sintomática o asintomática documentada en un trazado electrocardiográfico de superficie de al menos 30 segundos o ECG completo de 12 derivaciones. 

Fibrilación auricular subclínica: se refiere a individuos sin síntomas en los que no se ha detectado la arritmia. Incluye episodio de frecuencia atrial rapida (AHRE) que se confirman como FA, Flutter o una Taquicardia Auricular, o episodios de FA detectados por un monitor cardíaco insertable o un monitor portátil y confirmados mediante electrogramas intracardíacos revisados visualmente o ritmo registrado en el ECG. 

Episodio de frecuencia auricular alta (AHRE): son eventos que cumplen criterios programados o especificados y son detectados por dispositivos electrónicos cardiacos implantables con un cable auricular que permite la monitorización continúa automatizada del ritmo auricular y el almacenamiento de trazados.

TERMINOS EN DESUSO- RECOMENDACIÓN : ABANDONARLOS 

FA solitaria (¨Lone¨): concepto antiguo, obsoleto y confuso. El conocimiento sobre la fisiopatología  de la FA es mayor, de tal forma que en cada paciente está presente una causa. 

FA valvular / no valvular: es muy interesante que un concepto que se ha considerado relevante y enseñado en los últimos años, en estas nuevas guías se recomiende ser abandonado, y hace sentido  si se tiene en cuenta que las prótesis mecánicas por si mismas tienen indicación de anticoagularse  sin importar el ritmo del paciente. Por otro lado, la reología y la fisiopatología de la estenosis mitral  moderada a severa la hace una entidad particular en la que solo se indica anticoagulación con  warfarina. Por tanto, esas dos entidades son particulares y no valdría la pena dividir la FA en valvular  y no valvular.  

FA crónica: tiene definiciones ampliamente variables que lo mas recomendable es no usar dicho  término.

EPIDEMIOLOGÍA 

– La prevalencia estimada actualmente de fibrilación auricular se encuentra entre el 2- 4 % y  se espera un aumento de 2.3 veces debido al envejecimiento en la población general y la  intensificación en su búsqueda.  

– La edad avanzada es un factor determinante, así como el de otras comorbilidades como la  hipertensión arterial, Diabetes Mellitus, insuficiencia cardiaca, enfermedad coronaria,  enfermedad renal crónica, obesidad y apnea obstructiva del sueño. 

– La incidencia ajustada, la prevalencia y el riesgo de por vida es menor en las mujeres frente  a los hombres. 

FACTORES DE RIESGO PARA INCIDENCIA DE FA 

Factores demográficos Edad, sexo masculino, caucásicos, bajo estrato socioeconómico.  Estilo de vida Tabaquismo, alcoholismo, sedentarismo, ejercicio vigoroso y  competitivo, consumo de cafeína.  

Comorbilidades HTA, dislipidemia, Diabetes mellitus, prediabetes, ERC, obesidad,  SAHOS y EPOC.  

Condiciones  cardiovasculares 

Falla cardiaca, enfermedad valvular, enfermedad coronaria,  enfermedad cardiaca congénita. 

Ateroesclerosis subclínica Calcificación de arterias coronarias, enfermedad carotidea.  

Desordenes del ritmo  cardiaco 

Intervalo PR prolongado, síndrome de seno enfermo, WPW. 

Trastornos genéticos Familiares con FA, síndrome de QT corto, alteraciones genómicas. Inflamación Aumento PCR, autoinmunidad, disfunción tiroidea Otros Polución, sepsis, factores dependientes del género. 

Estos factores causan alteraciones auriculares complejas, que incluyen fibrosis inducida por  estiramiento, hipocontractilidad, infiltración grasa, inflamación, remodelación vascular, isquemia,  disfunción de los canales iónicos e inestabilidad del calcio, desarrollando ectopias y alteraciones en  la conducción que aumentan la propensión auricular a desarrollar y mantener FA, lo cual facilita el  estado de hipercoagulabilidad asociado a FA.  

Hay hipocontractilidad a nivel local con estrés por cizallamiento endotelial, que aumenta la  expresión del inhibidor del activador del plasminógeno, y la inflamación inducida por isquemia que  aumenta la expresión de moléculas de adhesión endotelial o promueve el desprendimiento de  células endoteliales, lo que da como resultado la exposición del factor tisular al torrente sanguíneo.  La FA en sí misma agrava muchos de estos mecanismos, lo que puede explicar su naturaleza  progresiva.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR 

Subtipos de fibrilación auricular 

Primer diagnostico Fibrilación auricular no diagnosticada antes, independientemente de su  duración y la gravedad de los síntomas relacionados.  

Paroxística Fibrilación auricular que cede espontáneamente o con intervención  dentro de los primeros 7 días posterior a su inicio. 

Persistente Fibrilación auricular que se mantiene mas allá de los 7 días, incluidos los  episodios terminados por cardioversión ya sea farmacológica o eléctrica  

despuesta de 7 días.  

De larga data persistente Fibrilación auricular continua mayor a 12 meses de duración cuando se  decide optar una estrategia de control de ritmo. 

Permanente Fibrilación auricular que es aceptada por el paciente y el médico y no se  realizaran más intentos para restaurar o mantener el ritmo sinusal. 

Presentación clínica: 

– Palpitaciones, disnea y fatiga son los síntomas más frecuentes relacionados con la FA, pero los pacientes también pueden quejarse de opresión / dolor en el pecho, mareos,  síncope, trastornos del sueño. 

– Asintomática o Sintomática, inestable o estable hemodinámicamente.  – La FA impacta en el desarrollo de ACV, insuficiencia cardíaca (IC), deterioro cognitivo y  demencia, depresión, deterioro de la calidad de vida, aumenta el riesgo de  hospitalizaciones y de mortalidad.  

DETECCIÓN DE FA

Sistemas utilizados para el cribado de FA:

 

– Palpación de pulso 

– Monitores automáticos de PA 

– Dispositivos de ECG de derivación única 

– Dispositivos de fotopletismografia y otros sensores (que utilizan sismocardiografía,  acelerómetros y giroscopios, etc.) utilizados en aplicaciones para teléfonos inteligentes,  pulseras y relojes inteligentes (Apple Watch, entre otros). 

– Detección intermitente de AF por reloj inteligente. 

– Monitores de telemetría en el hospital 

– Monitoreo Holter 

– Parche ECG continuo de 1 – 2 semanas 

– Monitor de eventos implantable.

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA EN FIBRILACIÓN AURICULAR (ESQUEMA 4S-AF)

A continuación repasaremos la escala de riesgo isquémico CHA2DS2VASC la cual debe usarse (Recomendación  Clase IA) que continúa siendo la más importante y avalada por la sociedad europea para evaluar el riesgo de  ACV en el contexto de FA, lo llamativo es que en estas nuevas guías se aclara punto por punto de forma mas  amplía a que corresponde cada ítem :

 

Siempre usar escalas de riesgo de sangrado – Uso de HASBLED (Recomendación Clase IIaB)

Severidad de los Síntomas: 

Es muy importante evaluar la severidad de los síntomas atravez de la escala de síntomas EHRA ((Recomendación Clase IC):

Tratamiento antiarrítmico para control de respuesta o del ritmo y ablación con catéter: 

– La estrategia de control de respuesta tiene como objetivo conseguir una frecuencia cardiaca en reposo  menor a 110 lpm (IIa – B). 

– Los betabloqueadores y antagonistas de canales de calcio (verapamilo o diltiazem)siguen siendo la primera  elección farmacológica en pacientes con FEVI preservada o ≥ 40% (I – B). No obstante, en casos con falla  cardiaca FEVI <40% se recomiendan betabloqueador con o sin digoxina (I – B). 

– La estrategia de control de ritmo tiene como objetivo la mejoría de síntomas y calidad de vida (I – A). – En casos de cardioversión farmacológica en pacientes sin falla cardiaca, se recomienda vernakalant (excluir  síndrome coronario), o flecainida o propafenona (excluir cardiopatía estructural) (I – A). Mientras que en  pacientes con falla cardíaca o con cardiopatía estructural, la mejor alternativa para cardioversión  farmacológica es el uso de amiodarona (I – A).

– La piedra angular de la ablación con catéter de FA es el aislamiento de las venas pulmonares. Esta es una  alternativa de manejo que previene la recurrencia de FA; la cual es segura y ha demostrado mejor control  de síntomas y calidad de vida en comparación con la terapia antiarrítmica. Cuando se establece como  estrategia de manejo, se recomienda considerar los riesgos del procedimiento y factores de riesgo mayores  para recurrencia; los cual deben ser discutidos con el paciente (I – B). Una serie de factores de riesgo han  sido asociados con recurrencia después de la ablación con catéter; los cuales incluyen tamaño de la aurícula  izquierda, edad del paciente, disfunción renal y visualización del sustrato en imágenes de resonancia  magnética. 

– La ablación con catéter se recomienda después de no respuesta o intolerancia a la terapia con al menos un  antiarrítmico del grupo I ò III en casos con FA paroxística y persistente sin factores de riesgo mayores de  recurrencia (I – A). También se recomienda en casos con FA persistente con factores de riesgo mayores  para recurrencia, pero con un nivel de evidencia menor (I – B). 

– La ablación con catéter en casos seleccionados se puede considerar como terapia de primera línea tanto  en FA paroxística (IIa – B) como en persistente sin factores de riesgo mayores de recurrencia (IIb – C). – En pacientes con disfunción sistólica inducida por FA (taquicardiomiopatía), la ablación con catéter es  altamente recomendada para reversión de la disfunción ventricular independientemente de la severidad  de los síntomas (I – B). 

– En pacientes con falla cardíaca y FEVI disminuida, la ablación con catéter ha demostrado reducir  hospitalizaciones y mejorar mortalidad (IIa – B). 

– El tratamiento antiarrítmico crónico o a largo plazo dirigido a control del ritmo tiene como objetivo el  control de síntomas. Se debería tener presente la carga sintomática por FA, los efectos adversos o toxicidad  y la preferencia del paciente.

En nuestro medio, teniendo presente los antiarrítmicos disponibles en el mercado, recomendamos: 1. Dronedarona (I – A) o propafenona (I – A) en pacientes sin o con mínima enfermedad cardíaca  estructural. 

2. Dronedarona (I – A) o amiodarona (I – A) en casos con enfermedad coronaria, cardiopatía valvular y falla  cardíaca con FEVI preservada. 

3. En pacientes con falla cardíaca con FEVI reducida solo es recomendable la indicación de amiodarona (I  – A).

TRATAMIENTO EN GENERAL DE LA FA

Adaptado y traducido de: 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of  Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2020 Aug 29: ehaa612. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612. Epub ahead of print. PMID: 32860505.

 

MANEJO INTEGRAL DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR: ESTRATEGIA CC TO ABC 

Adaptado y traducido de: 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of  Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2020 Aug 29: ehaa612. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612. Epub ahead of print. PMID: 32860505. 

  • A continuación algunos tópicos específicos que abordan estas nuevas guías: 
  • Anticoagulantes orales directos – (abreviatura adaptada del ingles: DOACs) 

Se prefieren los DOACs por encima de wafarina on AVK con recomendación clase IA.  

– Se deben usar las dosis adecuadas como se describe a continuación:

Adaptado y traducido de: 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of  Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2020 Aug 29: ehaa612. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612. Epub ahead of print. PMID: 32860505. 

CIERRE PERCUTANEO DE AURICULILLA 

Recomendaciones para la oclusión o exclusión de la orejuela izquierda (LAA) 

La oclusión de LAA puede considerarse para la prevención de ataque cerebrovascular en pacientes con FA y  contraindicaciones para el tratamiento anticoagulante a largo plazo (por ejemplo, hemorragia intracraneal sin  causa reversible (IIb – B). 

Se puede considerar la oclusión quirúrgica o la exclusión del LAA para la prevención del ataque cerebrovascular en  pacientes con FA sometidos a cirugía cardíaca (IIb – C).

 

  • Fibrilación auricular + Intervención coronaria percutanéa (FA + PCI): Es un tópico ya ampliamente discutido  incluso en previas puestas al día, ver: https://scc.org.co/boletin-no-152-que-nos-traen-de-nuevo-las-guias europeas-2020-de-sindromes-coronarios-sin-elevacion-del-st/
  • DOACS recomendación clase I , de hecho en este contexto no debería usarse warfarina por el alto riesgo  de sangrado al combinarla con antiagregantes como clopidogrel. 
  • La recomendación se basó en los estudios PIONEER AF, REDUAL PCI, y AUGUSTUS. 
  • En pacientes con Fibrilación auricular (FA) con indicación de anticoagulación se recomienda solamente una  semana de terapia antitrombótica triple y posteriormente hacerla dual con un anticoagulante oral directo  (ACOD) y un antiplaquetario preferiblemente clopidogrel (para la mayoría de los casos de FA + ICP)  (Recomendación clase I). 
  • En pacientes con indicación crónica de anticoagulantes orales (por ejemplo, pacientes con FA), se debe  suspender el antiplaquetario después de completar el primer año post ICP y continuar en monoterapia  con el anticoagulante (Recomendación clase I). 
  • En pacientes con alto riesgo de sangrado se debe acortar a 6 meses la terapia dual (DOAC+ iP2y12), y  luego dejar en monoterapia indefinida con el DOAC. Recomendaciones adicionales: preferir la vía radial  para el cateterismo, usar IBP (como pantoprazol, omeprazol, etc) para prevención de hemorragia digestiva,  en resumen acortar la duración de la combinación de terapias antitrombóticas. 
  • Si el riesgo de isquemia es muy elevado: Enf. multivaso, enfermedad del tronco, múltiples stents,  diabéticos, historia de trombosis del stent, enf. CV temprana o acelerada, o enfermedad renal crónica TFG  <60 ml/min= Se puede extender la terapia triple DOAC + iP2y12 + ASA por un mes.

Anticoagulación posterior a cardioversión electrica efectiva 

– Si FA>24 h ACO a todo paciente por 4 semanas, luego en función de CHA2DS2-VAsc (IIa – B). – Si FA es < 24 h y CHA2DS2-VASc 0 se podría no anticoagular (IIbB). 

Mensajes adicionales, mensajes finales y conclusiones: 

  1. Recomendamos considerar la FA como una arritmia compleja que requiere un manejo multidisciplinario y holístico.
  2. La fibrilación auricular es un ritmo irregular, el cual debe diagnosticarse con un trazado electrocardiográfico que documente la misma, con una duración de por lo menos 30 segundos o un registro de 12 derivaciones. Crecen los métodos diagnósticos, las diferentes monitorizaciones con tecnología más avanzada y de fácil disponibilidad. 
  3. Los DOACs (Dabigatrán, apixabán y rivaroxaban) se prefieren por encima de warfarina en fibrilación auricular con Indicación IA.
  4. En Europa los DOACs en su mayoría se deben usar DOACs con TFG por encima de 30 ml/min, sin embargo, por estudios de farmacodinamia estarían aprobados apixabán y rivaroxabán hasta 15 ml/min.
  5. En Europa y en en estas nuevas guías no estan aprobados los DOACs en TFG < a 15 ml/min o en diálisis
  6. 6. En el trial RENAL AF con apixaban en hemodiálisis no se logró completar el reclutamiento requerido y por tanto de momento no hay ninguna evidencia sólida en esa población. Actualmente se está realizando un segundo ensayo con apixaban a la dosis reducida versus warfarina en pacientes en hemodiálisis de mantenimiento con  fibrilación auricular (NCT02933697) AXADIA. Otro estudio aleatorizado comparará apixaban a la dosis estándar  vs warfarina vs no anticoagulación en esta población (NCT03987711) SAFE-D. 
  7. El cierre percutáneo de auriculilla es una alternativa a la terapia anticoagulante para la prevención de eventos cerebrovasculares embólicos en pacientes con FA y adecuadamente seleccionados (sobre todo en presencia de contraindicación para ACO). 
  8. Se deben tratar todas las comorbilidades como la HTA, diabetes, obesidad , SAHOS , para lograr un óptimo manejo integral en FA.
  9. Usar las escalas CHA2DS2 VASc y HASBLED para establecer riesgo de ACV isquémico y sangrado respectivamente.
  10. La ablación con catéter (aislamiento de venas pulmonares) se posiciona cada vez más como una opción importante en el manejo de la FA, la cual ha demostrado ser más segura y más efectiva en control de síntomas,  reducción de hospitalización y mejoría de calidad de vida en comparación con la terapia farmacológica.
  11.  Las guías ESC 2020 son muy extensas tienen 126 paginas y 1492 referencias, por lo que la invitación es a  profundizar en ellas y hacer una revisión exhaustiva de las mismas para su mayor comprensión.
  12.  Para descargar esta y otras puestas al día se invita a entrar a la página: https://scc.org.co 

Palabras clave: fibrilación auricular, anticoagulantes directos, ablación, antiarrítmicos, apixabán, rivaroxabán,  dabigatrán, hipertension, CHADSVASC, HASBLED. 

Referencia: 

Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, Boriani G, Castella M, Dan GA, Dilaveris PE, Fauchier L,  Filippatos G, Kalman JM, La Meir M, Lane DA, Lebeau JP, Lettino M, Lip GYH, Pinto FJ, Thomas GN, Valgimigli M, Van Gelder IC, Van Putte  BP, Watkins CL; ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in  collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2020 Aug 29:ehaa612. doi:  10.1093/eurheartj/ehaa612. Epub ahead of print. PMID: 32860505. 

Link para descarga: https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehaa612/5899003 

Descargar la Puesta al Día 154

EDITOR: 

  • – Osmar Alberto Pérez Serrano. MD. 
  • – Especialista en Cardiología, y Medicina Interna, Universidad el Bosque, Cardiólogo de la Fundación  Clínica Shaio, Bogotá 
  • – Cardiólogo Clínico de Los Cobos Medical Center  
  • – Médico y cirujano de la Universidad el Bosque, Bogotá  
  • – Miembro de Número de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular – Miembro del Capítulo de Falla Cardíaca, Trasplante Cardíaco e Hipertensión Pulmonar de la  Sociedad Colombiana de Cardiología  
  • – ESC (European Society of Cardiology) Professional Member 
  • – Miembro Asociado de la Sociedad Española de Cardiología (SEC) 
  • – Master- Postgrado Universitario en proceso en Insuficiencia Cardíaca, Universidad Rey Juan Carlos  , Madrid España, IMAS y Sociedad Española de Cardiología (SEC). 
  • – Master Universitario en proceso Epidemiología y Salud Pública, Universidad Internacional de  Valencia, España 
  • – Miembro del grupo de Investigación clínica, Fundación Clínica Shaio 
  • – Coordinador de la Sección: “Puesta al Día” de la SCC 
  • – Profesor asociado de la Universidad El Bosque (Bogotá) 
  • Profesor asociado de la Universidad de La Sabana (Bogotá)

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