“Actualización guías AHA/ACC enfocadas en el manejo de los pacientes con Enfermedad Valvular Cardíaca: 10 puntos actuales para recordar en el manejo óptimo del paciente con Valvulopatía”

Dr. Fernán Mendoza

Director Cardiología Fundación Clínica Shaio, Director posgrado Cardiología Universidad El Bosque, Bogotá

Dr. Osmar Alberto Pérez S.

Cardiólogo e Internista, Fundación Clínica Shaio, Universidad El Bosque, Bogotá.

 

“Actualización guías AHA/ACC enfocadas en el manejo de los pacientes con Enfermedad Valvular Cardíaca: 10 puntos actuales para recordar en el manejo óptimo del paciente con Valvulopatía

 

2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Valvular Heart Diseas

Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Fleisher LA, Jneid H, Mack MJ, McLeod CJ, O’Gara PT, Rigolin VH, Sundt TM 3rd, Thompson A. 2017 AHA/ACC focused update of the 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2017. doi: 10.1016/j.jacc.2017.03.011.

El manejo de pacientes con cardiopatía valvular está evolucionando a pasos agigantados, debido a los avances en imágenes diagnósticas, y a los importantes avances en el manejo percutáneo y quirúrgico de estas entidades. La guía previamente publicada fue la de 2014, y en esta edición 2017 de la AHA/ACC se describen cambios relevantes en tópicos como la endocarditis infecciosa, el uso de anticoagulantes orales directos (DOAC por sus siglas en ingles) en pacientes con fibrilación auricular y valvulopatía cardíaca, indicaciones ampliadas de TAVI o TAVR (Implante o Reemplazo Valvular Aórtico Transcatéter), manejo quirúrgico de pacientes con insuficiencia mitral primaria y secundaria, y manejo de pacientes con prótesis valvulares cardíacas, que se pueden resumir en 11 puntos. Los Estadios A, B, C, y D de la clasificación aportada para las valvulopatías en 2014 no cambian.

  1. Profilaxis de Endocarditis infecciosa:
  • Es razonable la profilaxis con antibióticos para prevenir la endocarditis infecciosa (EI) antes de procedimientos dentales en donde se manipule la mucosa gingival, la región periapical dental o perforación de la mucosa oral, si los pacientes tienen las siguientes características: prótesis valvular cardiaca (incluye prótesis implantada transcatéter y homoinjertos), y en los casos donde se haya usado material protésico para reparación valvular (incluyendo anillo de anuloplastia y cuerdas artificiales). Las demás indicaciones persisten. Recomendación Clase II a, Nivel de Evidencia C-LD.
  1. Anticoagulación en Fibrilación Auricular:
  • En pacientes con fibrilación auricular (FA) y estenosis mitral reumática, se sigue indicando antagonistas de la vitamina K. Recomendación Clase I, Nivel de Evidencia B-NR.
  • Se debería indicar anticoagulación a pacientes con FA y una puntuación de CHA2DS2-VASc ≥2 en el contexto de una válvula aórtica nativa, enfermedad valvular tricuspídea, o insuficiencia mitral. Recomendación Clase I, Nivel de Evidencia C-LD.
  • El uso de un DOAC es razonable en pacientes con válvula aórtica nativa, enfermedad valvular tricuspídea, o insuficiencia mitral y una puntuación de CHA2DS2-VASc score ≥2. Recomendación Clase II a, Nivel de Evidencia C-LD.
  1. Estenosis Aórtica
  • Fue cambiada la recomendación del manejo quirúrgico o percutáneo con TAVI (Implante Valvular Aórtico Transcatéter) en pacientes de alto riesgo quirúrgico con estenosis aórtica severa sintomática, estadio D (dependiendo de preferencias, riesgo del procedimiento específico para el paciente) y después de una evaluación por un grupo experto en cardiopatía valvular (Heart valve team), de una recomendación IIa (2014) a una Recomendación Clase I, Nivel de Evidencia A.
  • Después de una evaluación por un grupo experto en cardiopatía valvular (Heart valve team), realizar TAVI es una alternativa razonable para pacientes con estenosis aortica severa sintomática (Estadio D) y un riesgo quirúrgico intermedio (dependiendo de preferencias, riesgo del procedimiento específico para el paciente). Recomendación Clase II a, Nivel de Evidencia B-R. *Punto nuevo surgido tras la evidencia aportada por los estudios PARTNER 2 y SAPIEN 3.
  • Cambio valvular quirúrgico aórtico es recomendado para pacientes sintomáticos y asintomáticos con estenosis aórtica severa con riesgo quirúrgico bajo o intermedio. Recomendación Clase I, Nivel de Evidencia B- NR. Para los procedimientos de TAVI es necesario que el paciente sea sintomático.
  1. Insuficiencia Mitral (IM) Primaria
  • En pacientes con insuficiencia mitral severa primaria con función sistólica del ventrículo izquierdo preservada (fracción de eyección del ventrículo izquierdo >60%) con un diámetro del ventrículo izquierdo de fin de sístole < 40 mm (estadio C1), la cirugía valvular mitral es razonable en el contexto de estudios seriados de imagen que demuestren un incremento progresivo en el tamaño del ventrículo izquierdo (VI) o una reducción de la fracción de eyección. Recomendación Clase II a, Nivel de Evidencia C-LD.
  1. Insuficiencia Mitral (IM) Secundaria

3 actualizaciones relevantes:

  • La definición de IM secundaria es ahora la misma que para la IM primaria: un área del orificio regurgitante efectivo ≥ 0.4 cm2, un volumen regurgitante ≥ 60 ml y una fracción regurgitante ≥ 50%. (0.2 cm2 es muy sensible, pero 0.4 cm2 es más específica para IM severa).
  • Es razonable el reemplazo valvular con preservación de cuerdas, sobre la reparación valvular con anuloplastia en IM severa secundaria (principalmente isquémica), en aquellos pacientes que persisten sintomáticos (clase III – IV NYHA) a pesar del manejo médico óptimo para insuficiencia cardiaca avalado por guías. Recomendación nueva dada a partir de un ensayo clínico aleatorizado, en el cual se demostró que hay una mayor recurrencia de IM moderada a severa tras el reparo comparado con el reemplazo y sin encontrar diferencias en la mortalidad a dos años. Recomendación Clase II a, Nivel de Evidencia B- R.
  • En pacientes con IM crónica moderada de etiología isquémica (en estadio B) sometidos a revascularización miocárdica quirúrgica, la utilidad de la reparación concomitante de la válvula mitral es incierta, y ya no se aconseja rutinariamente después del resultado de un estudio aleatorizado, el cual no evidenció ningún beneficio clínico (sin diferencias en mortalidad en el seguimiento a 2 años). Por tanto, se cambió la recomendación. Recomendación Clase II b, Nivel de Evidencia B- R.
  1. Elección de la válvula protésica
  • La elección del tipo de válvula cardiaca protésica debe realizarse mediante un proceso de toma de decisiones compartido, que tenga en cuenta la discusión de la indicación, los riesgos de la terapia anticoagulante, el potencial riesgo de reintervención, y las preferencias del paciente. Recomendación Clase I, nivel de Evidencia C-LD.
  • En los pacientes que son llevados a reemplazo valvular aórtico o mitral, es razonable escoger una prótesis mecánica si la edad es menor a 50 años, y no tienen una contraindicación para la anticoagulación. El límite de edad para la prótesis mecánica se redujo de 60 a 50 años de edad. Recomendación Clase II a, Nivel de Evidencia B – NR.
  • En mayores de 70 años se sigue prefiriendo el uso de bioprótesis, y entre 50 y 70 años de edad se individualiza el caso y se decide por una bioprótesis o prótesis mecánica, dependiendo de factores individuales del paciente y preferencias. Recomendación Clase II a, Nivel de Evidencia B – NR.
  1. Terapia antitrombótica en prótesis valvulares

4 puntos relevantes

  • No hay cambios en el uso de antagonistas de vitamina K. se debe obtener un INR de 2.5 para prótesis de doble disco, o de generaciones actuales en ausencia de riesgos tromboembólicos adicionales. Otra meta en prótesis mecánica mitral es un INR en 3.0, o para prótesis aortica con riesgos tromboembólicos adicionales. Estos pacientes con prótesis mecánicas deben recibir de manera concomitante aspirina 75- 100 mg diarios.
  • Una nueva consideración se realiza para pacientes sin factores de riesgo que reciben una válvula mecánica aórtica On-X, (On-X Life Technologies Inc., Austin, Texas). La dosis de warfarina está dirigida a un INR de 2,5 (rango 2,0 a 3,0) durante los primeros 3 meses después de la cirugía. Recomendación Clase II b, Nivel de Evidencia B – NR. Se puede tener como meta un INR inferior de 1,5 a 2,0 (en combinación con aspirina 81 mg al día) a largo plazo comenzando 3 meses después de la cirugía.
  • Los pacientes con bioprótesis aortica o mitral deben recibir anticoagulación con AVK por 3 a 6 meses después de la cirugía en pacientes con bajo riesgo de sangrado. Recomendación Clase II a, Nivel de Evidencia B – NR.
  • La anticoagulación con antagonistas de la vitamina K para alcanzar un INR de 2,5 puede ser razonable por lo menos 3 meses después del TAVI en pacientes con bajo riesgo de sangrado. La dosis de warfarina está dirigida a un INR de 2,5 (rango 2,0 a 3,0) durante los primeros 3 meses después del procedimiento. Recomendación Clase II b, Nivel de Evidencia B – NR. Lo anterior soportado por la evidencia reciente, donde se ha documentado trombosis en estas válvulas, sobre todo los primeros meses, la cual se reduce con AVK. *(Nuevo en esta actualización de guías)
  1. Terapia puente para válvulas protésicas
  • Es razonable, la terapia puente en anticoagulación durante el tiempo cuando el INR está subterapéutico preoperatoriamente, para pacientes que van a ser sometidos a un procedimiento invasivo o quirúrgico si presentan: cambio valvular mecánico mitral, válvulas mecánicas aórticas de vieja generación, válvula aórtica mecánica y otro factor de riesgo tromboembólico, teniendo en cuenta el balance del riesgo de sangrado versus el beneficio de la prevención del tromboembolismo. Recomendación Clase II a, Nivel de Evidencia C – LD.
  1. Trombosis de válvulas protésicas
  • Evaluación urgente con multimodalidad de imágenes (ecocardiografía transtorácica, ecocardiografía transesofágica, fluoroscopia, tomografía computarizada), está indicada para pacientes con sospecha de trombosis de válvula mecánica protésica, para evaluar la función valvular, el movimiento de las valvas y la presencia, tamaño y extensión del trombo. Recomendación Clase I, Nivel de Evidencia B – NR.
  • Tratamiento inicial urgente con infusión lenta de dosis bajas de fibrinolíticos versus cirugía de emergencia es recomendado para pacientes con una válvula protésica mecánica del lado izquierdo trombosada, en presencia de síntomas de obstrucción. Los parámetros a favor de la cirugía descritos son: bajo riesgo quirúrgico, experiencia del cirujano, contraindicación para la fibrinólisis, trombosis recurrente, clase IV NYHA, trombo grande (área > 0.8 cm2), trombo en la aurícula izquierda y enfermedad coronaria concomitante que amerita revascularización. Recomendación Clase I, Nivel de Evidencia B – NR.
  • El tratamiento inicial con antagonistas de la vitamina K es razonable en pacientes hemodinámicamente estables con sospecha o confirmación de trombosis valvular de la bioprótesis y sin contraindicación para la anticoagulación. Recomendación Clase II a, Nivel de Evidencia C – LD.
  • Para pacientes severamente sintomáticos con bioprótesis aórtica con estenosis severa, evaluados por el grupo de corazón y con un riesgo alto o prohibitivo de reoperación, es razonable realizar la técnica de implante valvular transcateter “válvula en válvula” (valve in valve por su nombre en inglés). Recomendación Clase II a, Nivel de Evidencia B – NR.
  1. Disfunción (parafugas e insuficiencia paravalvular) de las prótesis valvulares
  • Manejo percutáneo con la técnica de “válvula en válvula” es razonable para pacientes severamente sintomáticos con disfunción valvular aórtica bioprotésica por regurgitación, con riesgo quirúrgico alto o prohibitivo, evaluado por el equipo experto en cardiopatía valvular. Recomendación Clase II a, Nivel de Evidencia B – NR.
  1. Endocarditis infecciosa (EI)
  • Operar sin retraso, puede ser considerado en pacientes con EI e indicación para cirugía, en quienes han presentado un ataque cerebrovascular (ACV), pero que no tienen evidencia de hemorragia intracraneal o daño neurológico extenso. Recomendación Clase II b, Nivel de Evidencia B – NR.
  • Si los pacientes están hemodinámicamente estables, se puede considerar diferir la cirugía valvular durante 4 semanas o más, en los pacientes con EI y ACV isquémico mayor o hemorragia intracraneal. Recomendación Clase II b, Nivel de Evidencia B – NR.

En Colombia se deben fortalecer los grupos o equipos de expertos en cardiopatía valvular, para tomar las decisiones más adecuadas, individualizando cada paciente, realizando los puntajes de riesgo recomendados por guías, así como la diferente evaluación integral con imágenes (multimodalidad) y un grupo multidisciplinario, que pueda enfrentar la complejidad de la cardiopatía valvular, y se deben emplear estrategias y tecnologías actuales que beneficien al paciente.


Referencia:

doi: 10.1016/j.jacc.2017.03.011

 

EDITOR

Juan Karlo Urrea Zapata, MD, FACC

Medicina y Cirugía, Universidad Libre, Cali

Medicina Interna, Cardiología, Diagnóstico No Invasivo, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá

Fellow American College of Cardiology

Miembro de número Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular.

Profesor universitario, Universidad Libre, Universidad del Valle, Pontificia Universidad Javeriana, Cali, Colombia.

Master Universitario en proceso, Avances en Cardiología, Sociedad Española de Cardiología, Sociedad Colombiana de Cardiología, Grupo Menarini, Universidad Católica San Antonio, España.

Subinvestigador TIMI Study Group, Harvard Medical School, Boston, Mass.

Par Académico, Universidad Nacional de Colombia.

Editor Asociado, PLM América Latina.

International Instructor Network, American Heart Association, USA.

Instructor Internacional avalado, Operation Smile, Centro de Entrenamiento Salamandra, AHA en BLS-ACLS, ACLS-EP.

Unidad de Cardiología y Diagnóstico No Invasivo, Clínica Amiga, Cali, Colombia.

Director Científico, Clínica Castellana, Cali, Colombia


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