Boletín no. 104. Congreso Europeo de Cardiología

Dr. Fernán Mendoza, Director Cardiología Fundación Clínica Shaio, Director posgrado Cardiología Universidad El Bosque, Bogotá

Dr. Osmar Alberto Pérez S. Cardiólogo e Internista, Fundación Clínica Shaio, Universidad El Bosque, Bogotá

 

Guías De la Sociedad Europea de Cardiología 2017 para el Manejo de pacientes que presentan Infarto agudo del Miocardio con elevación del segmento ST

2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation

Borja Ibanez* (Chairperson) (Spain), Stefan James* (Chairperson) (Sweden), Stefan Agewall (Norway), Manuel J. Antunes (Portugal), Chiara Bucciarelli-Ducci (UK), He ́ctor Bueno (Spain), Alida L. P. Caforio (Italy), Filippo Crea (Italy), John A. Goudevenos (Greece), Sigrun Halvorsen (Norway), Gerhard Hindricks (Germany), Adnan Kastrati (Germany), Mattie J. Lenzen, (The Netherlands), Eva Prescott (Denmark), Marco Roffi (Switzerland),
Marco Valgimigli (Switzerland), Christoph Varenhorst (Sweden), Pascal Vranckx (Belgium), Petr Widimsky (Czech Republic)

European Heart Journal (2017) 00, 1–66 doi:10.1093/eurheartj/ehx393

 

En el ESC CONGRESS (Congreso Europeo de Cardiología) realizado del 26 al 30 de agosto del presente año, fueron presentadas las nuevas Guías del Manejo del (IAMCEST) Infarto agudo del miocardio en pacientes con elevación del segmento ST.

Fue presentada por el Profesor Stefan James. Es una guía con 159 recomendaciones (basadas en 477 referencias), de las cuales 58% (92) son clase I (es decir evidencia donde hay beneficio y efectividad por tanto debe estar indicada), 38% (38) Son Clase IIa (es decir hay evidencia fuerte a favor y debería realizarse), 8% (13) son Clase IIb (es decir evidencia no tan fuerte, que podría ser considerada) y 10% (16) son Clase III (es decir no es útil, ni efectivo, podría ser perjudicial y por tanto no se recomienda).

La actualización se divide en:

  1. Lo que cambio con respecto a las guías europeas de 2012
  2. Las nuevas recomendaciones 2017
  3. Los nuevos conceptos revisados
  4. Algunos aspectos relevantes y nuevos de la Guía.

En cuanto a la definición de infarto se mantiene la tercera definición universal de infarto (que será actualizada en 2018), en donde debe haber una lesión miocárdica con troponinas elevadas por encima del percentil 99 para el límite superior normal, en un contexto clínico dado o demostración de necrosis, por diferentes estrategias.

Abordando los 4 puntos de la estructura de la guía:

CAMBIOS 2017 RESPECTO A GUIAS 2012:

  • Para la realización de la intervención coronaria percutánea (PCI, del inglés percutaneous coronary intervention), el Acceso radial se recomienda por encima del acceso femoral con una Actual Recomendación Clase I, nivel de evidencia A – (previamente recomendación IIa). Basados en los resultados del estudio MATRIX.
  • Se recomienda el implante de Stents medicados de nueva generación (DES, del inglés Drug Eluting Stent) por encima del implante de Stents convencionales (BMS, del inglés Bare Metal Stent), Actual Recomendación Clase I, nivel de evidencia A – (previamente era una recomendación IIa).
  • La Revascularización (percutánea) debe ser completa durante la misma hospitalización (es decir en un primer tiempo revascularización del vaso culpable del infarto y en un segundo tiempo, pero durante la misma hospitalización revascularización de otras lesiones significativas de vasos no culpables del evento). Recomendación actual Clase IIa, nivel de evidencia A, (previamente recomendación III, es decir no debía hacerse). Basado en los estudios PRAMI, DANAMI 3-PRIMULTI, CVLPRIT, Compare Acute.
  • En la arteriografía coronaria no debe realizarse de forma rutinaria la tromboaspiración. Recomendación III, previamente era recomendación IIa. Esto Basado en los estudios TOTAL, y TASTE.
  • En cuanto a la Bivalirudina cayo su recomendación y evidencia de una Clase I PREVIA EN 2012 a una recomendación actual Clase IIa, Basados en los estudios, VALIDATE SWEDEHEART, MATRIX y HEAT PPCI.
  • La Enoxaparina mejoró su recomendación en el contexto de intervencionismo, de recomendación IIb en 2012, a una recomendación superior IIa. Basados en el estudio ATOLL y un Metaanálisis (BMJ 2012;344:e553) .
  • El Egreso temprano de la hospitalización (48 a 72 horas, previamente era mas de 72 horas) Recomendación IIa, basada en pequeños estudios observacionales.
  • Se debe pautar oxigeno suplementario a los pacientes solo si su saturación de oxigeno es menor al 90%, Recomendación clase I (Basados en los estudios AVOID y el recientemente publicado DETO2X).
  • Los agentes fibrinoespecíficos como Tenecteplase, y Alteplase son recomendación I, pero basados en los hallazgos del estudio STREAM se recomienda que, si se usa Tenecteplase en mayores de 75 años, se debe dar la mitad de la dosis (¡NUEVO!).

NUEVAS RECOMENDACIONES 2017

 

  1. Si es necesario se debe adicionar al tratamiento con estatinas, nuevas terapias pertinentes (Ezetimibe, Inhibidores de la PCSK9 como Evolocumab), para lograr reducir el colesterol LDL a menos de 70 mg/dL, basados en los estudios IMPROVE-IT y FOURIER. Recomendación IIa.
  2. Se debe realizar Revascularización completa en los pacientes con IAMCEST que se encuentren en choque. Recomendación IIa, basada en opinión de expertos.
  3. El Uso de Cangrelor (único inhibidor de P2Y12 endovenoso) en aquellos pacientes que no hayan recibido otro inhibidor de P2Y12. Recomendación IIb, basada en el estudio CHAMPION.
  4. Un cambio NUEVO y llamativo: Clopidogrel sigue siendo el inhibidor de P2Y12 de elección si hay fibrinólisis, pero se recomienda hacer cambio a un inhibidor de P2Y12 más potente (Prasugrel o Ticagrelor) una vez pasen 48 horas después de la fibrinólisis siempre y cuando el paciente posteriormente haya sido llevado a intervencionismo percutáneo. Recomendación IIb, basado en opinión de expertos.
  5. Extender la terapia con Ticagrelor (dosis de 60 mg cada 12 horas después del año de infarto) hasta 36 meses basados en los resultados del estudio PEGASUS TIMI 54. Recomendación IIb. (NUEVO)
  6. Se recomienda el uso de la “polypill” (Polipíldora) para incrementar la adherencia al manejo (medicamento que en una sola píldora contiene aspirina, una estatina y un IECA) Recomendación IIb, basada en el estudio FOCUS.
  7. No se recomienda diferir el implante de stent en el contexto de IAMCEST. Recomendación Clase III, basada en el DANAMI 3 REFER.

LOS NUEVOS CONCEPTOS REVISADOS

  1. Un Capítulo entero dedicado a MINOCA (Infarto del miocardio sin lesiones epicárdicas obstructivas), como una entidad importante a tener en cuenta y que invita a la búsqueda activa de otras causas diferentes al infarto tipo 1, como lo son las miocarditis u otras entidades de afectación miocárdica donde actualmente se requiere cada vez más del uso de Resonancia cardiaca para su diagnóstico, otras entidades como la enfermedad micro vascular, u otros tipos de enfermedad coronaria como la disección coronaria (requiriendo el uso de técnicas avanzadas como IVUS u OCT) o alteraciones funcionales de las arterias como el vasoespasmo. El Síndrome de Takotsubo, el infarto tipo 2 (cada vez más diagnosticado en diferentes contextos, como paciente crítico), y muchas otras entidades deben ser consideradas dentro de MINOCA, y estas guías ofrecen un algoritmo diagnóstico interesante para abordar este síndrome.

ESTRATEGIAS Y TIEMPOS ADECUADOS PARA EL MANEJO DEL IAMCEST

  1. Clarifica la definición del: “primer contacto medico” (FMC, del inglés first medical contact): Tiempo en el que un médico, enfermera o personal de salud entrenado (paramédicos) valoran al paciente con síntomas de isquemia, pueden obtener un ECG y posteriormente pueden derivar o definir una estrategia inicial para el paciente. Se puede dar de forma prehospitalaria o en el servicio de Urgencias.
  2. Definición del «tiempo cero” en donde se debe escoger la mejor estrategia de reperfusión:

-Aclaración: Cuenta desde el tiempo del diagnóstico de IAMCEST, en el que se interpreta el ECG cuando hay un contexto de síntomas de isquemia, y se concluye la presencia de elevación del ST o equivalente.

* Se debe seleccionar la intervención percutánea (PCI, del inglés percutaneous coronary intervention) por encima de la fibrinólisis, si esta se hace antes de 120 minutos. Se usa el NUEVO término “wire crossing” para hacer referencia al tiempo desde el diagnóstico de IAMCEST (punto cero), hasta que el “catéter atraviesa, o cruza la lesión”.

Si el paciente se encuentra desde el punto 0, en un centro de PCI el tiempo máximo ideal para la intervención (“wire crossing”) debe ser menor de 60 minutos.

  • Si el paciente debe ser remitido o transferido a un centro que cuente con cateterismo (PCI), el tiempo máximo para la intervención (“wire crossing”) debe ser menor a 90 minutos.
  1. Una vez se diagnostica el IAMCEST y se decida llevar a fibrinólisis, esta no debe retrasarse más de 10 minutos (¡NUEVO! antes llamado tiempo puerta aguja que era de 30 minutos, debido a que se iniciaba a contar desde el primer contacto médico y ahora se calcula desde el tiempo del diagnóstico, tiempo cero).
  2. El tiempo “puerta – balón” (del inglés “door to ballon”) fue eliminado de las guías. (Reemplazado por el nuevo término “wire crossing” explicado en el punto 4.
  3. Los limites para apertura del vaso relacionado con el infarto:
  • 0 -12 horas (Recomendación clase I)
  • 12-18 horas (clase IIa)
  • Más de 48 horas (clase III, es decir este último no se recomienda si el paciente se encuentra estable y no tiene síntomas)
  1. Electrocardiograma a la presentación: ¡NUEVO! bloqueos de rama tanto izquierdo como derecho (este último en el contexto de síntomas de isquemia se asocia a mal pronóstico), se consideran por igual para recomendar angiografía urgente si hay síntomas isquémicos.
  2. Tiempo ideal para hacer la angiografía después de una fibrinólisis exitosa: 2- 24 horas. ¡NUEVO! (se acorto la recomendación previa de 3 a 24 horas).
  3. Se hace una revisión sobre las conductas a realizar en caso de que el paciente este tomando anticoagulantes y presente IAMCEST, tanto para la presentación crónica como aguda, pero se aborda de forma detallada en las guías de antiagregación plaquetaria dual (DAPT).

RESUMEN DE LOS TIEMPOS OBJETIVO EN EL MANEJO DEL IAMCEST

Intervalos Tiempo meta
Tiempo máximo desde el FMC hasta el ECG y diagnóstico £10 minutos
Tiempo máximo desde el diagnóstico de IAMCEST hasta la realización de PCI primaria *(“wire crossing”). Si se va a exceder de este tiempo considere fibrinólisis £120 minutos
Tiempo máximo desde el diagnóstico de IAMCEST, hasta la intervención *(“wire crossing”), si el paciente se encuentra en un centro de PCI £60 minutos
Tiempo máximo para la intervención *(“wire crossing”), si el paciente debe ser remitido o transferido a un centro que cuente con PCI £90 minutos
Tiempo máximo desde el diagnóstico de IAMCEST y se inicia el bolo o infusión de fibrinolíticos (por no disponibilidad de PCI o retraso más allá de 120 minutos ) £10 minutos
Tiempo para evaluar si hubo criterios de reperfusión con la fibrinólisis (éxito o falla) £60- 90 minutos
Tiempo indicado para realizar la angiografía coronaria si la fibrinólisis fue efectiva 2 – 24 horas

Tomado de la Tabla 5, de ESC Guidelines del European Heart Journal (2017) página 16. Abreviaturas: FMC, del inglés first medical contact, PCI, del inglés percutaneous coronary intervention, IAMCEST: infarto agudo del miocardio con elevación del ST. *” wire crossing” traducido del inglés, tiempo hasta que el “catéter atraviesa, o cruza la lesión”.

ALGUNOS ASPECTOS RELEVANTES NUEVOS QUE DEJA LA GUíA:

  • Se deben implantar stents medicados de nueva generación (DES, del inglés drug eluting stents) por encima de los stents convencionales (BMS, del inglés bare metal stent), para la PCI primaria. Recomendación I, nivel de evidencia A (previamente era recomendación IIa), esto se   basa en los estudios EXAMINATION, CONFORTABLE-AMI y NORSTENT.
  • La tromboaspiración de rutina no se recomienda basados en los estudios TASTE y TOTAL. RECOMENDACIÓN CLASE III (previa IIa).
  • Cayo la recomendación de la Bivalirudina de rutina, de recomendación I y nivel de evidencia B a una recomendación IIa, con nivel de evidencia A. Basado en los estudios MATRIX y HEAT PPCI (siendo este anticoagulante superado por la Heparina no fraccionada)
  • La ecocardiografía de emergencia está indicada en pacientes con choque cardiogénico, en quienes se sospeche complicación mecánica del infarto, sin que esto retrase la angiografía.
  • Cayo la indicación de opioides, para aliviar el dolor, de una recomendación I, a una recomendación IIa.
  • El uso de inhibidores de bomba de protones profilactico (esomeprazol, pantoprazol, omeprazol) aumento su nivel de recomendación de IIa a recomendación I, nivel de evidencia B, en pacientes con alto riesgo de sangrado digestivo.
  • Intubación en pacientes con falla respiratoria, con hipoxemia, hipercapnia o acidosis, en pacientes que no toleraron la ventilación mecánica no invasiva. (Recomendación I, Nivel de evidencia C)
  • Ventilación no invasiva en pacientes que no estén hipotensos y tengan frecuencia respiratoria mayor a 25 y SatO2 menor a 90%). Recomendación IIaB.
  • Fibrinólisis solo si el paciente está en choque y desde que se diagnostique no va a estar disponible la PCI en menos de 120 minutos, siempre y cuando se descarten complicaciones mecánicas. Recomendación IIa, nivel de evidencia C.
  • El Balón de contrapulsación intraaortico se puede considerar si hay choque por complicaciones mecánicas del infarto. Recomendación IIa, Nivel de evidencia C. Pero no está recomendado de rutina a todos los choques cardiogénicos (Recomendación III).
  • La ultrafiltración en pacientes congestivos que no respondan a diuréticos, pasó de ser una recomendación IIa a una IIb.
  • Uso de inotrópicos para estabilización hemodinámica paso de ser una recomendación IIa una IIb.
  • No hay cambios en las contraindicaciones para fibrinólisis.

 

Con respecto a la terapia antiplaquetaria dual, se le da recomendación IA a los inhibidores de P2Y12 más potentes como Ticagrelor y Prasugrel, posicionándose por encima de clopidogrel (de hecho, solo se recomienda este último si no están disponibles los otros dos o si hay contraindicación para su uso) y se adiciona Cangrelor como el único inhibidor de P2Y12 de uso parenteral. Sin embargo, todo lo relacionado con antiplaquetarios se resume de forma detallada incluyendo cambios y nuevas consideraciones en las guías de DAPT presentadas también en este mismo congreso ESC 2017 en Barcelona y publicadas en el European Heart Journal.

 

REFERENCIA: European Heart Journal (2017) 00, 1–66, doi:10.1093/eurheartj/ehx393

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