BOLETÍN No. 109

La Sociedad Colombiana de Cardiologia y Cirugía Cardiovascular en sus labores de Educación Medica Continuada se complace en retomar el legado del Dr. Juan Karlo Urrea con su exitosa sección Puesta al Día en Cardiología. En esta oportunidad estará liderada por el Dr. Osmar Alberto Perez S. reconocido Cardiologo de la Fundación Clinica Shaio quien de manera incondicional estará quincenalmente actualizándonos en todos los tópicos mundiales de la Cardiologia con nuestra sección Puesta al Dia «Juan K.Urrea»


 

«Es para mi un honor recibir la PUESTA AL DÍA de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, herencia del Dr. Juan Karlo Urrea Zapata; y  poder dar continuidad a ese gran espíritu académico que siempre brilló y sobresalió en él.  

La actualización en Cardiología es un trabajo y una responsabilidad  de todos! Estaré atento a recibir propuestas para enriquecer  nuestra  “Puesta al día”, donde podremos compartir de forma resumida, entendible y de fácil acceso temas de actualidad para toda la cardiología y sus subespecialidades, usando como principales herramientas, resúmenes de artículos y guías actuales que puedan  impactar y beneficiar nuestra práctica diaria»

Dr. Osmar Alberto Perez S.MD. Cardiología- Medicina Interna- Clínica Shaio- Bogotá- Colombia

 

“¿Sigue siendo valido pensar en aspirina como estrategia de prevención primaria de eventos cerebro-cardiovasculares?”

Impacto de la evidencia 2018.

El tópico de prevención primaria de eventos cerebro-cardiovasculares es de gran relevancia en el día a día para todos los médicos del mundo.  Actualmente el uso de aspirina como una estrategia de prevención primaria (es decir, en pacientes sin antecedente de eventos cardiovasculares), es una práctica frecuente y a la vez cuestionada.

Pero, ¿qué nos muestra la nueva evidencia?

Este año se publicaron 3 estudios de gran tamaño, multicéntricos, y en diferentes países: ASCEND, ARRIVE y ASPREE, que dan luz a este interrogante,  evaluando diferentes poblaciones y arrojando resultados concordantes:

  1. ASCEND: Es un estudio con 15.480 pacientes diabéticos, mayores de 40 años, del Reino Unido, aleatorizados a recibir aspirina 100 mg vs placebo,  y fueron seguidos a 7.4 años (el  seguimiento mas largo de los 3 estudio)  . La tasa de eventos cardiovasculares graves fue del 8,5% con aspirina en comparación con el 9,6% con placebo (RR de 0,88; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,79 – 0,97 ;con una P = 0,01. No significativa.

En cuanto a sangrado mayor se aumento 4.1% con aspirina vs. 3.2% con placebo; RR de 1.29; IC del 95%: 1,09- 1,52; p = 0,003. Globalmente se logró reducción de un 12% de eventos cardiovasculares pero el resultado se vió opacado por un  29% de aumento de la tasa de sangrados mayores. No cumple por tanto el principio de beneficio clínico neto.

  1. ARRIVE: Estudio multicéntrico, (7 países participantes) aleatorizado, doble ciego controlado con placebo, con 12.546 pacientes sin diabetes y con riesgo cardiovascular moderado, con un seguimiento a 5 años, aspirina 100 mg día (con cubierta entérica)  vs placebo. No hubo beneficio en reducción significativa de eventos vasculares : 4.29 % ASA vs  48% placebo (p = 0,6038,  no significativa) pero si aumento la tasa de eventos hemorrágicos, (0,97%) en el grupo de aspirina frente (0,46%) en el grupo de placebo (HR 2,11; IC 95%: 1,36-3,28; p = 0,0007)
  2. ASPREE: con 19.114 pacientes adultos mayores,  de Australia y Estados Unidos, fue el mas grande , y cuyos resultados se resumieron en 3 publicaciones,  en pacientes mayores de 70 años (o mas de 65 años en raza negra e hispanos de Estados Unidos) , evaluando el uso de aspirina en prevención primaria (nuevamente 100 mg día vs placebo) con un seguimiento a 5 años. Se resumen los  resultados de ASPREE a continuación:
  3. Muerte, demencia o discapacidad física persistente (eventos por 1000 personas-año: aspirina 21.5 vs placebo 21 (HR 01; IC 95%: 0.92 – 1.11, p=0.79) No hubo diferencias significativas.
  4. Se reportó aumento significativo en la tasa de hemorragia mayor, 8.6 eventos por 1000 personas-año con aspirina y 6.2 eventos por 1000 personas-año con placebo ( HR 1.38; IC del 95%: 1.18 – 1.62; p <.001).
  5. La tasa de eventos cardiovasculares fue de 10,7 eventos por 1000 personas/año con aspirina y de 11,3 eventos por 1000 personas/año con placebo (HR, 0,95; IC del 95%, 0,83 – 1,08) no diferencias significativas.
  6. Los eventos adversos mayores ocurrieron a una tasa de 7.8 vs 8.8 eventos por 1000 personas-año con aspirina versus placebo (HR, 0.89; IC del 95%, 0.77 – 1.03)
  7. El riesgo de muerte por cualquier causa fue de 12.7 eventos por cada 1000 personas / año con aspirina y de 11.1 eventos por cada 1000 personas / año con placebo (HR, 1.14; 95% CI, 1.01 – 1.29), no diferencias significativas. El cáncer fue el principal contribuyente a la mayor mortalidad en el grupo de aspirina.
  • No se evidencio beneficio cardiovascular, y los autores reportaron un aumento de mortalidad por todas las causas en el grupo de aspirina, y muertes relacionadas por cáncer, lo cual llamo la atención de los investigadores, (aunque sin una clara asociación directa demostrada, y mas teniendo en cuenta que en el ASCEND el seguimiento fue mas largo y no se reporto aumento de pacientes con cáncer).

En los 3 estudios el sangrado mas relevante es el de origen gastrointestinal, y en todos los estudios no hay diferencia significativa en reducción de eventos cardiovasculares entre aspirina y placebo.

Hay que aclarar que la estrategia de Acido acetil salicílico  (ASA) en prevención primaria no venia siendo recomendada para todas las poblaciones , las ultimas recomendaciones del  año 2016 ( US Preventive Task Force) , contaban de base, con un metaanálisis que evaluaba 11 estudios y mas de 118.000 pacientes, generando evidencia controversial ( poco beneficio comparado con el riesgo)  y dando solo la   recomendación del uso de ASA  en prevención primaria a personas con riesgo cardiovascular elevado (mayor al 10%), con bajo riesgo de sangrado y  si tenían entre 50 y 59 años, de ahí en adelante hasta los 70 años debería individualizarse y no se recomendaba como estrategia de prevención primaria en menores de 50 años, ni en  mayores de 70 años.

Sin embargo con toda esta evidencia aportada en el presente año, ha motivado una reciente editorial del Dr. Paul Ridker,  quien recomienda que antes de pensar en prescribir aspirina para prevención primaria, se le debería  recomendar a los pacientes una adecuada nutrición, ejercicio,  dejar de fumar,  y estatinas (teniendo en cuenta que estas últimas si han demostrado beneficio clínico neto en prevención primaria , siendo seguras y sin aumentar el riesgo de sangrado).

Es relevante mencionar que en la literatura medica actual ha cobrado gran importancia el concepto del beneficio clínico neto, es decir que para que un medicamento pueda ser formulado, su beneficio debe ser alto comparado con el daño que pueda ocasionar, y por tanto no debe usarse si el riesgo es mayor que el beneficio. La aspirina en prevención secundaria (pacientes con antecedente de enfermedad cerebro- cardiovascular ) tiene un claro beneficio demostrado superando los posibles riesgos, pero no ha sido así en el contexto de  prevención primaria, en donde los estudios nos muestran que el riesgo de sangrado es mas  alto comparado con el beneficio no significativo que aporta.

Se concluye por tanto,  con lo aprendido en este 2018, con 3 importantes estudios que reunieron mas de 47 mil pacientes,  que el papel de la aspirina como estrategia de  prevención primaria no cumple ese mencionado principio del beneficio clínico neto, y que por tanto como médicos debemos considerar no usarla en ese contexto y también  debemos considerar suspender el medicamento a los pacientes que lo vienen recibiendo sin tener la  indicación del mismo, para evitar complicaciones hemorrágicas que a su vez pueden aumentar la mortalidad.

Referencias:

  • The ASCEND Study Collaborative Group. Effects of aspirin for primary prevention in persons with diabetes mellitus. N Engl J Med 2018;379:1529-39. DOI: 1056/NEJMoa1804988
  • Gaziano JM, Brotons C, Coppolecchia R, et al. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): a randomised, double- blind, placebo-controlled trial. Lancet 2018 August 24. DOI:1016/S0140-6736(18)31924-X
  • McNeil JJ, Woods RL, Nelson MR, et al. Effect of aspirin on disability-free survival in the healthy elderly. N Engl J Med 2018; 379:1499-508. DOI:1056/NEJMoa1800722
  • McNeil JJ, Wolfe R, Woods RL, et al. Effect of aspirin on cardiovascular events and bleeding in the healthy elderly. N Engl J Med 2018;379:1509-18. DOI:1056/NEJMoa1805819
  • McNeil JJ, Nelson MR, Woods RL, et al. Effect of aspirin on all-cause mortality in the healthy elderly. N Engl J Med 2018;379: 1519-28. DOI: 1056/NEJMoa1803955
  • Should Aspirin Be Used for Primary Prevention in the Post-Statin Era? N Engl J Med.2018 Oct 18;379(16):1572 – 1574. DOI: 10.1056/NEJMe1812000

EDITOR:

– Osmar Alberto Pérez Serrano. MD.

– Especialista en Cardiología, y Medicina Interna, Universidad el Bosque, Fundación Clínica Shaio, Bogotá

– Médico y cirujano de la Universidad el Bosque, Bogotá

– Miembro de Número de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular

– Miembro del Capítulo de Falla Cardíaca, Trasplante Cardíaco e Hipertensión Pulmonar de la Sociedad Colombiana de Cardiología

– ESC (European Society of Cardiology) Professional Member

– Master Universitario en proceso  Epidemiología y Salud Pública, Universidad Internacional de Valencia, España

– Cardiólogo clínico, Fundación Clínica Shaio

– Cardiólogo del Instituto de Investigación Clínica Endocare, Bogotá

– Miembro del grupo de Investigación clínica,  Fundación Clínica Shaio

– Coordinador de la Sección: “Puesta al Día” de la SCC

– Profesor asociado de la Universidad El Bosque

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