Boletín No. 110

Este mes de noviembre ha sido  relevante por una gran producción científica con múltiples estudios publicados en el Congreso de la AHA ( American Heart Association) llevado a cabo en Chicago (USA), del 10 al 12 de Noviembre. En esta puesta al día hemos trabajado en equipo y se ha dividido la Puesta al Día en 2 Volúmenes. En el primero encontraran los resúmenes y mensajes claves de los Highlights de AHA 2018, y en el Volumen 2  encontraran un resumen sencillo y claro, con los mensajes claves de la nueva Guía para el manejo de la hipercolesterolemia, también publicada durante dicho evento.

Esperamos que esta sección continúe creciendo en participación.

 “La actualización en Cardiología es un trabajo y una responsabilidad  de todos”

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PUESTA AL DÍA EN CARDIOLOGÍA- Noviembre 22 de 2018- Volumen 2

Nueva guía para el tratamiento de la hipercolesterolemia AHA 2018

 

 

Dr. Alonso Merchán. Cardiólogo, Experto en Prevención Cardiovascular y Dislipidemias, Fundación Clínica Shaio, Bogotá- Colombia

Dr. Osmar Alberto Perez S.MD. Cardiología- Medicina Interna- Clínica Shaio- Bogotá- Colombia

 


 

La revista del Colegio Americano de Cardiología (JACC), publica el manuscrito, “2018: guía para el tratamiento de la hipercolesterolemia”, aprobado por 12 asociaciones americanas, liderado por la Asociación Americana del Corazón (AHA) y el Colegio Americano de Cardiología (ACC). Se destacan como reiterativos y novedosos los siguientes puntos:

  1. Se mantienen los 4 grupos de tratamiento propuestos en el 2013; (sin embargo y de forma quizás llamativa), se reiteran en no proponer metas precisas en el cLDL:

a) Prevención secundaria de Enfermedad Cardiovascular Aterosclerótica (ECVA)

b) Hipercolesterolemia severa (cLDL ≥ 190 mg/dL). Recordar que en este grupo pueden estar incluidos personas con hipercolesterolemia familiar (HF)

c) Diabéticos

d) Prevención primaria

  1. El grupo de prevención secundaria de ECVA, proponen tres consideraciones, que como se verá tiene implicaciones en el tratamiento:

a) Eventos mayores de ECVA: síndrome coronario agudo (SCA primeros 12 meses), infarto miocárdico previo (no SCA), evento cerebrovascular isquémico, enfermedad arterial periférica sintomática o con previa revascularización o amputación

b) Condiciones de alto riesgo: edad > 65, HTA, DM, HF, tabaquismo, eTFG  entre 15-59 mL/min/1.73 m2, revascularización coronaria percutánea o quirúrgica independiente del evento de ECVA, cLDL persistentemente > 100 mg/dL a pesar de estatinas efectivas a máximas dosis toleradas y ezetimibe

c) ECVA de muy alto riesgo: personas con múltiples eventos mayores de ECVA o un evento mayor de ECVA y múltiples condiciones de alto riesgo.  A este subgrupo, se inicia con estatinas de alta efectividad, a las dosis  máximas toleradas; si el cLDL persiste ≥ 70 mg/dL se asocia ezetimibe y si aún es ≥ 70 mg/dL o no-HDL ≥ 100 mg/dL, se adiciona además el Inhibidores de la PCSK9 (iPCSK9).

En las personas que no cumplan este criterio de ECVA de muy alto riesgo, se siguen los mismos pasos anteriores, pero no se recomienda iPCSK9.

  1. En el grupo de hipercolesterolemia severa (cLDL ≥ 190 mg/dL sin ECVA manifiesta ,prevención primaria), también hay nuevas consideraciones:

a) En personas entre 20-75 años con cLDL ≥ 190 mg/dL se iniciarán estatinas de alta intensidad a las dosis más altas tolerables; si no hay una reducción en el cLDL ≥ 50 % o el cLDL es > 100 mg/dL, se adicionará ezetimibe.

b) En personas de 30-75 años con HF, si el cLDL es > 100 mg/dL a pesar de dosis altas de las estatinas más efectivas asociada a ezetimibe, es razonable adicionar iPCSK9 ( aunque en este contexto es discutida la costoefectividad)

  1. En el tercer grupo, diabéticos adultos (DM), proponen lo siguiente:

a) En DM entre 40-75 años, independiente del riesgo de ECVA a 10 años, están indicadas las estatinas de moderada intensidad; sin embargo, si el cLDL está entre 70-189 mg/dL, consideran razonable utilizar la ecuación unida de cohortes (ver adelante) para un cálculo de riesgo de ECVA a 10 años; de tal manera, que si el riesgo es > 20% proponen adicionar ezetimibe buscando una reducción del cLDL mayor del 50%.

b) En DM con múltiples factores de riesgo para ECVA es razonable utilizar dosis altas de estatinas de alta intensidad con el objetivo de lograr una reducción del cLDL mayor del 50%.

c) En DM entre los 20 y 39 años cualquiera de las siguientes condiciones, hacen razonable utilizar estatinas: evolución > 10 años en la DM-2 y > 20 años en la DM-1, albuminuria, eTFG < 30 mL/min/m2, retinopatía, neuropatía.

d) En DM > de 75 años se recomienda discutir con el paciente riesgo/beneficio.

  1. En el grupo de prevención primaria hay varios cambios a considerar:

a) El riesgo de ECVA a 10 años para esta guía es el mismo propuesto en el 2013, y es la  “ecuación unida de cohortes”;  reúne 5 cohortes, con mayor población norteamericana de características variadas y que calcula el riesgo a 10 años de muerte coronaria, IM no fatal, ACV fatal y no fatal. Cuando este cálculo es  < 5% el riesgo es bajo, entre 5 y < 7.5% es limítrofe y se pueden considerar las estatinas bajo ciertas condiciones, entre 7.5 y < 20% es intermedio y se recomiendan estatinas de moderada intensidad y > 20% es alto y están indicadas las estatinas de alta intensidad; sin embargo, esta ecuación NO debería ser aplicada en poblaciones como es Suramérica, por no haber sido estudiada esta cohorte en esta ecuación. En el caso de Colombia se debe usar el cálculo de riesgo según Framingham ajustado, y que consiste en utilizar las tablas de Framingham y su resultado multiplicarlo por 0.75 ( esto implica que el riesgo es más bajo que el riesgo para la cohorte de Framingham).

b) La guía considera que el cálculo de riesgo de eventos cardiovasculares en prevención primaria es inexacto y proponen “factores aumentadores de riesgo” que lo aumentan de acuerdo al calculado con las diferentes ecuaciones; estos aumentadores son: Historia familiar de enfermedad coronaria prematura, síndrome metabólico, eTFG entre 15-59 mL/min/173 m2 no tratado con diálisis o trasplante, enfermedades inflamatorias (artritis reumatoidea, psoriasis, HIV/SIDA), menopausia prematura(< 40 años), preeclampsia, triglicéridos persistentemente > 175 mg/dL., LDL persistentemente elevado > de 160 mg/DL.

c) Es interesante el énfasis que da esta guía a la aterosclerosis subclínica y a la “reclasificación del riesgo” por medio de la medición del calcio en arterias coronarias utilizando la TAC. Como su nombre lo indica, es reclasificar el riesgo de ECVA a 10 años en determinadas personas de prevención primaria, ya sea bajándolo o subiéndolo y de esta manera indicando o no el uso de estatinas.

d) Candidatos a realizar un puntaje de calcio: en quienes teniendo indicación de estatinas existen dudas sobre su indicación; cuando se requiere reiniciar estatinas por síntomas musculares asociados a estatinas y existe el temor por no haber claridad en su justificación; en hombres entre los 55-80 años y mujeres entre los 60-80 años con bajas cargas de factores de riesgo y se cuestiona el uso de estatinas; en edades entre los 40-55 años con riesgo intermedio o con historia familiar de enfermedad coronaria prematura.

e) Con el resultado del puntaje de calcio en arterias coronarias (CAC), se toman las siguientes decisiones:

CAC = 0: no estatinas

CAC = 1-99: estatinas vs repetir el puntaje de calcio en 5 años

CAC = > 100: estatinas.

f) Finalmente factores que favorecen el uso de estatinas: ApoB > de 130, PCR > 2, Índice tobillo brazo < 0.9, Lipo (a) > o igual a 50 mg/dL, en riesgo intermedio entre el 5-7.5%.

“Como conclusiones finales y en nuestra opinión , le damos gran valor a esta guía en puntos como el abordaje del riesgo, y el haber tenido en cuenta las “situaciones que aumentan el riesgo” en el contexto de prevención primaria. También nos llama la atención y estamos de acuerdo con el uso del puntaje de calcio como una herramienta importante para definir inicio de manejo con estatinas en los pacientes de riesgo intermedio.

Como punto negativo nos llama la atención que no se propongan metas estrictas,(excepto en el grupo de muy alto riesgo, en donde si se dejo meta de cLDL < a 70 mg/dL), teniendo e cuenta que otras asociaciones ( por ejemplo la Asociación de Endocrinólogos Clínicos Americanos , AACE 2017), sumado a la evidencia  aportada por diferentes estudios con iPCSK9 , muestran que al lograr reducir el cLDL cercano o menor a 50 mg/dL, se produce un beneficio adicional,  una reducción del riesgo residual, en pacientes de muy alto riesgo y riesgo extremo. Por tanto podría ser una meta propuesta en ese grupo , que de momento se ha reportado como una meta segura, sin aparición de eventos adversos significativos a nivel neurológico o metabólico”.


 

Referencia:

2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA, Guideline on the Management of Blood Cholesterol. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.11.003

 


 

EDITOR:

Osmar Alberto Pérez Serrano. MD.

Especialista en Cardiología, y Medicina Interna, Universidad el Bosque, Fundación Clínica Shaio, Bogotá

Médico y cirujano de la Universidad el Bosque, Bogotá

Miembro de Número de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular Miembro del Capítulo de Falla Cardíaca, Trasplante Cardíaco e Hipertensión Pulmonar de la Sociedad Colombiana de Cardiología

ESC (European Society of Cardiology) Professional Member

Master Universitario en proceso  Epidemiología y Salud Pública, Universidad Internacional de Valencia, España

Cardiólogo clínico, Fundación Clínica Shaio

Cardiólogo del Instituto de Investigación Clínica Endocare, Bogotá

Miembro del grupo de Investigación clínica,  Fundación Clínica Shaio

Coordinador de la Sección: “Puesta al Día” de la SCC

Profesor asociado de la Universidad El Bosque

 


 

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