Boletín No. 111

¡Estamos finalizando el año! Este mes a solicitud de una gran cantidad de médicos abordaré una problemática cada vez más frecuente: La coexistencia de 2 entidades de gran relevancia: La fibrilación auricular y la enfermedad coronaria. Se resumirá a continuación un articulo reciente que aborda este contexto clínico.

Esperamos que esta sección continúe creciendo en participación.

 “La actualización en Cardiología es un trabajo y una responsabilidad de todos”.

 


PUESTA AL DÍA EN CARDIOLOGÍA- Diciembre 16 de 2018

Triple terapia antitrombótica despues de un síndrome coronario agudo (SCA) e ICP (intervención coronaria percutánea) en pacientes con indicación de anticoagulación oral crónica

Dr. Osmar Alberto Perez S. MD. Cardiología- Medicina Interna- Clínica Shaio- Bogotá- Colombia

En esta nueva puesta al día resumiré un articulo reciente del Dr. Capodanno (Italia), en el que se revisa un tema de actualidad, creciente cambio y aumento de publicaciones,  se trata de: “la triple terapia antitrombótica despúes de un síndrome coronario agudo (SCA) y PCI (del inglés percutaneous coronary intervention) en pacientes con indicación de anticoagulación oral crónica”. En la mayoría de pacientes y estudios en los que se evalúa este contexto, la indicación de anticoagulación es debida a fibrilación auricular (FA). Es relevante mencionar que la enfermedad coronaria coexiste en un 20 a 30% de los pacientes con FA, y que un 5 a 7% de los pacientes que son llevados a PCI presentan FA o alguna indicación de anticoagulación crónica.

La terapia triple hace referencia a la combinación de 2 antiagregantes, generalmente ácido acétil salícilico (ASA, también nombrado como aspirina) y un inhibidor de la P2Y12 (iP2Y12), siendo el más estudiado el clopidogrel; más un anticoagulante, ya sea warfarina o DOACs (del inglés direct oral anticoagulants).

Para tratar al paciente con síndrome coronario que generalmente requiere de forma complementaria intervención (Ej: Angioplastia más implante de stent), se usan por un lado los antiagregantes  y  por otro lado los anticoagulantes con el fin de prevenir ataque cerebrovascular (ACV) o eventos embólicos (secundarios a FA).  En este contexto es importante aclarar que, los antiagregantes no protegen contra eventos embólicos si se trata de una FA y, que la determinacion de anticoagular en fibrilación auricular no valvular (FANV) se realiza según el puntaje de CHA2DS2VASc ( Recomendación y nivel de evidencia IA  si es 2 o más en hombres , o si es 3 o más en mujeres y IIa si es 1 en hombres o 2 en mujeres).

Clásica e históricamente el anticoagulante más usado ha sido la warfarina, pero en los últimos años en el caso de la FANV se han incluido como nuevos miembros del arsenal terapéutico disponible: los DOACs , antes llamados nuevos o NOACs, pero que han ido abandonando esa nomenclatura porque se han usado por más de 10 años y se han ido posicionando en guías de manejo y en la práctica médica (en ultimas guías europeas de FA 2016, con nivel de evidencia y recomendación IA, con el consejo de preferencia por encima de warfarina).

Años atrás si un paciente con FA presentaba un síndrome coronario con o sin PCI, esos pacientes eran relegados a recibir únicamente warfarina o antagonistas de la vitamina K.  Con la creciente evidencia aportada por los estudios pivotales de los DOACs (RELY,ROCKET, ARISTOTLE), quedaba un gran vacío y muchas dudas acerca del posible uso de dichos anticoagulantes en combinación con antiplaquetarios para este contexto y  aunque hubo cierto porcentaje de pacientes (29-37%) en dichos estudios,  con enfermedad coronaria e indicacion de aspirina, las guías europeas previas (2015) por recomendación de expertos indicaban continuar el mismo DOAC (no cambiar a warfarina) y sumar la terapia antiplaquetaria (con clopidogrel y aspirina). Adicionalmente recomendaban ajustar a la dosis mínima aprobada del anticoagulante (Rivaroxaban 15 mg día, apixaban 2.5 x 2, dabigatran 110 mg x2),  con la propuesta de mantener la terapia triple entre 1 a 6 meses dependiendo del riesgo de sangrado (calculado por HASBLED), y luego pasando a una terapia dual, suspendiendo ASA o el iP2Y12 como un estrategia para reducción de sangrado,  siendo esta conducta utilizada pero muy debatida y que motivó a realizar los estudios pertinentes con DOACs.

Parte  importante del problema y como en casi la mayoría de las terapéuticas siempre hay un riesgo;  en este caso  el sangrado es el más relevante (digestivo, intracerebral entre otros), y el hecho de instaurar una terapia triple aumenta la aparición de eventos hemorrágicos de forma muy significativa.

La historia de la investigación acerca de la terapia triple inicia con el estudio WOEST (2013), ensayo clínico que incluyó  573 pacientes y un seguimiento a 12 meses demostró que la terapia dual (warfarina + clopidogrel) era más segura comparada con la terapia triple clásica (warfarina, ASA + clopidogrel), evidenciando menor riesgo de sangrado y una no inferioridad en reducción de los eventos mayores como muerte, infarto y ACV.

El otro estudio que aportó bastante ha sido el estudio ISAR TRIPLE (2015), ensayo clínico que incluyó 614 pacientes y que concluyó que la clásica terapia triple  acortada (6 semanas), lograba reducción del desenlace combinado (muerte, infarto , ACV, etc), de forma similar  comparada con una terapia triple más larga (6 meses).  Esto aportó  en cuanto a  seguridad  y posibilidad de acortar las terapias antitrombóticas en pacientes con DES (abreviatura del ingles, DES o drug eluting stent) de últimas generaciones.

Posteriormente en el año 2016, aparece por primera vez un estudio con DOACs; el PIONEER-AF, ensayo clínico con un diseño de 3 brazos: esquema  WOEST (terapia dual) con rivaroxaban 15 mg dia + iP2Y12, esquema ATLAS con dosis vascular de rivaroxaban 2.5 mg cada 12 horas + ASA+ clopidogrel, y el brazo de terapia clásica triple. El iP2Y12  más usado fue clopidogrel, solo se uso  aproximadamente  en un 6% ticagrelor o prasugrel. Fue un estudio  para evaluar seguridad (reducción de eventos hemorrágicos) , incluyó 2124  pacientes con FANV,  y demostró que los 2 brazos que incluyeron rivaroxaban pero  sobre todo  el de terapia dual rivaroxaban 15 (o 10) mg+ clopidogrel por un año versus la terapia triple clásica, tuvieron menor riesgo de sangrado y no se aumentaron los desenlaces adversos mayores  como infarto, ACV o muerte.

Finalmente fue publicado el estudio REDUAL – PCI (2017), el cual se uso dabigatran como anticoagulante, incluyó 2725 pacientes. El estudio tuvo 3 brazos, 2 con dabigatran, 110 y  150 mg + un iP2Y12 (88% clopidogrel, 12% ticagrelor), comparado con la terapia triple clásica. Fue un estudio que evaluó seguridad y no inferioridad, lográndolo en los dos brazos de dabigatran aunque con mayor beneficio clínico neto en el brazo de 110 mg cada 12 horas + iP2Y12 y llamo la atención que no solamente fue no inferior, sino  que logró el resultado de superioridad.

Estan en curso y probablemente serán publicados el proximo año , los estudios AUGUSTUS con apixaban y ENTRUST AF- PCI  con edoxaban, que evalauran este mismo contexto (comparar terapia triple vs dual en pacientes con FA y SCA con o sin PCI ),y de los cuales probablemente se esperan resultados similares.

Este mismo año se publicó un metaanálisis con los estudios citados anteriormente y se concluyó que la terapia dual es más segura (con menos episodios hemorragicos, comparado con la triple terapia), y no aumentó la aparicion de eventos isquémicos, ni  la trombosis de los stents. Hay que tener en cuenta  siempre, la balanza  de riesgo/beneficio, o en terminos más técnicos usar las terapias con el mayor beneficio clinico neto.

El uso de ticagrelor o prasugrel para este contexto es bastante limitado y la evidencia muy escasa, por lo que de momento la recomendación de la mayoria de guías es usar clopidogrel como el inhibidor de P2Y12 más seguro para combinar con un anticoagulante (DOACs o warfarina).

En las ultimas guías europea sobre el manejo de DOACS  y se preservó la recomendación de terapia triple  en el caso de alto riesgo isquemico (infarto reciente, múltiples stents, PCI compleja, paciente con infartos recurrentes, uso DES de primera generación), aunque acortando los tiempos, (inclusive solo una semana de terapia triple), en la mayoría de casos y luego  pasando a una terapia dual, retirando la aspirina en la mayoria de casos. La terapia triple si se usa deberia ser lo mas corta posible y se debe considerar cada vez mas el uso de la terapia dual.

A continuación se referencia el esquema central del artículo el cual resume las pautas para manejar este contexto:

Esquema principal del artículo

Como mensajes finales del artículo y para reducir los eventos hemorrágicos y proteger al paciente de eventos isquémicos, los principios clave son:

  1. Estratifique el riesgo isquémico y el riesgo hemorrágico de su paciente.
  2. Intente no usar terapia triple, y en cambio usar terapia dual con un solo antiagregante preferiblemente clopidogrel, y un anticoagulante. Si se usa la terapia triple, hacerlo el menor tiempo posible
  3. Prefiera el uso de DOACs como anticoagulantes mas seguros para este contexto.
  4. Si usa warfarina trate de tener un INR más bajo (entre 2.0 y 2.5)
  5. Use IBP rutiariamente para prevenir el sangrado digestivo, que suele ser el más registrado en los diferentes estudios.

Referencia:

  • Triple antithrombotic therapy after ACS and PCI in patients on chronic oral anticoagulation: update.
  • Capodanno D. Heart 2018;0:1–8.    doi:10.1136/heartjnl-2017-312228

EDITOR:

Osmar Alberto Pérez Serrano. MD.

  • Especialista en Cardiología, y Medicina Interna, Universidad el Bosque, Fundación Clínica Shaio, Bogotá
  • Médico y cirujano de la Universidad el Bosque, Bogotá
  • Miembro de Número de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular
  • Miembro del Capítulo de Falla Cardíaca, Trasplante Cardíaco e Hipertensión Pulmonar de la Sociedad Colombiana de Cardiología
  • ESC (European Society of Cardiology) Professional Member
  • Master Universitario en proceso  Epidemiología y Salud Pública, Universidad Internacional de Valencia, España
  • Cardiólogo clínico, Fundación Clínica Shaio
  • Cardiólogo del Instituto de Investigación Clínica Endocare, Bogotá
  • Miembro del grupo de Investigación clínica,  Fundación Clínica Shaio
  • Coordinador de la Sección: “Puesta al Día” de la SCC
  • Profesor asociado de la Universidad El Bosque

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