Boletín No. 113

¡La insuficiencia cardíaca es una entidad muy importante para cardiólogos, internistas y en si para todos los médicos del mundo! Se han presentado grandes avances en el manejo de esta entidad y crecen las publicaciones respecto a este importante tópico. En esta ocasión se resume un articulo muy reciente de la Asociación Europea de insuficiencia cardíaca de la European Society of Cardiology (ESC)

Esperamos que esta sección continúe creciendo en participación.

“La actualización en Cardiología es un trabajo y una responsabilidad de todos”.


PUESTA AL DÍA EN CARDIOLOGÍA- Enero 21 de 2019

El uso de diuréticos en el paciente con Insuficiencia cardíaca con congestión – Una posición de la Asociación Europea de Insuficiencia cardíaca de la ESC

Álvaro Herrera Escandón, MD.Médico internista cardiólogo. Especialista en insuficiencia cardiaca avanzada y trasplante cardiaco. Profesor asistente Universidad del Valle.DIME Clínica neurocardiovascular. Cali, Colombia (alvaro.escandon@correounivalle.edu.co)

La siguiente posición presentada por el Dr. Mullens nos brinda un enfoque general de la fisiopatología de la congestión en insuficiencia cardiaca, las propiedades farmacológicas de los diuréticos utilizados para el alivio de la congestión y el uso práctico de ellos para el manejo de la descompensación aguda (ICA).  Los diuréticos de asa (DA) son la principal familia utilizada para el manejo de signos y síntomas (Clase I y nivel de evidencia B) de congestión según las guías de práctica clínica.

Los siguientes son los aspectos mas relevantes:

Definición y mecanismos de congestión:

  1. La congestión está relacionada a la acumulación de líquido en espacio extracelular y causa aumento de presiones de llenado ventricular izquierdo, contribuyendo a la acumulación a nivel pulmonar (causal de la disnea de los pacientes.
  2. La activación neurohormonal relacionada con la IC produce retención de sodio, agua y vasoconstricción de lecho esplácnico, favoreciendo la redistribución del agua extracelular perpetuando la congestión.
  3. A pesar que el seguimiento ambulatorio del peso seco del paciente es un cuidado habitual, el 54% de los pacientes que ingresa por ICA apenas incrementan 1 kg en el mes previo a la hospitalización por congestión. (producido por caquexia, desnutrición, presión oncótica baja), motivo por lo que su detección se hace muy compleja.

Detección de congestión en insuficiencia cardiaca: 

  1. Como ya lo sabíamos la evaluación invasiva hemodinámica no ha mostrado beneficio adicional desde el estudio ESCAPE, por lo que sigue siendo la monitorización clínica no invasiva la principal herramienta en nuestra práctica.
  2. La presión venosa yugular aumentada es el signo clínico con mayor sensibilidad y especificidad para la detección del incremento de las presiones de llenado (herramienta barata, reproducible y fácil de realizar).
  3. Otras estrategias para monitoria han sido validadas en algunos estudios, algunas con aspectos interesantes y prácticos:
    1. Evaluación Doppler de la función diastólica, con determinación de la velocidad de la onda E, relación de la onda E/e´ como medición indirecta de las presiones de llenado.
    2. La medición de los péptidos natriuréticos (PN) al ingreso de los pacientes con ICA sigue siendo útil, esto en relación a la búsqueda de etiología de la disnea, ya que los datos en monitoria rutinaria de la terapia con ellos no son superiores a la evaluación clínica.
    3. Determinación de la líneas B a nivel pulmonar con ultrasonografía, con punto de corte de 3 líneas por 2 espacios subcostales para configurar edema intersticial versus no tenerlo, estrategia que a mi juicio puede ser muy interesante y fácil de realizar.

Determinación de euvolemia:

Uno de los principales retos de los clínicos que manejan ICA es la determinación del peso seco. Hoy sabemos que el 15% de los pacientes pueden tener congestión de manera subclínica al alta y esta es un  potente predictor de desenlaces adversos, sin hoy tener disponible laboratorios o exámenes que permitan establecer este parámetro.

Los PN no han demostrado beneficio en la determinación seriada, sin embargo su comportamiento fisiopatológico los perfilaron como una opción atractiva para su uso para el alta de los pacientes. Nuevos biomarcadores como el CD146, la adrenomodulina y el antígeno carbohidrato CA125 tiene datos interesantes que prometen el futuro en este aspecto fundamental. Otras medidas como la hemoconcentración podrían tener un espacio en la evaluación hospitalaria, pero la influencia de factores externos (flebotomías, sangrados, etc.) limitan su reproducibilidad.

Una reflexión con respecto a la función renal. La suspensión o reducción de la dosis del diurético cuando una elevación de azoados se presenta es una conducta habitual en la práctica clínica, sin embargo esta predice de manera potente desenlaces adversos y rehospitalización por congestión persistente. En resumen continuamos aún en la búsqueda de algún indicador de “peso seco” para dar de alta, titular y superar la fase de vulnerabilidad. En mi opinión me gustaría establecer si el uso del POCUS (Point of Care Ultrasound) como determinación de paciente seco  y compensado sería una manera atractiva de predecir congestión subclínica y mejores desenlaces.

Mecanismos de acción de los diuréticos y resistencia a ellos en ICC:

La capacidad de inducir natriuresis tras la administración de un diurético es considerado como la respuesta al medicamento, por lo que la pérdida de sensibilidad a estos medicamentos es considerado resistencia.

De manera temprana la medición del sodio urinario espontáneo o en recolección de 6 horas pareciera ser un indicador de adecuada respuesta al tratamiento y esto ayude al clínico a ajustar el tratamiento. Aunque este es un valor útil se desconoce el pronóstico.

El sistema nervioso autónomo, el RAAS, remodelado renal, alteraciones renales pre existentes,  son los principales determinantes de la resistencia.

Terapia diurética en ICA:

Objetivos de la terapia

  1. Lograr descongestión sin sobrecarga de volumen residual.
  2. Asegurar adecuada perfusión para garantizar la misma en los órganos.
  3. Mantener la terapia médica óptima de la ICC (evitar suspensión) ayudando a mejorar la respuesta al diurético.
  4. Ingresar al cuidado de un grupo MULTIDISCIPLINARIO para mejorar: adherencia, titulación de la terapia, rehabilitación, tratamiento de comorbilidades y seguimiento estructurado.

 Puntos clave en el uso de diuréticos:

  • Diuréticos de ASA (DA): Unión a proteínas del 90%, para ser secretados en el túbulo proximal. La biodisponibilidad de la furosemida oral es 10-90% afectada por la absorción gastrointestinal. Existe un perfil mejor en los pacientes con torasemida y bumetanida (80-90%).Las equivalencias de la furosemida  40 mg son a 10-20 de torasemida y 0,5-1 mg de bumetanida. El uso crónico (DA) produce hipertrofia tubular distal que progresivamente reduce la natriuresis. En un paciente “naive” la administración de 20-40mg EV permite el alivio de la disnea, sin embargo en pacientes con uso crónico requieren dosis mayores (2,5 veces la dosis habitual) para obtener resultados favorables que incluyan pérdida de peso y mejoría sintomática. El incremento de la creatinina de 0,3 mg en adelante no constituyó en un desenlace adverso significativo.Puntos extra en DA:

El manejo escalonado incluye dosis bolo con  tiempo de respuesta en las primeras horas, evaluación de sodio en orina temprano para realizar un adecuado ajuste del tratamiento y detección del paciente resistente.

El sodio urinario menor de 50-70 mEq/L tras 2 horas de tratamiento y gasto urinario menor a 100-150ml/hora durante 6 horas identifica respuesta insuficiente.

Finalmente del estudio DOSE se concluyó que no hubo diferencias significativas en el objetivo primario cuando se comparó usar bolos vs infusión de furosemida, pero diferentes grupos como el del Cleveland Clinic (Thind g. Cleveland Clinic J of 2018 vol. 85) usan la infusión por parecer mas efectiva, sin embargo si se usa debe ir precedida de un bolo o dosis de carga para asegurar un estado estable de las concentraciones plasmáticas del diurético de asa e  idealmente dividirlas en intervalos de 6 horas para evitar el efecto de rebote de retención de sodio.

Los datos ya conocido del CARRESS HF  así como análisis del DOSE AHF y ROSE HF indican que la terapia escalonada es mucho mejor en desenlaces, pérdida de peso, alivio de la disnea comparada con terapias de ultrafiltración.

Por otra parte un paciente con gasto urinario superior a 5 litros/ día es un indicativo entonces de adecuada respuesta y posiblemente de  necesidad en reducción de la intensidad del tratamiento.

  • Diuréticos tiazídicos: (DT) estos medicamentos con sitio diana en túbulo contorneado distal, tiene un efecto natriurético cercano al 30-40% de los diuréticos de ASA. Los diferentes DT tiene vidas medias diferentes que limitan su potencia inicial, en ese sentido la hidroclorotiazida tiene una vida media corta que permitiría su uso combinado con DA en el manejo de la ICA. Estos medicamento requieren unión a proteínas y flujo renal adecuado para ser secretados.Hay datos muy interesantes como el que NO hay estudios en ICA  con DT, su principales efectos secundarios como la hiponatremia e hipopotasemia son frecuentes aumentando la morbimortalidad. Los datos reportados en el DOSE AHF  demostraron que se prefiere aumentar la dosis del diurético de ASA en vez de adicionar estas tiazidas (sin embargo, cabe aclarar en el CARRESS HF parte del manejo escalonado fue el tratamiento con metolazona vs ultrafitración).
  • Antagonistas del receptor mineralocorticoide (MRA): El uso de estos medicamentos como anticongestivos es pobre, aun cuando es seguro a dosis de 100mg para el manejo de ICA (ATHENA HF), este medicamento no impactó en reducción del NTproBNP y gasto urinario a las 96 horas, por lo que en vista de su potente evidencia en el manejo crónico de la ICC, se recomienda mantener la dosis de 25 mg como parte de la terapia médica óptima y dosis superiores de manera individualizada.
  • Acetazolamida: Los estudios en ICA como monoterapia no están disponibles, en curso se encuentra el ADVOR para determinar el tratamiento combinado con furosemida. Parece ser que aumenta la respuesta natriurética de manera signficativa y es una estrategia interesante a futuro desde el punto de vista fisiopatológico.
  • Otros agentes: Sin duda alguna la molécula de moda son los inhibidores del SGLT2. La respuesta a la resorción de sodio y el beneficio en pacientes diabéticos en la reducción de hospitalizaciones por ICC resultan en un prometedor escenario.Medicamentos como la amilorida o vaptanes es limitado sin resultados de ensayos contundentes.  La ultrafiltración es una estrategia de salvamento si el manejo escalonado no logra los resultados esperados en descongestión. Esta terapia se circunscribe a los pacientes con acidosis, uremia e hiperpotasemia severa, con un aumento de sangrados e infección en los sitios de los catéteres.

Reflexiones finales:

  1. Diuréticos de asa son recomendación clase I para manejo de la congestión en todos los perfil de ICC.
  2. La dosis diurética debe ser variable, modificable (en el paciente que esta agudamente descompensado con signos de congestión requiere dosis mas altas de lo habitual), pero se debe buscar siempre mantener la dosis mínima posible en el paciente crónico para evitar efectos secundarios.
  3. No se considera seguro mantener bloqueo secuencial ambulatorio, por lo que hay que plantearse estrategias diferentes (resincronización, sacubitrilo-valsartán, medición de cloro urinario).

Referencia:

The use of diuretics in heart failure with congestion – a position statement from the Heart Failure Association of the European

Society of Cardiology

Mullens W, et al, Eur J Heart Fail. 2019 Jan 1

 doi: 10.1002/ejhf.1369.

 

EDITOR:

Osmar Alberto Pérez Serrano. MD.

  • Especialista en Cardiología, y Medicina Interna, Universidad el Bosque, Fundación Clínica Shaio, Bogotá
  • Médico y cirujano de la Universidad el Bosque, Bogotá
  • Miembro de Número de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular
  • Miembro del Capítulo de Falla Cardíaca, Trasplante Cardíaco e Hipertensión Pulmonar de la Sociedad Colombiana de Cardiología
  • ESC (European Society of Cardiology) Professional Member
  • Master Universitario en proceso  Epidemiología y Salud Pública, Universidad Internacional de Valencia, España
  • Cardiólogo clínico, Fundación Clínica Shaio
  • Cardiólogo del Instituto de Investigación Clínica Endocare, Bogotá
  • Miembro del grupo de Investigación clínica,  Fundación Clínica Shaio
  • Coordinador de la Sección: “Puesta al Día” de la SCC
  • Profesor asociado de la Universidad El Bosque

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