Boletín No. 112

¡Iniciamos un nuevo año, esta vez con un articulo reciente sobre los importantes cambios y avances en resonancia magnética cardíaca para el diagnóstico de miocarditis. Este tipo de imagen se ha convertido en una herramienta diagnóstica fundamental, cada vez mas utilizada por los cardiólogos!

Esperamos que esta sección continúe creciendo en participación.

“La actualización en Cardiología es un trabajo y una responsabilidad de todos”.


PUESTA AL DÍA EN CARDIOLOGÍA- Enero 07 de 2019

Resonancia magnética cardiaca en miocardiopatía inflamatoria no isquémica

Jose Fernando Zuluaga Rojas MD, MSc, Medicina Interna, Cardiología, Ecocardiografía, Imagen Cardíaca Avanzada. Departamento de Cardiología no Invasiva. Fundación Clínica Shaio

La miocardiopatía inflamatoria no isquémica es un reto diagnóstico para los cardiólogos, quienes día a día nos enfrentamos a pacientes con dolor torácico, disfunción sistólica y alteraciones segmentarias de la contractilidad o compromiso global de la contractilidad miocárdica con coronarias epicárdicas sin lesiones significativas. Con esta revisión se pretende realizar un acercamiento para el enfoque diagnóstico de esta entidad por medio de la imagen por resonancia magnética cardiaca.

Se sabe que el diagnóstico definitivo de miocarditis se realiza por medio del análisis anatomopatológico de una muestra obtenida por medio de una biopsia endomiocárdica, sin embargo, se conoce también las dificultades técnicas para la realización de la misma, así como la imposibilidad de acceder por medio de esta a zonas como el epicardio. El continuo desarrollo de técnicas de imagen y en este caso, de la resonancia magnética cardiaca (CMR), ha hecho que el diagnóstico de miocarditis se realice de forma temprana, evitando con frecuencia, intervenciones innecesarias en pacientes que asisten a la consulta por dolor torácico y disnea, en quienes se encuentra disfunción sistólica global e incluso, alteraciones segmentarias de la contractilidad.

En el año 2009 se publican los criterios de Lake Louise para el diagnóstico de miocarditis. Estos criterios proponen la presencia de edema, hiperemia y necrosis o cicatriz como los hallazgos imagenológicos mas importantes en los pacientes con esta entidad, incrementando de forma significativa la probabilidad del diagnóstico cuando se cumplen al menos 2 de 3 criterios, con una eficacia hasta del 83%, con sensibilidad en diferentes estudios que va desde el 67% hasta el 80% y especificidad que va desde el 87% hasta el 91%. Hasta hace poco, las técnicas de caracterización de tejido disponibles se basaban en imágenes potenciadas en T2, realce precoz y realce tardío, para la identificación de edema o necrosis según los hallazgos. Hoy en día, el desarrollo de mapas de T1 y T2 ha mejorado significativamente la eficacia diagnóstica de esta técnica de imagen en pacientes con miocardiopatía inflamatoria no isquémica; no obstante, es la combinación de la interpretación de las diferentes técnicas lo que incrementa la eficacia diagnóstica de la CMR.

Los cambios fisiopatológicos que sufren los pacientes con miocardiopatía inflamatoria no isquémica incluyen la presencia de dilatación del lecho vascular, favoreciendo la aparición de hiperemia, incremento en la permeabilidad capilar, lo cual se asocia a la presencia de edema, injuria de la célula muscular cardiaca y necrosis, lo cual favorece la presencia de células inflamatorias y especialmente de fibroblastos. Las secuencias de CMR son altamente sensibles en la detección de dichos cambios en el tejido miocárdico, siendo entonces la prueba diagnóstica de elección en esta entidad. La extensión de dichos cambios, depende de la severidad del proceso inflamatorio y con la CMR se interpreta dependiendo de la fase del proceso en el que se encuentre, aunque en la mayoría de los casos, los cambios tisulares se encuentran en diferentes fases evolutivas en un mismo paciente; es así como si lo predominante es el edema, el tiempo de relajación de T2 en el miocardio se encuentra prolongado. En las secuencias potenciadas en T2, el edema es visualizado como una señal hiperintensa, que dependiendo de la magnitud del proceso, puede ser focal o generalizada. Los mapas de T2, permiten la medición del tiempo de relajación de T2 el cual se encuentra prolongado como consecuencia de la presencia de agua en el intersticio de la célula muscular cardiaca (edema). La hiperemia y fuga capilar es vista generalmente en CMR con técnicas de imágenes potenciadas en T1 antes y tempranamente después de la administración de gadolinio. Finalmente, la necrosis y la cicatriz miocárdica es visualizada por medio del realce tardío tras la administración de gadolinio como una señal hiperintensa en la región afectada, la cual, por lo general, suele ser parcheada y afectar las regiones subepicárdica e intramiocárdica en esta entidad. El compromiso del subendocardio, aunque en ocasiones puede ser visto en severos procesos inflamatorios no isquémicos, es el hallazgo fundamental de la patología isquémica y su presencia debe orientar a dicha etiología.  Otros hallazgos encontrados en la CMR de pacientes con miocarditis pueden ser la presencia de disfunción miocárdica e incluso, la presencia de alteraciones segmentarias de la contractilidad, las cuales pueden semejar etiología isquémica.  Con alguna frecuencia, se observa compromiso del pericardio en pacientes con miocarditis. La presencia de hiperintensidad en el pericardio en secuencias de T2 sugieren edema e inflamación y la presencia de realce tardío indica la presencia de fibrosis. Estos últimos hallazgos soportan el diagnóstico, pero su ausencia no lo descarta.

Nuevas técnicas como los mapas de T1 y T2 también contribuyen en la detección de miocardio inflamado. La prolongación de dichos tiempos de relajación sugiere la presencia de mayor contenido extracelular en pacientes con miocarditis aguda (<14 días) y su interpretación es independiente de los cambios de señal relativa del tejido y de las limitaciones de las técnicas semicuantitativas. En miocarditis crónica (>14 días), el mapa de T2 se asoció con mayor sensibilidad en el diagnóstico cuando se comparó con los resultados de biopsia endomiocárdica en el estudio MyoRacer.

Si se comparan las secuencias potenciadas en T2 con mapas de T2, estos últimos pueden identificar mas eficazmente la presencia de edema. Una mejor relación señal/ruido, menores artefactos de movimiento, apneas mas cortas y una cuantificación directa, hacen que la interpretación de esta técnica tenga menor variabilidad inter e intraobservador.

Gracias a lo antes mencionado, se ha sugerido la modificación de los criterios de Lake Louise, adicionando secuencias de CMR mas sensibles para la detección de edema como los mapas de T2; sin embargo, la falta de experiencia en el uso de dichos mapas sigue soportando el uso de los criterios clásicos. Las modificaciones sugeridas son al menos un criterio basado en secuencias de T2 que indique la presencia de edema y un criterio basado en secuencias de T1 que indique la presencia de injuria miocárdica.

Ilustración central del artículo. Ferreira, V.M. et al. J Am Coll Cardiol. 2018;72(24):3158–76

 

Referencia:

Cardiovascular Magnetic Resonance in Nonischemic Myocardial Inflammation. Expert Recommendations  Ferreira, V.M. et al. J Am Coll Cardiol. 2018;72(24):3158–76  doi: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.09.072   

 

EDITOR:

Osmar Alberto Pérez Serrano. MD.

  • Especialista en Cardiología, y Medicina Interna, Universidad el Bosque, Fundación Clínica Shaio, Bogotá
  • Médico y cirujano de la Universidad el Bosque, Bogotá
  • Miembro de Número de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular
  • Miembro del Capítulo de Falla Cardíaca, Trasplante Cardíaco e Hipertensión Pulmonar de la Sociedad Colombiana de Cardiología
  • ESC (European Society of Cardiology) Professional Member
  • Master Universitario en proceso  Epidemiología y Salud Pública, Universidad Internacional de Valencia, España
  • Cardiólogo clínico, Fundación Clínica Shaio
  • Cardiólogo del Instituto de Investigación Clínica Endocare, Bogotá
  • Miembro del grupo de Investigación clínica,  Fundación Clínica Shaio
  • Coordinador de la Sección: “Puesta al Día” de la SCC
  • Profesor asociado de la Universidad El Bosque

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