Boletín No. 114

¡La participación en la puesta al día de nuestra sociedad continúa en aumento, en este nuevo boletín se abarca un tema muy interesante y relevante para cardiólogos, deportólogos y todos los médicos involucrados en prevención cardiovascular, acerca de las recomendaciones para el paciente deportista con enfermedad coronaria! En esta ocasión se resume un articulo muy reciente de la Asociación Europea de Cardiología Preventiva (EAPC).

Esperamos que esta sección continúe creciendo en participación.

“La actualización en Cardiología es un trabajo y una responsabilidad de todos”.


PUESTA AL DÍA EN CARDIOLOGÍA- Febrero 05 de 2019

Recomendaciones para la participación deportiva (libre y competitiva) de pacientes atletas con enfermedad coronaria: una posición de la Sección de Cardiología Deportiva de la Asociación Europea de Cardiología Preventiva (EAPC)

Dr. Orlando Javier Pereira, Medicina del Deporte, Centro médico de prevención cardiovascular de la Clínica Shaio, Endocare, Centro Médico deportivo BodyTech, Bogotá, Colombia. (orlandopereira0516@gmail.com)

Dra. Irma Méndez Aguirre, MD. Candidata a Magister en Epidemiología, Universidad el Rosario-Universidad CES, Bogotá, Colombia.
(imendez52@unab.edu.co)

Dr. Osmar Alberto Perez S. MD. Cardiología- Medicina Interna- Clínica Shaio – Bogotá,Colombia. (osmar.perez@shaio.org)

Esté artículo presenta una actualización de las recomendaciones para la participación deportiva en pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC), anomalías congénitas de las arterias coronarias (ACC), disección espontánea de las arterias coronarias y todas las entidades asociadas con isquemia miocárdica (incluyendo puente miocárdico).

En personas mayores de 35 años de edad, incluidos los deportistas, la EAC es la principal causa de isquemia miocárdica. Los principales factores de riesgo, además de la edad y el sexo, incluyen antecedentes familiares de EAC, hipercolesterolemia y tabaquismo, especialmente si se combinan. La EAC en personas menores de 35 años es rara y, con mayor frecuencia, es causada por hipercolesterolemia conocida. La inactividad física es un factor de riesgo adicional para la EAC y, a la inversa, el entrenamiento físico regular reduce el riesgo de desarrollar EAC, así como el riesgo de muerte cardíaca súbita (MS) o síndrome coronario agudo (SCA) durante el esfuerzo vigoroso.

Es importante aclarar para el entendimiento de este documento que la actividad física libre o no competitiva hace referencia a todo movimiento corporal producido por la contracción muscular que implica cierto gasto energético por aumento del metabolismo basal, por otro lado, la actividad deportiva competitiva es el ejercicio que tiene reglas y normas en el contexto de una competición.

Los datos observacionales indican que el entrenamiento con ejercicios intensos (más de 7 veces por semana o 18 horas de ejercicio vigoroso por semana), aumenta el riesgo de mortalidad en pacientes con EAC y, el riesgo de MS es dos a tres veces mayor en el triatlón, posiblemente debido al riesgo agregado de edema pulmonar por inmersión. Por lo tanto, de acuerdo con estás evidencias observacionales, los beneficios de la actividad física regular y la participación deportiva, superan el riesgo de presentar un evento coronario.

Se cree que los eventos cardíacos durante los deportes se desencadenan por activación neuro-hormonal, que precipita la ruptura de placa, hipercoagulabilidad, erosión endotelial; y/o ejercicio de muy alta intensidad, que excede el umbral de isquemia en pacientes atletas con EAC crónica y estable.

Conocidos los síntomas de angina típica (dolor opresivo retroesternal, irradiado a miembros superiores, con o sin disautonomía, que alivia con nitratos o reposo), es relevante mencionar que los atletas pueden presentar síntomas atípicos como la reducción de la capacidad de ejercicio y una frecuencia cardíaca inusualmente elevada durante el ejercicio; aunque ocasionalmente pueden estar libres de síntomas, posiblemente debido al desarrollo de circulación coronaria colateral. La ausencia de síntomas durante el esfuerzo, es probable que se asocie con un menor riesgo de isquemia durante el ejercicio agudo e intenso. Así mismo, en la angina estable, la extensión de la isquemia no parece predecir el pronóstico clínico a largo plazo.

Actualmente se encuentran disponibles técnicas anatómicas y pruebas funcionales para el diagnóstico de EAC, las primeras incluyen score de calcio, AngioTAC coronario, arteriografía coronaria y resonancia magnética cardíaca (CRM). Sin embargo, las técnicas de imagen no proporcionan información relativa a la reserva de flujo coronario, que representa el punto clave para evaluar el riesgo de MS/SCA asociado con el ejercicio.

En referencia a las pruebas funcionales, se realizan pruebas de estrés como prueba de esfuerzo convencional (PEC), ecocardiografía de estrés con ejercicio o con fármacos (adenosina o dobutamina), técnicas de medicina nuclear como tomografía por emisión de positrones (PET)/ tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) para evaluar la perfusión miocárdica; todas estas desempeñan un papel fundamental. Las pruebas de ejercicio tienen la ventaja de estar ampliamente disponibles, proporcionando también información como la capacidad de ejercicio máxima y submáxima, respuesta de la presión arterial y capacidad para detectar arritmias inducidas por el ejercicio (AIE). Sin embargo, se sabe que las pruebas de ejercicio tienen una sensibilidad baja, especialmente en individuos asintomáticos y en casos menos avanzados de EAC.

 

Se debe tener en cuenta el tipo de esfuerzo y la intensidad a realizar por el paciente deportista, pues la exigencia será diferente si la actividad es en su tiempo libre o en competiciones deportivas oficiales, debido a que algunos deportes serán más propensos a inducir isquemia miocárdica que otros. Dada la gran cantidad de pruebas que respaldan los beneficios del ejercicio para la prevención primaria y secundaria de ECA, se cree que a los pacientes se les debe restringir el deporte competitivo solo si existe un riesgo importante de evento adverso o progresión de la enfermedad.

Atletas asintomáticos con ausencia de enfermedad coronaria clínicamente evidente

La evaluación clínica de estos pacientes debe incluir:

  1. Evaluación funcional de la isquemia miocárdica (La PEC continúa siendo la prueba fundamental).
  2. Evaluación de los factores de riesgo cardiovascular (con tratamiento adecuado).

Recomendaciones:

  • En general, si la prueba de esfuerzo máxima es normal y el perfil de factor de riesgo cardiovascular es bajo: EAC improbable. No se requieren pruebas adicionales y no hay restricción para deportes competitivos. Seguimiento anual y control de factores de riesgo.
  • En caso de un resultado limitrofe o indeterminado de la PEC, así como en el caso de un electrocardiograma (ECG) no interpretable (con bloqueo de rama izquierda preexistente o estimulación ventricular), se recomienda realizar un test adicional (idealmente prueba evocadora de isquemia funcional) como el eco estrés, cardiorresonancia con estrés, PET o SPECT de perfusión miocardica. La elección de estas pruebas estará guiada por su precisión diagnóstica y depende de la experiencia local y de su disponibilidad.
  • Si el test de ejercicio es positivo, se recomienda realizar arteriografía coronaria para confirmar la presencia y la extensión de la EAC. Otra opción que emiten los autores del artículo es la realización de AngioTAC coronario y en caso de que la TAC muestre la presencia de lesiones significativas se envía a a arteriografía coronaria. Posteriormente, el manejo del paciente, así como la toma de decisiones con respecto a la participación deportiva, deben realizarse de acuerdo con el diagnóstico de EAC.

La evaluación y el tratamiento de los factores de riesgo deben continuarse, no hay evidencia de que los atletas deban ser tratados de manera diferente a los no deportistas. De hecho, los tratamientos para la dislipidemia y la hipertensión arterial tienen una eficacia comparable y efectos adversos similares, aunque hay alguna evidencia de que las mialgias asociada a las estatinas podrían ser un poco más común entre los atletas.

Dados los beneficios netos del ejercicio, se recomienda que los pacientes deportistas con enfermedad coronaria
asintomática definida como EAC sin evidencia de isquemia inducible en las pruebas funcionales puedan ser aconsejados para participar en todos los tipos de programas de ejercicio, incluidos los deportes competitivos, basados en una evaluación individual y cuidadosa. La gestión efectiva de los factores de riesgo de acuerdo con las guías de manejo es obligatoria. Nivel de recomendación: Clase IIa, nivel de evidencia (NE) C.

 

La sospecha de EAC en los atletas sanos, puede ser detectada de acuerdo con las pautas establecidas en el siguiente algoritmo

Algoritmo principal del artículo para la evaluación clínica y recomendaciones de elegibilidad en deportistas con presencia o riesgo de EAC. 

 

Deportistas con enfermedad coronaria establecida

Se diagnóstica por un evento clínico previo, TAC o angiografía coronaria. La valoración de cada paciente debe ser individualizada y su participación deportiva debe estar basada en presencia de isquemia, disfunción miocárdica, nivel del fitness, tipo de competencia deportiva y presencia de factores de  riesgo  tradicionales.   Esto datos permiten realizar una estratificación de riesgo de presentar evento coronario durante la práctica deportiva; la cual se clasifica en bajo y alto riesgo.

Bajo Riesgo:   Ausencia de estenosis coronaria, FEVI > 50 % sin trastornos de contractilidad, ausencia de isquemia y de AIE.

Alto Riesgo: Presencia de estenosis coronaria, FEVI < 50 %, isquemia miocárdica inducida por el ejercicio, bloqueo de rama izquierda de novo, arritmia cardíaca en reposo y ejercicio, disnea como equivalente anginoso, presíncope y síncope con el esfuerzo y/o cicatriz miocárdica en CRM.

Recomendaciones: 

A.)  Deportistas con enfermedad coronaria probada clínicamente:

Bajo Riesgo:

  • Participación de eventos deportivos (clase IIa – NE C)

Alto riesgo:

  • Restricción deportiva temporal y manejo médico apropiado (clase IIa – NE C) o Optimización de terapia anti-isquémica (clase IIa – NE C)  
  • Pacientes atletas con antecedente de revascularización miocárdica, angioplastia coronaria por angina, SCA, debe iniciar un programa de rehabilitación cardíaca (RC).
  • Valoración médico-deportiva durante 3 meses posterior a la intervención coronaria, antes del inicio en actividades competitivas.
  • No deportes de contacto durante antiagregación dual.

Existe el caso de deportistas con presencia de isquemia miocárdica no relacionada con EAC en patologías como anomalías congénitas de las arterias coronarias (ACC), disección de arterias coronarias y puentes miocárdicos, donde se deben tener las siguientes recomendaciones:

B.) Anomalías congénitas de las arterias coronarias (ACC): Incluye origen arterial anómalo en el seno contralateral y/o arteria pulmonar:

  • La elegibilidad del deporte se basa en la presencia de isquemia.
  • Enfoque individualizado para participación de deporte competitivo
  • ACC con origen en seno contralateral: Corrección quirúrgica en pacientes sintomáticos para participación en deportes de alta intensidad (Clase II – NE C). Si no hay corrección se desaconseja la actividad competitiva.
  • ACC sin curso inter-arterial (se considera bajo riesgo): Ausencia de isquemia o arritmias en test de esfuerzo o asintomáticos, no indicación quirúrgica
  • ACC corregida quirúrgicamente en ausencia de isquemia: Deporte competitivo
  • Corrección quirúrgica NO exitosa: No actividades de alta intensidad (Clase II- NE C)
  • Otros tipos de ACC, descartar isquemia inducida, de ser así no habría restricción en participación deportiva (Clase IIa – NE C)

C.) Disección de Arteria Coronaria:

  • Evidencia insuficiente en disección espontánea en el riesgo de muerte súbita en atletas.
  • Valorar cuidadosamente y evitar deportes competitivos intensos
  • Indicar actividad física recreativa de manera individualizada

Puente Miocárdico: 

  • En atletas que presentan síntomas anginosos de esfuerzo y/o síncope, evaluar la presencia de isquemia.
  • En ausencia de síntomas, isquemia inducida y arritmias ventriculares complejas: se recomienda deporte competitivo y/o recreacional (Clase IIa – NE C)
  • Evidencia de isquemia y/o síntomas: Beta bloqueadores como primera línea, si falla considerar intervención quirúrgica, restricción de deportes competitivos y recomendación de actividad física solamente recreativa (Clase IIa – NE C)

Referencia:

Recommendations for participation in leisure time or competitive sports in athletes-patients with coronary artery disease: a position statement from the Sports Cardiology Section of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC).  Eur Heart J. 2019 Jan 1;40(1):13-18.

doi: 10.1093/eurheartj/ehy408.

 

EDITOR:

Osmar Alberto Pérez Serrano. MD.

  • Especialista en Cardiología, y Medicina Interna, Universidad el Bosque, Fundación Clínica Shaio, Bogotá
  • Médico y cirujano de la Universidad el Bosque, Bogotá
  • Miembro de Número de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular
  • Miembro del Capítulo de Falla Cardíaca, Trasplante Cardíaco e Hipertensión Pulmonar de la Sociedad Colombiana de Cardiología
  • ESC (European Society of Cardiology) Professional Member
  • Master Universitario en proceso  Epidemiología y Salud Pública, Universidad Internacional de Valencia, España
  • Cardiólogo clínico, Fundación Clínica Shaio
  • Cardiólogo del Instituto de Investigación Clínica Endocare, Bogotá
  • Miembro del grupo de Investigación clínica,  Fundación Clínica Shaio
  • Coordinador de la Sección: “Puesta al Día” de la SCC
  • Profesor asociado de la Universidad El Bosque

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