Boletín No. 115

¡La Fibrilación auricular es la arritmia mas frecuente en el mundo! Médicos de diferentes especialidades nos vemos involucrados en el manejo de estos pacientes. Los avances en esta enfermedad son crecientes, es una entidad de la que se escribe y se publican muchos artículos científicos así como guías de práctica clínica. Esta nueva Puesta al día pretende resumir los principales mensajes que nos ha dejado esta actualización más reciente de la AHA, resaltando controversias y novedades incluídos en ella!

Esperamos que esta sección continúe creciendo en participación.

“La actualización en Cardiología es un trabajo y una responsabilidad de todos”.

Agradecimiento especial al Dr. Jaime Rodríguez, Cardiólogo- Ecocardiografista, presidente del capítulo de Ecocardiografía e Imágenes de la Sociedad Colombiana de Cardiología, por su colaboración y aportes continuos en la edición de la Puesta al día. Y agradecimiento a los Doctores Carlos Sánchez  y Carlos Rodríguez por su participación en esta nueva puesta al día.


PUESTA AL DÍA EN CARDIOLOGÍA- Febrero 20 de 2019

Actualización de la AHA 2019 de las guías para el manejo de Fibrilación Auricular de 2014

2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation 

A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society Developed in Collaboration With the Society of Thoracic Surgeons

Dr. Carlos Andrés Sánchez Vallejo. MD. Cardiología- Medicina Interna. Fundación Santafé de Bogotá. Bogotá, Colombia. Mail: car.sanch1@gmail.com

Dr. Carlos Daniel Rodriguez Ariza. MD. Residente de Medicina Interna. Fundación Santafé de Bogotá. Bogotá, Colombia  Mail: cadarodar@gmail.com

Dr. Osmar Alberto Perez S. MD. Cardiología- Medicina Interna- Clínica Shaio- Bogotá- Colombia Mail: osmar.perez@shaio.org, oaperezs4@gmail.com

 

La Fibrilación Auricular es una de las patologías con mayor importancia clínica y académica en el campo de la cardiología, la medicina interna, y, en general para cualquier trabajador de salud. Su importancia se fundamenta en que es la arritmia sostenida más prevalente en el mundo, pero sobretodo, en que ha sido atribuida como factor causal del 20% o más de los de los ataques cerebrovasculares en la población.

Con la finalidad de actualizar la guía anterior publicada en el año 2014, esta actualización de 2019 emite las siguientes recomendaciones que consideramos sobresalientes.

1. Prevención de Tromboembolismo en Fibrilación Auricular (FA)

  • Para empezar, se considera fundamental definir a que hace referencia fibrilación auricular valvular. Es aquella FA en presencia de:
    • Estenosis mitral moderada a severa o  Presencia de una prótesis valvular mecánica
    • Estos pacientes con protesis valvular mecánica la anticoagulación debe realizarse con warfarina y no están aprobados los anticoagulantes directos (ACODs o DOACs del inglés direct oral anticoagulants, haciendo referencia a apixabán, rivaroxabán y dabigatrán) para ese contexto. El estudio  RE-ALIGN con Dabigatrán fue negativo con resultados adversos y con esta evidencia se definió no usar ningún DOAC  en FA valvular.
    • Hasta aquí las sociedades americanas y europeas coinciden con la definicion de FA valvular, es decir que todas las otras alteraciones valvulares o los pacientes con protesis biológica no hacen parte de esta definición (por tanto son candidatos a recibir anticoagulación con DOACs).  Una diferencia sutil entre las guías es que los americanos no especifican que la estenosis mitral deba ser de origen reumático.
  • Se mantiene la recomendación de anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV) con CHA2DS2-VASc mayor o igual a 2 en hombres y mayor o igual a 3 en mujeres tanto con el uso de Warfarina (con un nivel de evidencia y recomendación IA), como con anticoagulantes orales directos como Dabigatrán, Rivaroxabán o Apixabán (con un nivel de evidencia y recomendación IB) y una nueva recomendación del uso de Edoxabán (con un nivel de evidencia B a partir de los resultados del estudio ENGAGE-TIMI 48 que reportó no inferioridad de edoxabán (30-60 mg) vs warfarina en prevención de ataque cerebrovascular con menores tasas de sangrado mayor. (En Colombia no se dispone de Edoxaban).
  • Se mantiene la recomendación de no anticoagular a los pacientes con FANV con CHA2DS2-VASc de 1 en mujeres o 0 en hombres.
  • En pacientes con CHA2DS2-VASc de 1 en hombres o 2 en mujeres podría considerarse el uso de anticoagulante oral en FANV para reducir el riesgo de ataque
  • Es novedosa la recomendación de uso de DOACs como primera opción a considerar por encima de warfarina en FANV, lo cual va acorde con las últimas guías europeas de FA publicadas, y lo  consideramos positivo a la luz de la evidencia en torno a estos medicamentos, ya que cuentan con un mayor beneficio clínico neto  (adecuada prevención de ACV y menor riesgo de sangrado, especialmente de origen intracraneal)  comparados con warfarina.
  • En pacientes con FA valvular no se recomienda el uso del puntaje de CHA2DS2-VASc pues no aplica para este tipo de pacientes y el resultado del puntaje no modificaría la conducta; Estos pacientes simplemente se deben anticoagular, y únicamente con warfarina.
  • Respecto a la terapia anticoagulante se recomienda elegir el medicamento de acuerdo a la evaluación del riesgo de tromboembolismo, y no depende del patrón de fibrilación auricular (ya sea paroxístico, persistente o permanente); se debe individualizar el caso, escoger la terapia con mayor beneficio clínico neto y por supuesto teniendo en cuenta también las preferencias del paciente.
  • Se mantiene la recomendación de uso del INR (entre 2.0 -3.0)para guiar la anticoagulación en pacientes con Warfarina, en quienes debe realizarse el control al menos semanal durante el inicio de la terapia y luego mensualmente cuando se logre un INR estable. En pacientes con FANV bajo warfarina en quienes no se logra mantener un INR en rango terapéutico se recomienda cambio a DOACs.

2. Prevención de Tromboembolismo en Fibrilación auricular en Pacientes con Enfermedad Renal

Es aquí donde se encuentran puntos clave para el ajuste de dosis de los DOACs y a su vez algunos puntos controversiales incluídos por la AHA en esta actualización como veremos adelante:

-Al momento del inicio de la terapia anticoagulante es necesario conocer la función renal (se debe calcular siempre la tasa de filtración glomerular), así como función hepática. Estos parámetros deben medirse previo al inicio del tratamiento y luego una vez al año durante el seguimiento.

-Los pacientes con ERC de estadio terminal en diálisis tienen una prevalencia mayor de fibrilación auricular y a su vez  mayor riesgo de sangrado. Diversos estudios y meta-análisis han mostrado que anticoagular estos pacientes con warfarina aumenta el riesgo de sangrado significativamente, no se asocian a reducción de mortalidad, y de manera sorprendente, no reduce riesgo e ACV. Estos resultados cuestionan las creencias que por años han tenido cardiólogos, nefrólogos y médicos internistas; que de manera generalizada formulaban antagonistas de vitamina K en este tipo de pacientes.

  • Respecto al uso de DOACsen esta población existen datos limitados, pero a partir de estudios farmacocinéticos la FDA aprobó el uso de apixabán en Estados Unidos. Posterior a esta aprobación, se publicó en 2018 un estudio prospectivo con pacientes del Medicare de USA, comparando apixabán 5 mg, Apixabán 2.5 mg (ambas dosis dos veces al día) y warfarina en pacientes en diálisis. Los resultados, aún son materia de debate entre los expertos, pero mostraron de manera llamativa que la dosis de 5 mg de apixabán cada 12 horas se asociaba a menores tasas de embolismo y ACV. De igual manera, esta dosis se acompañó de menor riesgo de sangrado comparada con warfarina  y con la dosis de apixabán de 2.5 mg cada 12 horas (siendo esta dosis al menos similar a warfarina).
  • Según este estudio, apixabán se podría usar en enfermedad renal terminal y en pacientes en diálisis y la dosis de 5 mg cada 12 horas sería segura, así como la de mayor beneficio clínico neto para estos pacientes. Los resultados de este estudio fueron considerados suficientes por la AHA para recomendar este anticoagulante en este tipo de pacientes.

Recomendaciones generales de ajuste de dosis de los DOACs según función renal y otros parámetros:

  • En FANV con indicación de anticoagulación (de acuerdo al CHA2DS2-VASc) en pacientes que tienen enfermedad renal crónica moderada a severa, podría considerarse el tratamiento con DOACs a dosis ajustada o reducida.
  • Especificamente se sugiere ajuste de dosis  así:
1. En pacientes con apixabán se recomienda que para bajar la dosis de 5 mg cada 12 horas  se deben cumplir 2 de los siguientes 3 criterios: Creatinina sérica >1.5 mg/dl, peso menor a 60 kg y edad mayor a 80 años. En caso que el paciente cumpla con dichos criterios, se reduce la dosis a 2.5 mg cada 12 horas. No se debe reducir la dosis en pacientes con uno o ninguno  de los criterios anteriores.
2.  Dabigatrán 110 mg cada 12 horas en pacientes con Tasa de Filtración glomerular (TFG) de 3049ml/min o edad mayor a 75 años.
3. Rivaroxaban se reduce a 15 mg día  en pacientes con TFG menor de 50 ml/min
  • Como mencionamos previamente, en pacientes con FANV con indicación de anticoagulación y enfermedad renal crónica en estadio terminal, definida como TFG menor de 15 ml/min o en diálisis, la guía plantea que podría ser razonable el uso de Warfarina o apixabán, sin una evidencia fuerte, de momento para el uso para otros anticoagulantes orales directos.

3. Interrupción de anticoagulación en fibrilación auricular

En pacientes con fibrilación auricular que estan con warfarina por reemplazo valvular mecánico, se mantiene la recomendación de terapia puente con heparina no fraccionada o de bajo peso molecular en procedimientos que requieren interrupción de anticoagulación (Dado que representan un grupo con alto riesgo embólico), pero en pacientes sin reemplazo valvular mecánico el riesgo de tromboembolismo y sangrado deben evaluarse para definir el uso de terapia puente a partir de los resultados del estudio BRIDGE ( en donde la mayoría de pacientes con riesgo bajo o intermedio, solo requieren la suspensión del anticoagulante unos días previos a la cirugía y  no requieren terapia puente con heparinas, pues se aumenta el riesgo de sangrado).

A partir de los resultados de ensayos clínicos (RE-VERSE AD y  ANEXA) que evaluaron el uso de agentes reversores de la actividad de DOACS en pacientes con sangrado o que requieren intervenciones quirúrgicas. La actualización de la guía para este año incluye Idarucizumab para revertir sangrado que amenaza la vida o procedimiento urgente en usuarios de Dabigatrán; y Andexanet alfa para revertir sangrado no controlado o que amenaza la vida en usuarios de Rivaroxabán o Apixabán. Se debe resaltar que no existe una indicación en la guía de reversión del efecto de rivaroxabán o apixabán con uso de andexanet alfa en caso de procedimiento urgente, como si sucede con Idarucizumab, dado que este no fue uno de los criterios de inclusión evaluados en el estudio ANEXA.  En Colombia ya se dispone de Idarucizumab, pero no se dispone aún de Andexanet.

4. Prevención no farmacológica del ataque cerebrovascular

Se mantiene la recomendación de considerar la oclusión percutánea del apéndice auricular izquierda en pacientes con fibrilación auricular con alto riesgo de ACV en quienes existen contraindicaciones para el uso de terapia anticoagulante oral, se avala el cierre percutáneo con dispositivos aprobados ( como el Watchman).

También se recomienda el cierre quirúrgico de la auriculilla izquierda en aquellos pacientes que se somenten a algún tipo de cirugía cardíaca y que tengan FA.

5. Control del Ritmo en Fibrilación auricular (FA)

A) Control del ritmo en FA de más de 48 horas de duración:

Al respecto de este punto, una de las actualizaciones de la guía plantea que en pacientes con flutter auricular o fibrilación auricular de más de 48 horas de duración o de duración desconocida se recomienda anticoagulación con warfarina para INR de 2-3, o DOACs por al menos 3 semanas antes de la cardioversión y por 4 semanas después de la misma. Pasado este tiempo, según el puntaje CHA2DS2-VASc se definirá si el paciente requiere anticoagulación indefinida. En caso de decidir realizarse cardioversión electiva en pacientes con FA de más de 48 horas de duración, que no han recibido anticoagulación en las 3 semanas previas al procedimiento, es razonable realizar eco trans-esofágico para descartar trombo auricular izquierdo y proceder con la cardioversión.  

B) Control del ritmo en FA de menos de 48 horas de duración

En estos pacientes con CHA2DS2-VASc de 2 o más en hombres y 3 o más en mujeres, se recomienda inicio temprano de heparina o anticoagulantes orales directos antes de la cardioversión y continuar la anticoagulación a largo plazo.

C) Novedoso

Es razonable considerar ablación por catéter en pacientes con FA sintomática y falla cardiaca con FEVI reducida. El estudio CASTLE AF incluyó pacientes con FA y falla cardiaca que permanecían sintomáticos a pesar de recibir (o que no toleraban) tratamiento antiarrítmico. Los pacientes llevados a ablación tuvieron una reducción significativa en la tasa de mortalidad y las hospitalizaciones. Estos datos son interesantes, pues permiten explorar una nueva alternativa de tratamiento para estos pacientes con desenlaces mayores favorables.

6. FA en pacientes con Síndrome coronario agudo (SCA)

Para este punto se recomienda también ver la puesta al día boletin 111 donde se resumieron los estudios que hay para este contexto como lo son el WOEST, PIONEER AF-PCI, RE-DUAL PCI e ISAR- TRIPLE.

Respecto a  los pacientes con FA y SCA llevados intervención percutánea e implante de stent, se pueden concluir y resumir las siguietes recomendaciones:

  • La terapia dual va ganando terreno (un solo anticoagulante más un antiplaquetario) comparada con la terapia triple (un anticoagulante y dos antiplaquetarios), con una tendencia a desaparecer ante el elevado riesgo de sangrado que produce esta última terapia.
  • Esclareciendo el contexto, la terapia dual consiste en un anticoagulante que se utiliza para prevenir ACV en pacientes con FA; combinado con un antiagregante (para disminuir el riesgo de trombosis de stent). El antiplaquetario preferido en éste contexto sería el clopidogrel, pero se avala el uso de aspirina en su lugar.
  • Respecto al anticoagulante, está avalado el uso de Rivaroxaban 15 mg día, combinado con antiagregación dual ej un esquema de terapia dual.
  • Otro DOAC que puede ser utilizado en éste contexto es el dabigatrán a dosis de 150 mg cada 12 horas (dosis con mayor beneficio clínico neto, por encima de la dosis de 110 mg cada 12 horas) sumado al iP2Y12 en terapia dual.
  • La dosis de rivaroxabán 2.5 mg dos veces al día con terapia antiplaquetaria dual, que se uso en uno de los grupos evaluados del PIONEER AF-PCI pero no esta aprobada para la  prevención de ACV en pacientes con FA.
  • Si se define usar terapia triple (un anticoagulante sumado a dos antiplaquetarios como aspirina + un iP2Y12), se recomienda que debe ser por el menor tiempo posible (4 a 6 semanas).
  • La evidencia es escasa para recomendar en este contexto el uso de prasugrel o ticagrelor.
  • En este contexto clínico es más seguro instaurar una terapia combinada con DOACS (preferible sobre warfarina) por la evidencia disponible que sugiere que estos anticoagulantes ofrecen mayor seguridad, sin aumentar eventos isquémicos (como infarto o trombosis de los stents).

Respecto a la terapia farmacológica, la guía incluye el uso de beta bloqueadores intravenosos para reducir la respuesta ventricular rápida en fibrilación auricular, en ausencia de inestabilidad hemodinámica, falla cardiaca o broncoespasmo. De igual manera, recomiendan el uso de antagonistas de calcio no dihidropiridínicos, digoxina o amiodarona (estos dos últimos en pacientes con disfunción ventricular izquierda severa, falla cardíaca o inestabilidad hemodinámica). La digoxina se percibe como una estrategia controversial, pues un subanálisis del ARISTOTLE evidencia aumento de la mortalidad (en pacientes con FA con y sin falla cardíaca), incluso con niveles de digoxinemia normales (aunque es mayor el riesgo con digoxinemia elevada).

Mensajes finales: 

  • Se deben considerar a los anticoagulantes orales directos por encima de warfarina en pacientes con fibrilación auricular no valvular.
  • Nuevas recomendaciones referentes al uso de Idarucizumab (agente reversor del dabigatrán) y Andexanet alfa (agente reversor de los antiXa) como nuevos fármacos disponibles para manejar las posibles complicaciones hemorrágicas con los DOACs.
  • Como punto novedoso y fuente de enorme controversia respecto a guías previas; se abrió la puerta al uso de apixabán en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada con tasa de filtración glomerular menor de 15 ml/min o que se encuentren en diálisis. Nuestro punto de vista es que aún hacen falta datos más fuertes para generalizar esta práctica. Sin embargo, se vislumbra como una alternativa que puede resultar intersante hacia el futuro próximo. Probablemente, una vez disponibles los resultados del estudio RENAL-AF (evaluará el uso de apixabán en esta población) podremos tener una respuesta más certera a esta pregunta. Por lo pronto,  el paciente con enfermedad renal crónica avanzada y en diálisis, permanece como un gran reto en el campo de la anticoagulación.
  • En pacientes con SCA y FA la terapia dual se ha ido posicionando, (están pendientes estudios con apixabán y edoxabán, probablemente próximos a publicar) y con los datos disponibles se concluye que es mas seguro usar DOACs (para la fecha de publicación de esta guía se prefiere rivaroxabán y dabigatrán), mas un iP2Y12 (idealmente clopidogrel sin usar aspirina). Si se opta por terapia triple, ésta debe ser utilizada por el menor tiempo posible (4- 6 semanas) para reducir riesgo hemorrágico.
  • Se recomienda el uso de monitor de eventos implantable en pacientes con ACV de causa no determinada para esclarecer diagnóstico y poder instaurar una prevención secundaria adecuada.

Referencia:

2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society.

January CT, Wann LS, Calkins H, Chen LY, Cigarroa JE, Cleveland JC Jr, Ellinor PT, Ezekowitz MD, Field ME, Furie KL, Heidenreich PA, Murray KT, Shea JB, Tracy CM, Yancy CW.

J Am Coll Cardiol. 2019 Jan 21. pii: S0735-1097(19)30209-8. doi: 10.1016/j.jacc.2019.01.011.

EDITOR:

Osmar Alberto Pérez Serrano. MD.

  • Especialista en Cardiología, y Medicina Interna, Universidad el Bosque, Fundación Clínica Shaio, Bogotá
  • Médico y cirujano de la Universidad el Bosque, Bogotá
  • Miembro de Número de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular
  • Miembro del Capítulo de Falla Cardíaca, Trasplante Cardíaco e Hipertensión Pulmonar de la Sociedad Colombiana de Cardiología
  • ESC (European Society of Cardiology) Professional Member
  • Master Universitario en proceso  Epidemiología y Salud Pública, Universidad Internacional de Valencia, España
  • Cardiólogo clínico, Fundación Clínica Shaio
  • Cardiólogo del Instituto de Investigación Clínica Endocare, Bogotá
  • Miembro del grupo de Investigación clínica,  Fundación Clínica Shaio
  • Coordinador de la Sección: “Puesta al Día” de la SCC
  • Profesor asociado de la Universidad El Bosque

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