Boletín No. 117

¡La insuficiencia Mitral (IM) funcional o secundaria es una de las consecuencias mas comunes e importantes de la cardiopatía dilatada, siendo la etiología isquémica la más comúnmente descrita; impacta negativamente porque condiciona un peor  pronóstico en los pacientes con  Insuficiencia cardíaca (IC). Se han presentado grandes avances en el manejo de esta valvulopatía secundaria y actualmente a pesar de que se ofrecen intervenciones como MitraClip, Resincronización cardíaca o cirugía, sigue siendo la terapia médica optima (TMO) farmacológico considerado como el pilar fundamental! En esta ocasión se resume un artículo muy interesante publicado recientemente en Circulation, en donde en se incluye el Inhibidor de la Neprilisina y del Receptor de Angiotensina (o ARNI del ingles Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor) como parte de esa TMO en los paciente con IM e IC.

 

Esperamos que esta sección continúe creciendo en participación.

“La actualización en Cardiología es un trabajo y una responsabilidad de todos”.

Agradecimientos a la Dra. Clara Saldarriaga por la participación en esta nueva Puesta al Día!


PUESTA AL DÍA EN CARDIOLOGÍA – Marzo 20 de 2019 

Sacubitril/Valsartan e insuficiencia mitral funcional Un nuevo paradigma? Resultados del estudio PRIME

Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor for Functional Mitral Regurgitation. PRIME Study  

Dra. Clara Inés Saldarriaga Giraldo- MD. Especialista en Cardiología- Líder del programa de Insuficiencia  cardiaca clínica CardioVID – Medellín, Colombia. Jefe del programa de cardiología UPB – Profesora asociada Universidad de Antioquia. Mail:clarais@une.net.co


La insuficiencia mitral funcional se ha convertido en un punto de debate  entre los cardiólogos clínicos, los intervencionistas y el cirujano cardiovascular que con frecuencia se ven involucrados en la evaluación de pacientes con insuficiencia cardiaca.

Que sabemos de la insuficiencia mitral funcional? 

  • Tener insuficiencia mitral funcional es un marcador de mal pronóstico por su incremento asociado en la mortalidad
  • La presencia de isquemia inducible es una de las causas a considerar en estos pacientes y se debe procurar la revascularización en caso de estar indicada.
  • La resincronización cardiaca disminuye la IM en aquellos pacientes que son bien seleccionados y responden a la terapia
  • El escenario del tratamiento percutáneo con dispositivos como el Clip mitral parece estar más claro después de la publicación de los estudio COAPT y MITRA  – FR  en donde se ilustra como los pacientes con ventrículos menos dilatados y mejor función ventricular que se tratan de manera temprana podrían beneficiarse
  • La cirugía solo es una opción a considerar en pacientes que van a intervenirse de bypass coronario o en aquellos con riesgo quirúrgico bajo cuando todas las demás estrategias de tratamiento han fracasado.

Pero quizás  el mensaje más importante que debemos recordar es que la insuficiencia mitral funcional es el reflejo de un ventrículo  izquierdo dilatado, remodelado y enfermo por lo tanto  la  terapia farmacológica óptima de la insuficiencia cardiaca es parte fundamental de su tratamiento.

En este sentido, el estudio realizado por   Kang  y colaboradores  aporta información  novedosa sobre el  efecto del Sacubitril / Valsartan  en la IM funcional en comparación al uso de valsartan.  Este ensayo clínico incluyó  118 pacientes con diagnóstico de insuficiencia cardiaca e insuficiencia mitral funcional  que se encontraban estables y con terapia médica  con    IECAS y Betabloqueadores  durante al menos 6 meses.  Se excluyeron los pacientes en clase funcional NYHA IV, con presión arterial sistólica menor a 100 mm de Hg , con depuración de creatinina menor a 30 ml/min, potasio mayor a  5 mmol/l ó historia de angioedema.  La intervención realizada fue la administración de  Sacubitril/ Valsartan ó Valsartan en esquema de titulación hasta lograr la máxima dosis tolerada. El objetivo  primario del estudio fue evaluar el  cambio en el EROA ( orificio regurguitante efectivo)  basal vs 12 meses después y el objetivo secundario fue valorar los cambios en el volumen regurguitante, volumen en fin de sístole, fin de diástole y el área incompleta de cierre de las valvas.

Que aporta este estudio?

Este estudio ilustra como los pacientes que recibieron Sacubitril/Valsartan presentan una reducción significativa del EROA en comparación a los que recibieron Valsartan ( 30% VS 9% p = P=0.032) y este cambio se relacionó con una disminución significativa en el volumen regurgitante  (33% vs 12% p= 0.009), adicionalmente se encontró una mayor disminución en los volúmenes en fin de sístole y fin de diástole. No se observaron diferencias significativas en la reducción de la presión arterial ni en la aparición de eventos adversos.

Como podemos interpretar estos resultados?

Estos datos aportan una nueva pieza de evidencia al rompecabezas que se ha venido configurando desde la publicación del estudio PARADIGM respecto a como los ARNI tienen efectos benéficos en la insuficiencia cardiaca y en esta oportunidad se resalta como existe un fenómeno de remodelación reversa del ventrículo izquierdo que mejora la insuficiencia mitral y  que es significativamente mayor que el que se logra con el uso de Valsartan. Sin embargo, debemos reconocer que una de las limitaciones del estudio es que se basa solo en la mejoría de los parámetros ecocardiográficos y desde el punto de vista práctico, estos hallazgos son mucho más prometedores cuando a su vez se acompañan de cambio en los desenlaces clínicos como la disminución de hospitalizaciones, mejoría en la supervivencia  y la calidad de vida que no se incluyeron como objetivos en el estudio.  

Algunas reflexiones finales

Debemos recordar que la TMO siempre debe ser la primera línea de tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardiaca, especialmente si tienen IM funcional asociada, la valoración de la severidad de esta siempre debe realizarse cuando el paciente se encuentra compensado pues las condiciones hemodinámicas pueden falsear su magnitud y el mensaje más importante que debemos recordar es que estos son pacientes complejos, en los cuales necesitamos un seguimiento multidisciplinario y el apoyo de un “heart team” que nos permita tomar las mejores decisiones respecto a cuales opciones de tratamiento no farmacológicos van a ser de beneficio.

Referencia principal:

  • Kang DH, Park SJ, Shin SH, Hong GR, Lee S, Kim MS et al. Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor for Functional

Mitral Regurgitation. Circulation. 2019 Mar 12;139(11):1354-1365. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.037077

Referencias adicionales recomendadas para los lectores:

  • Mullens W, Martens P. Sacubitril/Valsartan to Reduce Secondary Mitral Regurgitation. Refinement of GuidelineDirected Medical Therapy?. Circulation. 2019;139:1366–1370. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.038135
  • Rossi A, Dini FL, Faggiano P, Agricola E, Cicoira M, Frattini S, Simioniuc A, Gullace M, Ghio S, Enriquez-Sarano M, Temporelli PL. Independent prognostic value of functional mitral regurgitation in patients with heart failure. A quantitative analysis of 1256 patients with ischaemic and non- ischaemic dilated cardiomyopathy. Heart. 2011;97:1675–1680. doi: 10.1136/hrt.2011.225789
  • Piérard LA, Carabello BA. Ischaemic mitral regurgitation: pathophysiology, outcomes and the conundrum of treatment. Eur Heart J. 2010;31:2996– 3005.
  • Mihos CG, Yucel E, Capoulade R, Orencole MP, Upadhyay GA, Santana O, et al. Impact of cardiac resynchronization therapy on mitral valve apparatus geometry and clinical outcomes in patients with secondary mitral regurgitation. Echocardiography. 2017 Nov;34(11):1561-1567.
  • Stone GW, Lindenfeld J, Abraham WT, Kar S, Lim DS, Mishell JM et al. CO- APT Investigators. Transcatheter mitralvalve repair in patients with heart failure. N Engl J Med. 2018;379:2307–2318.
  • Obadia JF, Messika-Zeitoun D, Leurent G, Iung B, Bonnet G, Piriou N et al. MITRA-FR Investigators. Percutaneous repair or medical treatment for secondary mitral regurgitation. N Engl J Med. 2018;379:2297–2306.
  • Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Guy- ton RA, O’Gara PT, et al. Guideline for the

Management of Patients With Valvular Heart Disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014;129:e521–e643

EDITOR:

Osmar Alberto Pérez Serrano. MD.

  • Especialista en Cardiología, y Medicina Interna, Universidad el Bosque, Fundación Clínica Shaio, Bogotá
  • Médico y cirujano de la Universidad el Bosque, Bogotá
  • Miembro de Número de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular
  • Miembro del Capítulo de Falla Cardíaca, Trasplante Cardíaco e Hipertensión Pulmonar de la Sociedad Colombiana de Cardiología
  • ESC (European Society of Cardiology) Professional Member
  • Master Universitario en proceso  Epidemiología y Salud Pública, Universidad Internacional de Valencia, España
  • Cardiólogo clínico, Fundación Clínica Shaio
  • Cardiólogo del Instituto de Investigación Clínica Endocare, Bogotá
  • Miembro del grupo de Investigación clínica,  Fundación Clínica Shaio
  • Coordinador de la Sección: “Puesta al Día” de la SCC
  • Profesor asociado de la Universidad El Bosque

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