Boletín No. 118

La Puesta al día también es un espacio para resumir los principales estudios que se presenten en los principales Congresos de cardiología a nivel mundial En esta ocasión nuevamente nos hemos reunido un grupo de cardiólogos miembros de la Sociedad Colombiana de Cardiología para dar un breve resumen y una opinión acerca algunos estudios que se  publicaron recientemente y que a su vez fueron presentados en el Congreso del  American College of Cardiology (ACC) en New Orleans durante los días 16 a 18 de marzo de 2019.  También durante este mismo congreso se publicaron las nuevas Guías de Prevención Primaria de la AHA y en el próximo boletín de la puesta al día se publicará un resumen y un análisis de lo mas destacado de dichas guías. 

Esperamos que esta sección continúe creciendo en participación.

“La actualización en Cardiología es un trabajo y una responsabilidad de todos”.

Agradecimiento especial a los Dres. Hugo Osorio, Luis Fernando Sánchez, Luis SIlva y Alvaro Herrera por su colaboración en esta nueva Puesta al Día!


PUESTA AL DÍA EN CARDIOLOGÍA – Abril 02 de 2019 

Lo mejor del Congreso del ACC 2019

  • Dr. Osmar Alberto Perez S. MD. Cardiología- Medicina Interna- Fundación Clínica Shaio- Bogotá- Colombia  Mail: oaperezs4@gmail.com
  • Dr. Hugo Ernesto Osorio. MD. Cardiología- Medicina Interna- Clínica Medilaser Neiva y Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva- Colombia. Mail:  hecosis16@yahoo.es
  • Dr. Luis Fernando Sanchez. MD. Cardiología- Especialista en Ecocardiografia- Medicina Interna- Hospital Universitario Clínica San Rafael, Bogotá – Colombia. Mail: lsanchezso@unbosque.edu.co
  • Dr. Luis Silva Díaz-Granados. MD. Cardiología- MedicinaInterna- Hospital Universitario Mayor Mederi
    Mail: lesilvadg@gmail.com
  • Dr. Álvaro Herrera Escandón, MD. Cardiología-  Insuficiencia Cardíaca Avanzada y Trasplante cardiaco. DIME Clínica neurocardiovascular. Cali, Colombia. Mail: alvaro.escandon@correounivalle.edu.co

 

AUGUSTUS: Terapia Antitrombótica despues de un Síndrome coronario agudo (SCA) o ICP (intervencion coronaria percutanea) en pacientes con Fibrilación auricular (FA):   “El papel del apixaban y el posicionamiento de la terapia dual”

  • Es el tercer estudio con DOACs (“Anticoagulantes directos del inglés direct orals anticoagulants”) en publicarse para este contexto en donde se ha presentado controversia y no ha sido fácil establecer la mejor terapéutica para este tipo de   El estudio AUGUSTUS  tiene un diseño estadístico peculiar e interesante en donde se hace una analisis factorial 2 x 2  que se puede resumir asi: 2 brazos principales: 1. apixaban + un inhibidor de P2Y12 (iP2Y12) que en su mayoria fue clopidogrel (n=2306)  y 2.otro brazo con warfarina con objetivo de INR entre 2-3 +Un iP2Y12 (n=2308); a su vez de cada uno de estos dos brazos se desprendian otros 2 brazos: en el Brazo de apixaban : uno con aspirina ( por tanto terapia triple: Apixaban+ iP2Y12+ ASA) y otro brazo sin aspirina ( es decir terapia dual: apixaban + iP2Y12), y por último el brazo de la warfarina tambien se subdividia en 2:  uno con aspirina (por tanto terapia triple: warfarina+ iP2Y12+ ASA) y otro brazo sin aspirina (es decir terapia dual: warfarina + iP2Y12), para un total de pacientes en terapia triple con aspirina n=2307 pacientes y en terapia dual sin aspirina n= 2307.

De los estudios realizados este contexto este es el estudio mas grande con 4614 pacientes, multicentrico e internacional (33 paises) en donde Colombia también aportó pacientes, fue aleatorizado y prospectivo; se realizo un seguimiento a 6 meses, el promedio de edad de los pacientes fue de 70.7 años, de las cuales fueron 29% mujeres, y diabéticos un 36%, solo se incluyeron pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV) se excluyeron las protesis valvulares, la enfermedad renal cronica severa, la anticoagulacion por otra indicacion diferente, la historia de hemorragia intracraneal (HIC) entre otras.

El CHADsVASc promedio fue de 3.9 y el HASBLED de 2.9 y un 49% tenia ya anticoagulacion oral previa por FANV.

Se presentaron lo siguientes resultados:

  • El objetivo primario de seguridad definido por sangrado mayor relevante  y el sangrado clínico menor medido por la escala ISTH fue apixaban vs. Warfarina: 10.5% vs. 14.7%, p < 0.0001.
  • Muerte u hospitalización por apixaban vs. warfarina: 23.5% vs. 27.4%, p = 0.002
  • Muerte o evento isquémico para apixaban vs. warfarina: 6.7% vs. 7.1%, p> 0.05
  • Muerte u hospitalización por aspirina versus placebo: 26.2% vs. 24.7%, p> 0.05
  • Muerte o evento isquémico para apixaban vs. warfarina: 6.5% vs. 7.3%, p> 0.05
  • HIC para apixaban vs. warfarina: 0.2% vs. 0.6%, p> 0.05
  • HIC para aspirina versus placebo: 0.4% vs. 0.4%, p> 0.05
  • Un 37.3% fueron síndrome coronario agudo y otro 38.8% fueron PCI electiva, el resto fue solo en manejo médico.
  • Clopidogrel fue el iP2Y12 mas usado (92.6% de los pacientes).

Mensajes finales:

  • La terapia dual fue mas segura y con menos riesgo de sangrado de forma significativa comparada con la triple terapia en los brazos descritos
  • Las terapias con apixabán tuvieron significancia estadística no solo para no inferioridad sino que cumplieron la significancia estadística para superioridad comparada contra las terapias con warfarina.
  • Hubo un aumento numérico de la trombosis de los stent y del infarto en el grupo de terapia dual, pero fue muy pequeño y no cumplió la significancia estadística.
  • En general con la terapia dual hubo menos riesgo de hemorragia mayor y no se presento una mayor incidencia de eventos cardiovasculares con dicha terapia.
  • Los DOACs se posicionan como los principales anticoagulantes a tener en cuenta en este contexto (FANV + SCA con o sin PCI) por encima de terapias que incluyan Warfarina.
  • Clopidogrel sigue siendo el iP2Y12 mas usado para este contexto.
  • Con este estudio se corroboran los datos obtenidos con WOEST, REDUAL, Y PIONEER dondela terapia dual (sin aspirina) ha sido mas segura, con menor riesgo de producir eventos hemorrágicos sin generar un aumento de eventos isquémicos cardiovasculares (infarto miocárdico o ACV).
  • Es controvertido de todas formas si a pacientes con muy alto riesgo trombótico (síndrome coronario reciente, múltiples stents, PCI compleja, intervención sobre el tronco principal izquierdo) aun podría considerarse la terapia triple por algunos días o semanas, sin embargo con el metaanálisis publicado en 2018 y los estudios descritos incluyendo el AUGUSTUS, es muy probable que las diferentes guías de manejo empiecen a promover la terapia dual y la terapia triple desaparezca.

Referencia:

Antithrombotic Therapy after Acute Coronary Syndrome or PCI in Atrial Fibrillation. for the AUGUSTUS Investigators. N Engl J Med. 2019 Mar 17. doi: 10.1056/NEJMoa1817083.

 

PARTNER 3 TRIAL: Reemplazo de válvula aórtica transcateter en pacientes con estenosis aórtica de bajo riesgo.

Ensayo clínico aleatorizado, controlado, multicéntrico, en el que se tomaron 1.000 pacientes con estenosis aórtica severa de bajo riesgo (riesgo de mortalidad a 30 días con STS score < 4%) quienes fueron aleatorizados 1:1 a recibir reemplazo de valvula aórtica transcateter (TAVR) con prótesis Edward Sapien 3 versus reemplazo valvular aórtico biológico quirúrgico. El objetivo primario fue evaluar el combinado de muerte por cualquier causa,  ACV o rehospitalización por causa cardiovascular a 1 año post procedimiento.  Los resultados muestran una reducción significativa de un 46% en ese objetivo primario en el brazo de TAVR manteniendo la diferencia en el análisis por subgrupos. También cada uno de estos objetivos primarios analizados por separado y otros objetivos secundarios que se evaluaron, mostraron superioridad en el grupo de TAVR donde se remarca la mejoría en la clase funcional, en la calidad de vida  y menor tasa de FA a 30 dias comparado contra el grupo de cirugía.  En cuanto a la seguridad, se destaca que en el grupo quirúrgico hubo mas riesgo de sangrado y en el grupo de TAVR mas riesgo de nuevos bloqueos de rama izquierda a los 30 dias y al año de seguimiento. Las principales limitaciones del trabajo es el seguimento a corto plazo (1 año) y que se excluyen pacientes con pobre acceso femoral y otras etiologias de estenosis aórtica como válvula bicúspide.

  • Mensaje final: Los resultados de este estudio son muy prometedores para pacientes de bajo riesgo y habrá que ver como cambia esto las indicaciones de las guias actuales. En nuestro medio además se deberá analizar muy bien los costos de la terapia para el sistema de salud.

Referencia:

Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Balloon-Expandable Valve in Low-Risk Patients (the PARTNER 3 Investigators), N Engl J Med. 2019 Mar 17. doi: 10.1056/NEJMoa1814052.

 

EVOLUT LOW RISK TRIAL: Reemplazo de válvula aórtica transcateter con prótesis autoexpandible en pacientes de bajo riesgo.

Ensayo clinico multinacional, aleatorizado de no inferioridad para analizar eficacia y seguridad en 1.468 pacientes con estenosis aórtica severa de bajo riesgo (riesgo de mortalidad a 30 días con STS score < 3%) quienes fueron aleatorizados 1:1 a recibir reemplazo de valvula aórtica transcateter (TAVR) con una de las tres bioprótesis supraanulares autoexpandibles (Core Valve, Evolut R, Evolut Pro) versus reemplazo valvular aórtico biológico quirúrgico. El objetivo primario fue evaluar el compuesto de muerte por cualquier causa o ACV incapacitante a dos años post procedimiento.  También analizaron otros varios objetivos de seguridad a 30 días y a un año. Los resultados muestran en cuanto al objetivo primario que la TAVR fue no inferior al reemplazo valvular quirúrgico (5.3% vs 6.7%). No se cumple criterio de superioridad. Destacan dentro de los objetivos secundarios, menor riesgo de sangrado, menor riesgo de fibrilación auricular y menor riesgo de falla renal en el grupo de TAVR. Eso si, hubo mayor necesidad de implante de marcapaso en este grupo. Las principales limitaciones del estudio fue que hubo un análisis interino al año de seguimiento y no se habia alcanzado el seguimiento completo de toda la cohorte a los 2 años. Se excluyeron pacientes con válvula bicúspide y la última generación de biopótesis Evolut Pro solo se utilizó en un 22.3%. Probablemente el diseño del estudio no permita que este sea comparable con el PARTNER 3, pero nuevamente abre la pregunta: ¿TAVR para todos lo pacientes de riesgo bajo, intermedio y alto?. Se insiste en que los costos para un sistema de salud como el nuestro deberán ser una prioridad a analizar antes de masificar la recomendación para esta técnica percutanea en el manejo de la estenosis aortica.

Referencia:

Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Self-Expanding Valve in Low-Risk Patients (the Evolut Low Risk Trial Invetigators). N Engl J Med. 2019 Mar 17. doi: 10.1056/NEJMoa1816885.

 

Angiografía coronaria después de paro cardíaco sin elevación del segmento ST. 

La enfermedad coronaria es la principal causa de paro cardíaco extrahospitalario, por lo que guías americanas y europeas recomiendan la intervención coronaria percutánea (PCI) inmediata en los pacientes reanimados exitosamente de paro cardiaco con Infarto Agudo del Miocardio con elevación del ST evidenciado en el electrocardiograma (ECG),  sin embargo no hay evidencia clara del beneficio en los pacientes con Infarto Agudo del Miocardio sin elevación del ST (IAMSEST). Este estudio multicéntrico, aleatorizado y abierto, quiere determinar el beneficio de la PCI en sobrevivientes de un paro cardíaco que no tenían elevación del ST en el ECG. Se asignaron 552 pacientes con paro cardíaco extrahospitalario sin elevación del ST en el ECG, con ritmo inicial desfibrilable y sin recuperación de la conciencia luego de retornar a circulación espontanea,y se aleatorizaron a arteriografía coronaria inmediata vs arteriografía coronaria diferida hasta la recuperación neurológica (en ambos grupos se realizó PCI si era requerida) midiendo sobrevida a los 90  días como objetivo primario, se excluyeron pacientes con elevación del ST, choque o causa evidente no coronaria del paro.  No se encontró un beneficio en la tasa de supervivencia entre los grupos de comparación  (64.5% en arteriografía inmediata vs 67.2% en la diferida con OR 0.89; intervalo de confianza del 95% 0.62 a 1.27; P=0.51), tampoco se evidencio diferencias en los objetivos secundarios como secuelas neurológicas, lesión miocárdica, soporte vasopresor, marcadores de choque, recurrencia de taquicardia ventricular, duración de la ventilación mecánica, sangrado mayor, falla renal aguda, necesidad de terapia de sustitución renal, tiempo de hipotermia y estado neurológico al alta de la unidad de cuidados intensivos.

Mensaje final: Este ensayo debate la necesidad de llevar a arteriografía coronaria inmediata a los sobrevivientes a un paro cardíaco y que se encuentran sin elevación del ST en el ECG, teniendo en cuenta que la sobrevida en este contexto está determinada principalmente por el compromiso neurológico generado durante el paro.

Referencia:

Coronary Angiography after Cardiac Arrest without ST-Segment Elevation. N Engl J Med. 2019 Mar 18.  DOI: 10.1056/NEJMoa1816897

 

Agente reversor de Ticagrelor basado en anticuerpos en voluntarios sanos.

En pacientes bajo terapia antiagregante con ticagrelor que presentan sangrado espontaneo o requieren realización de un procedimiento invasivo urgente, el uso de un agente reversor rápido puede ser útil, teniendo en cuenta que la transfusión de plaquetas no revierte el efecto de este medicamento. Este estudio  de fase 1, doble ciego, controlado con placebo, con aleatorización 3:1 evalúa la utilidad del PB2452 como agente reversor de ticagrelor, un anticuerpo monoclonal neutralizante fragmentado que se une a ticagrelor y su metabolito activo con alta afinidad, utilizando voluntarios sanos (64 en total, 48 recibieron PB2452 y 16 placebo), a través de la medición de función plaquetaria con agregometría de transmisión de luz antes de administración de ticagrelor, 48 horas después  y luego de la administración intravenosa de PB2452 o placebo a dosis incrementales progresivas. El 80% de agregación plaquetaria fue suprimida a las 48 horas de la administración de ticagrelor, en el grupo que recibió PB2452 con un bolo inicial seguido por infusión prolongada (8, 12 o 16 horas) se evidencio un incremento significativo de la función comparado con placebo, el efecto reversor inicia a los 5 minutos de administrar PB2452 y se sostuvo por más de 20 horas (P <0.001), sin encontrar efecto de rebote al suspenderlo, con reacciones adversas limitadas al sitio de infusión del medicamento. En voluntarios sanos el uso de PB2452 como agente reversor del efecto antiplaquetario de ticagrelor es prometedor teniendo un efecto rápido y sostenido, queda por aclarar si este efecto va a ser similar en individuos con sangrado activo o quienes requiere un procedimiento invasivo urgente.

Referencia:

Antibody-Based Ticagrelor Reversal Agent in Healthy Volunteers. N Engl J Med. 2019 Mar 17. DOI:10.1056/NEJMoa1901778

 

Comparación entre terapia antihipertensiva dual en población negra africana

Se trata de un ensayo clínico ciego, aleatorizado, realizado en seis ciudades del Africa Subsahariana,  con 728 pacientes con hipertensión no controlada (TA >140/90mmHg sin terapia antihipertensiva o en monotorerapia). Se aleatorizaron para recibir tres diferentes compuestos (amlodipino con hidroclorotiazida, amlodipino con perindopril o perindopril con hidroclorotiazida) para evaluar el cambio de las cifras tensionales a los 6 meses de tratamiento farmacológico. De los 621 pacientes que  que lograron completar los 6 meses del estudio, los que recibían las dos combinaciones que contenían amlodipino lograron obtener una reducción de cifras tensionales con un adecuado perfil de seguridad, Las terapias de amlodipino con peridopril e hidroclorotiazida fueron mas efectivas que el peridonpril y la hidroclorotiazida en reducción de cifras tensionales a los 6 meses del estudio en los pacientes afrodescendientes estudiados.

Referencia:

Ojji D.B., Mayosi B., Francis V., et al. Comparison of Dual Therapies for Lowering Blood Pressure in Black Africans, NEJM March 18, 2019 DOI: 10.1056/NEJMoa1901113

 

Envoltura antibacterial para prevención de infecciones asociada a implante de dispositivos cardiacos

Es un estudio multicéntrico aleatorizado, controlado, prospectivo ciego, que comparaba la incidencia de infecciones mayores asociadas a dispositivos cardiacos implantables (CIEDs) a lo largo de los 12 primeros meses tras su implante,  un grupo estaba recubierto por un compuesto que liberaba antibiótico. La población elegida tenía mayor riesgo de infecciones asociadas al implante del dispositivo (reemplazo o mejoría (upgrade) del dispositivo, revisión de  bolsillo o primer implante de un resincronizador con desfibrilador). El objetivo primario era evaluar la presencia de infección que implicara extracción o revisión, antibioticoterapia prolongada con recurrencias de infección o muerte en los primeros 12 meses tras el implante. De los 6983 pacientes, 3495 estaba recubierto y 3488 no, el desenlace primario se presentó en  0,7% y el 1,2% en el grupo de intervención y control respectivamente, demostrando que el uso del recubrimiento era eficaz en disminuir el riesgo de infecciones asociada a CIEDs en la población estudiada. Es importante tener en cuenta que este estudio tiene limitaciones que son abordadas en la discusión del articulo, por lo tanto se necesita mayor evidencia que corrobore el beneficio del uso de estos implantes a largo plazo.

Referencia:

Tarakji, Mittal, Kennergren et al Antibacterial Envelope to Prevent Cardiac Implantable Device Infection NEJM March 17 DOI: 10.1056/NEJMoa1901111

 

MOMENTUM 3- Reporte final del dispositivo de asistencia ventricular HEARTMATE III

El ensayo final de la comparación de dispositivo de asistencia ventricular de larga duración de flujo axial  (HEARTMATE II ) vs flujo centrífugo (HEARTMATE III) ha sido publicado.

Tras la inclusión de 1028 pacientes (516 con HMIII y 512 con HMII) y 2 años de seguimiento se obtuvieron los siguientes resultados:

  1. Principalmente hombres con edad promedio 59 años, FEVI promedio 17% aproximadamente, 41% de etiología de la ICC de origen isquémico y 60% en terapia de destino.
  2. El desenlace primario (sobrevida a los años libre de ACV, re operación o cambio del dispositivo) mostró una reducción absoluta de 12% en estos eventos, mostrando no solo no inferioridad sino superioridad del dispositivo HMIII.
  3. El desenlace de retiro de dispositivo fue mas frecuente en HMII siendo 79% superior la tecnología centrífuga.
  4. En conclusión el dispositivo fue mas eficaz en la prevención del desenlace primario y requirió menos intervención de sustitución del dispositivo, situación que pone en posición de privilegio a las asistencias de larga duración de flujo centrífugo.

Referencia:

A Fully Magnetically Levitated Left Ventricular Assist Device — Final Report . MOMENTUM 3. N Engl J Med. 2019

Mar 17. DOI:10.1056/NEJMoa1900486

 

APPLE HEART STUDY

Quizas es el estudio mas novedoso de todos los presentados en el ACC por la metodología y diseño, debido a que  fue un estudio virtual con usuarios de Apple Watch, el cual es un dispositivo o reloj inteligente que por medio de un tacografo (con técnica de pletismografía) permite identificar si hay pulso irregular y posteriormente emite notificaciones o alertas  al usuario sobre la presencia de una posible fibrilación auricular (FA).

Fue un Estudio con  una población bastante grande con 419.297 usuarios, (aclarando que no son pacientes)  quienes voluntariamente accedieron a participar, usando el Apple Watch durante 8 meses de seguimiento.

La notificación se presento en el  0.52% es decir en 2.161 de los usuarios participantes, y a ellos se les notifico y se les colocó un   monitor externo de eventos tipo parche para corroborar el diagnóstico de FA.  De esos usuarios solo en el 34% se confirmo FA durante 7 a 13  días de monitoreo.

 

Mensajes finales:

-Fue una notificación baja porque la mayor parte de población era menor de 45 años donde la FA no es tan prevalente. La correlacion entre la notificación y la confirmación con el Parche- Holter, es decir el  Valor predictivo positivo (VPP) de la notificación fue del 84%  y el VPP del tacograma fue del 71%.

-Las tasas de notificación  fueron mas frecuentes en usuarios de 65 años (siendo > al 3.0% )y fueron mas bajas en los menores de 40 años (0.16%).

-No es claro que este estudio pueda considerarse como un estudio científico, pero puede ser el inicio de un nuevo tipo de estudios usando elementos de la vida cotidiana que generan una información que puede ser importante para la medicina.

-El principal objetivo del estudio era la identificación mediante el tacograma de pulso irregular y de momento parece indicar que si sirve para diagnosticar fibrilación auricular. Seguramente se mejoraran los algoritmos (software)  y la tecnología para optimizar el diagnóstico con ese tipo de dispositivos, y posiblemente puedan ayudar a confirmar o descartar este tipo de arritmia cardíaca.  Entrará a discusión futura los costos, la utilidad clínica y el acceso a dichas tecnologías antes de poder emitir una recomendación médica.

Estudio presentado en ACC el 18 de marzo de 2019, no publicado en revistas médicas por ser  un estudio con usuarios(no pacientes).

 

EDITOR:

Osmar Alberto Pérez Serrano. MD.

  • Especialista en Cardiología, y Medicina Interna, Universidad el Bosque, Fundación Clínica Shaio, Bogotá
  • Médico y cirujano de la Universidad el Bosque, Bogotá
  • Miembro de Número de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular
  • Miembro del Capítulo de Falla Cardíaca, Trasplante Cardíaco e Hipertensión Pulmonar de la Sociedad Colombiana de Cardiología
  • ESC (European Society of Cardiology) Professional Member
  • Master Universitario en proceso  Epidemiología y Salud Pública, Universidad Internacional de Valencia, España
  • Cardiólogo clínico, Fundación Clínica Shaio
  • Cardiólogo del Instituto de Investigación Clínica Endocare, Bogotá
  • Miembro del grupo de Investigación clínica,  Fundación Clínica Shaio
  • Coordinador de la Sección: “Puesta al Día” de la SCC
  • Profesor asociado de la Universidad El Bosque

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