Boletín No. 119

¡La Puesta al día es una sección académica que ha generado mucha participación y como la educación continuada no se detiene para esta nueva edición tendremos 2 actualizaciones; En el Volumen 1 esta un enfoque y resumen de las principales recomendaciones de las nuevas guías AHA/ACC  2019 de Prevención Primaria cardiovascular muy útil para toda la comunidad médica con 10 mensajes claros para llevar a casa; En el Volumen 2 se realizo un análisis de un articulo del área de cuidado crítico cardiovascular también muy reciente e interesante acerca del manejo actual del Choque cardiogénico con dispositivos de soporte mecánico circulatorio.

Esperamos que esta sección continúe creciendo en participación.

“La actualización en Cardiología es un trabajo y una responsabilidad de todos”.

Agradecimiento especial a los Dres. Fernan Mendoza, Javier Prieto, Pilar Morales y Andres Buitrago por su aporte y dedicación en esta nueva Puesta al Día!


PUESTA AL DÍA EN CARDIOLOGÍA – Abril 16 de 2019  – Volumen 1

Nueva Guía para la Prevención Primaria de Enfermedad Cardiovascular – ACC/AHA 2019

  • Dr. Fernán Mendoza, Especialista en Medicina Interna y Cardiología, Jefe del Departamento de Cardiología Clínica y Medicina Interna Fundación Clínica Shaio, Director posgrado de Cardiología de Adultos – Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia. E-mail: fernan.mendoza@shaio.org
  • Dr. Javier Eduardo Prieto B. Residente de Medicina Interna FUJNC – HUCSR, Especialista en Epidemiología Clínica, Medico y Cirujano UNAL. Bogotá, Colombia. E-mail: bepredja@hotmail.com

A pesar de una importante mejoría en las últimas décadas en los resultados del tratamiento de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica, sigue permaneciendo como una de las principales causas de morbilidad y mortalidad a nivel mundial. En esta ocasión el Colegio Americano de Cardiología (American College of Cardiology /ACC) decide brindarnos una nueva actualización en recomendaciones sobre prevención primaria, para disminuir el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica.

Recomendaciones generales para prevención de la Enfermedad Cardiovascular Aterosclerótica (AtheroSclerotic CardioVascular Disease – ASCVD por sus siglas en inglés)

Un equipo multidisciplinario para mejorar la calidad y mantener la prevención de ASCVD, ha demostrado grandes resultados en pacientes con hipertensión, diabetes y dislipidemia, Clase de Recomendación I (COR I – Class Of Recommendation); Nivel de Evidencia A (LOE A – Level Of Evidence). Se debe tener en cuenta el nivel socioeconómico, ya que un bajo nivel se relaciona con mayor riesgo cardiovascular. A los adultos entre 40 y 75 años se les debe hacer una valoración rutinaria del riesgo de enfermedad cardiovascular a 10 años (COR I; LOE B-NR), pacientes con riesgo limítrofe (5% a < 7.5%) o riesgo intermedio (≥ 7.5% a < 20% a 10 años) es razonable usar estrategias adicionales que ayuden a tomar decisiones, sobre intervenciones preventivas (Ejemplo uso de estatinas) (COR IIa; LOE B-NR).

Factores del estilo de vida que afectan el riesgo cardiovascular

La dieta mediterránea basada en el consumo de frutas, nueces, vegetales, legumbres y apoyado en proteínas vegetales o animales (preferible pescado) ha sido asociada a una disminución del riesgo de mortalidad por todas las causas. Ensayos clínicos han demostrado una reducción del 30% en el punto final compuesto, Infarto Agudo de Miocardio (IAM), Ataque Cerebro Vascular (ACV) o mortalidad cardiovascular), (COR I; LOE B-R). Bebidas con azúcar y las endulzadas artificialmente se correlacionan con un aumento en el desarrollo de diabetes mellitus (aumento en un 20%) y aumento del riesgo de enfermedad aterosclerótica, (COR IIa; LOE B). Con respecto a la actividad física, a los pacientes se les debe recomendar actividad física, con un promedio de 150 minutos/semana de intensidad moderada o 75 minutos/semana de intensidad vigorosa. (COR I; LOE B-NR)

Otros factores que afectan el riesgo cardiovascular

En individuos con sobrepeso u obesidad, perder peso (≥ 5% del peso inicial) se asocia con mejoría de la presión arterial, de niveles de LDL-c, triglicéridos, glucosa. Adicionalmente  en personas obesas, hay una reducción o retraso en el desarrollo de Diabetes Mellitus (DM) (COR I; LOE B-R). La actividad física de alto nivel, entre 200 a 300 minutos/semana es recomendada para mantener pérdida de peso o minimizar ganancia después de un año. En adultos con obesidad, la dieta prescrita para reducción de peso en mujeres está entre 1.200 a 1.500 kcal/día y en hombres entre 1.500 a 1.800 kcal/día, logrando así alcanzar una perdida promedio de 8 kg (5% a 10% del peso inicial) en el corto plazo (6 meses) y a termino intermedio (6 a 12 meses) en comparación con medidas usuales. (COR I; LOE B-R)

Los adultos con DM, dieta mediterránea, DASH, vegetariana han mostrado ser útil en la perdida de peso y mejores controles glucémicos. El tipo de carbohidrato indicado especialmente para control de DM debe ser granos enteros, ricos en fibra, y evitar carbohidratos refinados, (COR I; LOE A). Estos pacientes deben tener una rutina de ejercicio de al menos 150 minutos/semana de intensidad moderada o 75 minutos de intensidad vigorosa para mejorar control glicémico, disminución de peso y otros factores ASCVD. (COR I; LOE A).

Para adultos con DM es razonable iniciar con metformina como primera línea de manejo sumado a terapias en el estilo de vida mejorando control glucémico. (COR IIa; LOE B-R). En subestudios del UKPDS la metformina vs terapia convencional demostró reducción en un 32% de complicaciones micro y macrovasculares, 39% de reducción de IAM y reducción en un 36% de mortalidad por todas las causas. Recientemente se ha demostrado que dos clases de medicamentos: los Inhibidores del co-transportador sodio-glucosa tipo 2 (ISLGT- 2) y los agonistas del receptor Glucagon – like peptide (rGLP-1), mejoran el control glucémico y reducen eventos cardiovasculares, siendo razonable utilizar estos medicamentos (COR IIb; LOE B-R).

En adultos con un riesgo intermedio (≥ 7.5% a < 20% a 10 años), la terapia de moderada intensidad con estatinas, se indica para disminución del LDL-c en un 30% o más y en pacientes con riesgo alto (≥ 20% a 10 años), se recomienda la terapia de alta intensidad con estatinas para una reducción del LDL-c mayor del 50% (COR I; LOE A). En pacientes entre 40 y 75 años con DM, se indica terapia de moderada intensidad con estatinas (COR I; LOE A).

Los pacientes con hipercolesterolemia severa primaria (LDL-c ≥ 190 mg/dl) tienen alto riesgo cardiovascular para eventos coronarios prematuros y recurrentes, se debe iniciar terapia con estatinas de alta intensidad o la máxima tolerada para reducción de riesgo. (COR I; LOE B). La terapia de alta intensidad con estatinas es preferida en pacientes con diabetes entre 40 a 75 años, al igual que en adultos con factores que aumenten el riesgo cardiovascular como síndrome metabólico, enfermedades inflamatorias (psoriasis y artritis reumatoide), VIH tratados con inhibidores de la proteasa, etc (COR IIa; LOE B-R).

De otra parte, pacientes con riesgo cardiovascular intermedio es razonable la realización del puntaje de calcio de arterias coronarias con el propósito de reclasificar el riesgo y decidir el inicio de una   estatina de manera temprana. Si el puntaje es de cero (0), es razonable no utilizar o suspender el tratamiento con estatina y reevaluar en 5 a 10 años, siempre y cuando no existan factores que aumenten el riesgo como DM, tabaquismo activo o historia familiar de enfermedad coronaria prematura; si el puntaje esta entre 1 a 99, es razonable inicio de estatinas para pacientes ≥ 55 años, y si el puntaje es de 100 o mayor es razonable el inicio de tratamiento con una estatina (COR IIa; LOE B-NR).

Pacientes adultos con diagnóstico de hipertensión, aparte de la medicación, se deben realizar medidas no farmacológicas como perdida de peso, dieta saludable, reducción ingesta de sodio, suplemento de potasio en dieta, actividad física con un programa estructurado y dirigido, limitar el uso de alcohol, evaluando la adherencia a estas medidas de cada 3 a 6 meses. (COR I; LOE A).

En adultos para prevención, con moderado a alto riesgo de ASCVD, el beneficio de medicación antihipertensiva se indica con PAS ≥130 mmHg o PAD ≥80 mmHg con resultados importantes demostrados en reducción de ACV, falla cardiaca, eventos coronarios y muerte (PAS: COR I; LOE A y PAD: COR I; LOE C-EO).

En adultos con hipertensión confirmada con riesgo ASCVD de 10% a 10 años, el objetivo debe ser presión arterial <130/80 mmHg. Pacientes con hipertensión y enfermedad renal crónica, el objetivo debe ser presión arterial menor de 130/80 mmHg, en pacientes con DM e hipertensión, el objetivo debe ser presión arterial menor de 130/80 mmHg. (PAS: COR I; LOE B-R y PAD: COR I; LOE C-EO). En pacientes con riesgo de ASCVD <10% a 10 años, se debe iniciar antihipertensivos con PA >140/90 mmHg. (COR I; LOE C-LD).

Todos los adultos deben ser evaluados en cada visita medica para vigilar uso de tabaco y cesación de este. Se evidencia mas factibilidad de retiro de tabaco a los 6 meses en aquellos a los que se les dan fuertes consejos médicos en cada visita en comparación con los que no se les indica nada al respecto. (COR I; LOE A). Fumar cigarrillos es un factor fuerte e independiente de riesgo para eventos de ASCVD y muerte prematura. Fumadores de segunda mano la exposición es causa de enfermedad cardiovascular y ACV (COR IIa; LOE B-R).

Como puesta interesante, dado el estrecho equilibrio entre beneficio/daño del uso de la aspirina profiláctica, existe una justificación limitada para usar la aspirina en dosis >100 mg al día para la prevención primaria. De hecho los metanálisis sugieren, que el beneficio en disminuir el riesgo de ASCVD para la aspirina a dosis bajas es equivalente al de la aspirina a dosis alta, pero el riesgo de sangrado es mayor con la aspirina a dosis alta. Para tener un balance entre beneficio/riesgo, ensayos clínicos recientes recomiendan uso de aspirina profiláctica a bajas dosis (≤ 100 mg) solo en el contexto de riesgo elevado de ASCVD, quienes no tienen control óptimo de otros factores de riesgo; y sin riesgo alto de sangrado (COR IIb; LOE A).

Tener en cuenta que no debe ser administrada de forma rutinaria las dosis bajas de aspirina (75 a 100mg) para la prevención primaria de ASCVD entre adultos >70 años (COR III (HARM); LOE B-R) y no debe ser administrada la aspirina a dosis bajas (75 a 100mg) para la prevención primaria de ASCVD de forma rutinaria en adultos de cualquier edad, con un riesgo incrementado de sangrado (COR III (HARM); LOE C-LD). Los 10 mensajes más importantes para llevar a casa:

  1. La manera más importante para prevenir la ASCVD es promover estilos de vida saludables.
  2. Los médicos debemos evaluar los factores sociales que afectan a un individuo para ayudar a tomar decisiones en su tratamiento.
  3. En los adultos entre 40 y 75 años se debe realizar una estimación de riesgo para ASCVD a 10 años estableciendo un análisis médico-paciente, antes de inicio de terapia farmacológica y se deben evaluar otros factores que conlleven a aumento de este riesgo, para tomar decisiones preventivas en pacientes seleccionados.
  4. Se recomienda consumir una dieta saludable basada en vegetales, frutas, nueces, granos enteros, proteínas magras vegetales o animales y pescado, minimizando la ingesta de grasas trans, carnes procesadas, azucares refinados y bebidas azucaradas; en aquellos con sobrepeso y obesidad se debe tener restricción calórica para lograr y mantener la pérdida de peso.
  5. Se recomienda realizar al menos 150 minutos/semana de actividad física acumulada de intensidad moderada o 75 minutos/semana de actividad física de intensidad vigorosa.
  6. En adultos con DM los cambios en el estilo de vida, mejoría de hábitos dietarios y actividad física son cruciales, si hay necesidad de medicación la metformina es la primera línea de manejo, se puede considerar uso de inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSLGT2) o de agonistas del receptor de GLP-1.
  7. Adultos quienes usen tabaco deben ser aconsejados fuertemente para dejarlo.
  8. La aspirina debe usarse con menor frecuencia para prevención primaria de ASCVD debido a la falta de beneficio completo. Solo se debe usar a dosis bajas en pacientes con alto riesgo de enfermedad cardiovascular y si no hay control de otros factores de riesgo; y el riesgo de sangrado es bajo.
  9. Terapia con estatinas es la primera línea de tratamiento para prevención primaria de ASCVD en pacientes con niveles elevados de LDL-c (≥190 mg/dl), en aquellos con DM, quienes estén entre 40 a 75 años y en aquellos en los que se determine tener un riesgo de ASCVD suficiente después de un análisis.
  10. Intervenciones farmacológicas y no farmacológicas son recomendadas para todos los adultos con hipertensión arterial estado 1 y riesgo cardiovascular a 10 años ≥ 10% y para estadio 2. La meta de presión arterial general debería ser <130/80 mmHg.

Referencia:

Blumenthal, R. S., Albert, M. A., Michos, E. D., Buroker, A. B., Miedema, M. D., Goldberger, Z. D., 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines.  https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.03.009

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PUESTA AL DÍA EN CARDIOLOGÍA – Abril 16 de 2019  – Volumen 2

Dispositivos De Soporte Mecánico Circulatorio En Shock Cardiogénico: Estado Del Arte

  • Dr. Andrés Felipe Buitrago, Especialista en Cardiología, Medicina Crítica y Cuidado Intensivo;  Jefe del Departamento de Cardiología Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, Colombia. E-mail: abuitrag@uniandes.edu.co
  • Dra. Maria del Pilar Morales P., Fellow Cardiología Clínica, Especialista Medicina Interna, Fundación Santa Fe de Bogotá, Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia.  E-mail: mpmoralesp88@gmail.com

En marzo de 2019, los doctores Abrahao Ludhmila y Teboul Jean-Louis proponen un interesante algoritmo para el abordaje diagnóstico y terapéutico del Shock Cardiogénico (SC). El SC es la expresión clínica de la disfunción ventricular derecha, izquierda o biventricular, asociado a disfunción multiorgánica y a compromiso celular y metabólico severo por respuesta inflamatoria sistémica. En el registro CardShock la causa más común de SC (81%) fue el síndrome coronario agudo (SCA) correspondiendo el 68% a infarto con elevación del ST y 8% a complicaciones mecánicas postinfarto; así mismo, las dos entidades no asociadas a SCA más frecuentes fueron la falla cardiaca y la enfermedad valvular. La mortalidad intrahospitalaria registrada fue del 37% pero puede ascender a tasas del 50%. En la última década el soporte mecánico circulatorio ha presentado múltiples avances, sin embargo, las indicaciones, el tiempo de colocación y la selección del dispositivo pueden representar todo un reto.

Diagnóstico: El diagnóstico de SC es principalmente basado en la clínica (1. y 2.)

  • Hipotensión arterial persistente: Presión arterial sistólica (PAS) < 90 mmHg o presión arterial media (PAM) 30 mmHg debajo de la línea de PAS persistente o requerimiento de vasopresor para lograr PAS > 90 mmHg.
  • Signos de alteración de perfusión orgánica (alteraciones del estado de conciencia, oliguria, piel fría, taquipnea, lactato >

2 mmol/L)

3.) Algunos estudios clínicos incluyen parámetros hemodinámicos(que se miden con el catéter de arteria pulmonar): Índice Cardiaco < 1.8 L/min/m2 sin soporte o < 2.2 L/min/m2 con soporte y presiones de llenado adecuadas o elevadas (presión de lleno de fin de diástole > 15 mmHg)

 

Tratamiento: el objetivo principal es prevenir la falla orgánica mediante la optimización y la resucitación hemodinámica al tiempo que se tratan las potenciales causas reversibles.

Paso 1: Evaluación inicial (Fase salvamento) : El rápido reconocimiento de la etiología y el perfil hemodinámico requieren una evaluación clínica y paraclínica completa

-La línea arterial y el catéter venoso central juegan un papel importante para el monitoreo, análisis de gases y presiones, administración de medicamentos, líquidos o transfusiones y para el uso de dispositivos mínimamente invasivos (los cuales tienen una evidencia inconsistente en la práctica).

Ecocardiografía: Su uso es esencial para el diagnóstico y seguimiento. Permite evaluar la estructuralidad miocárdica y valvular, la función biventricular, el estudio de complicaciones mecánicas, estimar el gasto cardiaco y las presiones de llenado, clasificar el tipo de shock y determinar la respuesta a intervenciones de cuidado crítico.

Vasopresores: Dada la evidencia disponible se recomienda el uso de norepinefrina (NE) sobre la dopamina, debido al aumento de mortalidad, isquemia y arritmias asociadas a esta última (estudio SOAP II). En SC refractario a NE (dosis > 0.2 mcg/k/min), la vasopresina debería ser iniciada. No se recomienda el uso de epinefrina ya que aumenta tres veces la mortalidad por su efecto en el incremento de niveles de lactato, consumo de oxigeno e inducción de arritmias; esta solo queda reservada a pacientes con hipotensión persistente, presiones de llenado adecuadas y uso concomitante de otros vasoactivos, así como para protocolos de resucitación.

Inotrópicos: Ayudan a mejorar el volumen sistólico después de la estabilización hemodinámica con vasopresores. El medicamento de elección es la dobutamina; si bien el artículo menciona que el levosimendán y milrinone por sus propiedades vasodilatadoras no deberían usarse en el SC, las guías de IAMCEST y las guías de Insuficiencia cardiaca de la Sociedad Europea de Cardiología, señalan que el levosimendán puede considerarse como tratamiento alternativo especialmente en pacientes que reciben crónicamente betabloqueadores siempre y cuando este asociado a otro inotrópico o vasopresor. El milrinone estaría contraindicado en pacientes con cardiopatía isquémica.

Paso 2:  Optimización y estabilización El objetivo de la segunda fase es optimizar las metas hemodinámicas y estabilizar el paciente para prevenir complicaciones. En caso de responder adecuadamente a las intervenciones iniciales, no se requiere ningún dispositivo de monitoreo adicional. Si el paciente presenta shock refractario o si desarrolla síndrome de dificultad respiratoria agudo (SDRA), se recomienda el monitoreo hemodinámico mediante el uso de catéter de arteria pulmonar o sistemas de termodilución transpulmonar, los cuales sirven para guiar el manejo de líquidos en pacientes con falla respiratoria y falla circulatoria aguda. Estos sistemas permiten el análisis de la variación de presión de pulso y/o variación del volumen sistólico, que son marcadores de la respuesta a la precarga.  También ofrecen datos volumétricos como volumen telediastólico global y fracción de eyección global (función sistólica cardiaca), índice de agua pulmonar extravascular (edema pulmonar) y el índice de permeabilidad vascular pulmonar (fuga capilar pulmonar), entre otros.

Paso 3: Terapias de titulación:  En este paso se define la posibilidad del destete de vasoactivos. Sin embargo 10-15% de los pacientes presentan shock refractario, y es en ellos en quienes el soporte mecánico circulatorio debe ser considerado como puente a decisión ya sea a recuperación, paliación, trasplante o soporte mecánico circulatorio a largo plazo. Estas decisiones deben ser guiadas por el “Shock Team», el cual se compone de un grupo multidisciplinario con el fin de optimizar el tiempo de las intervenciones, escoger la terapia y/o dispositivos adecuados. En la tabla 1, se especifican las propiedades de cada dispositivo.

-Balón contrapulsación intra-aórtico (IABP): Es el dispositivo de asistencia más usado en el mundo. Reduce la postcarga, mejora el gasto cardiaco, optimiza el flujo coronario y disminuye el consumo de oxígeno. El estudio  IABP-SHOCK II no redujo significativamente la mortalidad a 30 días en pacientes con SC que iban a revascularización temprana, lo que significó la caída de su recomendación a IIIB como colocación del balón de manera rutinaria en pacientes con SC.  Actualmente solo tiene una recomendación IIa para pacientes que cursen con complicaciones mecánicas post IAMCEST; Sin embargo se han descrito interesantes resultados en meta-análisis que muestran que el uso del balón en conjunto con ECMO veno-arterial podrían reducir la mortalidad y facilitar el destete del soporte con ECMO.

– ECMELLA: la combinación de ECMO con dispositivos de asistencia VI transaortica (como el Impella)  podrían mejorar los desenlaces para lo cual se necesitarían estudios adicionales al respecto. (Benedikt Schrage JACC 2018)

-TandemHeart (TandemLife, Pittsburgh, PA, USA): es una bomba centrifuga percutánea que mejora los indices hemodinámicos, aunque con mayores complicaciones e igual mortalidad comparado con el IABP. La necesidad de punción transeptal representa una potencial limitación para ampliar su uso.

-El Impella (AbioMed, Danvers, MA, USA): es una bomba de flujo continuo axial no pulsatil que provee el soporte enviando sangre extraida del ventriculo izquierdo a la aorta ascendente. Existen tres tipos de Impella disponibles: LP 2.5, LP 5.0 y CP. A diferencia del IABP, es útil en taquiarritmias o disociacion electro-mecánica.En el ISAR-SHOCK no hubo diferencias significativas en variables hemodinámicas ni en mortalidad comparado con el IABP, hallazgos similares al IMPRESS trial donde se evaluó el Impella CP.

Esquema adaptado del articulo de Hajjar and Teboul Critical Care (2019)

-Soporte Ventricular Derecho: Los dispositivos disponibles son el CentriMag (St Jude Medical, Waltham, MA), impella RP y el protek Duo. En el RECOVER RIGHT que evaluó el impella RP,  se observó una superivencia del 58.3% a 30 días. La FDA aprobó el dispositivo en 2015 en pacientes con falla ventricular derecho posterior a infarto de miocardio, trasplante cardiaco, cardiotomía o implante de dispositivo de asistencia ventricular izquierda. El Centrimag es una opción para pacientes con SC que requieren soporte a largo plazo, trasplante o cuando el soporte con IAPB con inotrópico falla.

-ECMO veno-arterial: Es una forma de bypass corazón–pulmón que provee soporte cardiopulmonar en pacientes con choque refractario. En el registro ELSO (Extracorporeal Life Support Organization) reporta un incremento considerable de su uso en las últimas decadas. La mortalidad  intrahospitalaria es del 50-60% y la supervivencia a 6 meses solo es del 30%, lo cual puede estar en relación con la selección inadecuada del paciente o con entramiento insuficiente. La selección del paciente es todo un reto, sin embargo, tienen mejores desenlaces aquellos con causas potencialmente reversibles del shock, como miocarditis fulminante o falla primaria del injerto.  Los pacientes postinfarto o post paro cardiaco tienen peor pronóstico.

Un aparte importante hace referencia a las conductas durante el SC secundario a SCA, destacando cuatro puntos    importantes:

  • Fibrinolisis: Debe llevarse a cabo si no hay disponible la intervención percutánea (PCI) e inmediatamente debe remitirse para realización de PCI, independientemente de la resolución del segmento ST y del tiempo transcurrido desde la fibrinolisis.
  • Tiempo de revascularización: El estudio SHOCK demostró qué en comparación con el tratamiento médico, la revascularización temprana tenía impacto significativo en la mortalidad en el seguimiento a largo plazo.
  • Revascularización multivaso vs vaso culpable: En el estudio CULPRIT SHOCK, la PCI del vaso culpable mostro una reducción del 8.2% del riesgo absoluto en la disminución del punto combinado de muerte y necesidad de terapia de reemplazo renal a 30 días. Sin embargo, el año pasado se publicaron los resultados del seguimiento al año de estos pacientes, observando que si bien el punto combinado de muerte y TRR sigue siendo a favor de la revascularización del vaso culpable; la mortalidad a largo plazo no tiene diferencia estadística entre ambos grupos y la tasa de rehospitalización por falla cardiaca así como la necesidad de nueva PCI es mayor en los pacientes en los que solo se intervino el vaso culpable. Las últimas guías europeas 2017 para el IAMCEST recomiendan considerar la revascularización completa durante la hospitalización antes de dar egreso, por ejemplo el día 1 en el momento agudo se interviene el vaso culpable y posterioremente (algunos días después) durante la misma hospitalización se intervienen los vasos secundairos, Recomendación y nivel de evidencia IIaA.
  • Revascularización miocárdica percutánea (PCI) vs quirúrgica: No hay diferencias entre las técnicas de revascularización. Actualmente las RVM quirúrgica solo se práctica en menos del 4% durante el SC.

Consideración final: El SC es una entidad compleja que se asocia a una alta mortalidad. Diversos avances han permitido mejorar las estrategias diagnósticas y terapéuticas de la enfermedad; sin embargo, el impacto en los desenlaces clínicos mayores es bajo. Los dispositivos de soporte mecánico circulatorio constituyen una herramienta útil en el tratamiento del SC refractario y sirve como puente a toma de decisiones. En Colombia, su uso ha aumentado notablemente en los últimos años y la experiencia en su colocación y manejo ha mejorado. Es de esencial importancia el abordaje temprano y protocolizado por parte de un equipo multidisciplinario “Shock Team” que coordine, seleccione, decida e inclusive detenga las intervenciones en los pacientes de una manera individualizada, con el objetivo de optimizar los recursos, evitar prácticas fútiles y mejorar los resultados de morbi–mortalidad así como la calidad de vida de los pacientes.

Referencia:

Mechanical Circulatory Support Devices for Cardiogenic Shock: State of the Art. Hajjar LA, Teboul JL. Crit Care. 2019 Mar 9;23(1):76.

doi: 10.1186/s13054-019-2368-y.

 

 

EDITOR:

Osmar Alberto Pérez Serrano. MD.

  • Especialista en Cardiología, y Medicina Interna, Universidad el Bosque, Fundación Clínica Shaio, Bogotá
  • Médico y cirujano de la Universidad el Bosque, Bogotá
  • Miembro de Número de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular
  • Miembro del Capítulo de Falla Cardíaca, Trasplante Cardíaco e Hipertensión Pulmonar de la Sociedad Colombiana de Cardiología
  • ESC (European Society of Cardiology) Professional Member
  • Master Universitario en proceso  Epidemiología y Salud Pública, Universidad Internacional de Valencia, España
  • Cardiólogo clínico, Fundación Clínica Shaio
  • Cardiólogo del Instituto de Investigación Clínica Endocare, Bogotá
  • Miembro del grupo de Investigación clínica,  Fundación Clínica Shaio
  • Coordinador de la Sección: “Puesta al Día” de la SCC
  • Profesor asociado de la Universidad El Bosque

Puesta al dia abril 16 volumen 2 boletin 119

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