Boletín No. 123

¡Esta nueva puesta al día se ha ampliado como en otras ocasiones con 2 volúmenes.  En el primero abarcaremos un articulo reciente que abarca un dilema muy actual y es acerca del intervencionismo percutáneo de la válvula mitral en casos de Insuficiencia mitral severa por medio del MItraClip: ¿SI o No a esta técnica? Para ello se elaboró análisis de los estudios mas recientes MITRA FR y COAPT basándonos en publicaciones recientes.

En el segundo volumen comprende un articulo también muy reciente de lo que hemos denominado en honor al Dr. Braunwald: La cardiodiabetología, con lo mas actual de manejo antidiabético  y su impacto en la insuficiencia Cardíaca. 

Esta sección ha crecido de forma importante en participación y esperamos continúe en aumento.

 “La actualización en Cardiología es un trabajo y una responsabilidad de todos”.

Agradecimiento especial a los Dres. Jose Julian Carvajal y Camilo Alvarado por su participación en estas nueva Puesta Al Día.


 

PUESTA AL DÍA EN CARDIOLOGÍA – Junio 25 de 2019  – Volumen 1

MITRA FR vs COAPT: Lecciones de dos estudios con resultados diametralmente opuestos. 
¿Los pacientes con Insuficiencia Mitral Severa se benefician de Intervencionismo con MitraClip?

MITRA-FR vs. COAPT: lessons from two trials with diametrically opposed results  

  • Jose Julian Carvajal Rivera. Especialista en Cardiologia – Medicina Interna Universidad El Bosque- Master Imagen Cardiaca Avanzada Universidad Complutense de Madrid. Cardiológo de Hospital Mayor Universitario Mederi y de Los Cobos Medical Center. Miembro Sociedad Colombiana de Cardiología y de Sociedad Española de Cardiología, ESC, EACVI. e-Mail: joscar83@gmail.com
  • Osmar Alberto Pérez S. MD. Especialista en Cardiología- Medicina Interna- Fundación Clínica Shaio – Bogotá, Colombia, e-mail: osmar.perez@shaio.org

 

La prevalencia general de la insuficiencia mitral (IM) es del 2% y su etiología pueden ser primaria (orgánica) o secundaria (funcional). La Insuficiencia mitral secundaria severa esta asociada a pobre pronostico en pacientes con cardiopatía dilatada, con falla cardiaca crónica y  con fracción de eyección reducida. La reparación mitral percutánea con el dispositivo MITRACLIP ha sido propuesto para corregir la IM secundaria. Recientemente fueron publicados dos estudios controlados en los cuales se evaluó la eficacia y seguridad del MITRACLIP en la población con falla cardiaca sistólica e insuficiencia mitral severa secundaria; fueron el MITRA-FR (Reparación percutánea con dispositivo MITRACLIP para la insuficiencia mitral severa secundaria) y el estudio COAPT (Evaluación de desenlaces cardiovasculares en la terapia percutánea con MITRACLIP para pacientes con falla cardiaca e insuficiencia mitral funcional).

A priori, estos dos estudios ubicaban la misma población con la misma enfermedad utilizando el mismo dispositivo, pero los resultados fueron biométricamente opuestos, MITRA-FR fue neutral y el estudio COAPT fue positivo a favor del MITRACLIP.

Los objetivos de este punto de vista son:

  1. Explicar las similaridades y las diferencias de los dos estudios que pueden explicar los resultados y las conclusiones de ambos estudios.
  2. Derivar de estos resultados las posibles aplicaciones del MITRACLIP en la practica clínica.

Resumen del diseño y resultados del MITRA-FR y COAPT

El estudio MITRA-FR aleatorizó 304 pacientes sintomáticos con falla cardiaca sistólica e insuficiencia mitral severa secundaria definida con área eficaz del orificio regurgitante (EROA) > 20 mm/m2 y/o un volumen regurgitante > 30 cc y con fracción de eyección (FEVI) entre 15-40%, relación 1:1 de dos grupos: MITRACLIP mas terapia medica optima (Grupo de intervención) vs terapia medica optima sola (Grupo de control). El desenlace primario de eficacia fue un compuesto de muerte por cualquier causa u hospitalización por falla cardiaca a un año. No hubo diferencias entre el grupo de intervención vs el grupo de control para el desenlace primario (54.6% vs 51,3% p:0.53), para desenlace de Mortalidad (24,3% vs 22,4%) y hospitalización por falla cardíaca no planeada (28,7 vs 47,4%) tampoco hubo diferencias. Los autores concluyeron que el MITRACLIP es seguro y eficaz en reducir la insuficiencia mitral secundaria pero no mejora el pronostico comparado con la terapia médica óptima en pacientes con IM severa secundaria e insuficiencia cardiaca sistólica.

Por otra parte, el estudio COAPT aleatorizó 614 pacientes con falla cardiaca sintomática e insuficiencia moderada a severa (grado III) y severa (grado IV) secundaria definida como EROA > 30 mm/m2 y/o volumen regurgitante > 45 cc con fracción de eyección > 20%, relación 1:1 de dos grupos: MITRACLIP mas terapia medica optima (Grupo de intervención) vs terapia medica optima sola (Grupo de control). El punto primario de eficacia fue todas las hospitalizaciones a 2 años de seguimiento. La tasa anual de hospitalizaciones a 2 años fue de 35,8% por paciente/año en el grupo de intervención vs 67,9% por paciente/año en el grupo control (p <0.001); muerte por cualquier causa a 2 años ocurrió en el 29,1% de los pacientes en el grupo de intervención vs 46,1% en el grupo control. Los autores concluyeron que los pacientes con falla cardiaca e insuficiencia mitral secundaria moderada a severa o mayor que permanecen sintomáticos a pesar de terapia medica optima, el MITRACLIP reduce el desenlace combinado de hospitalización por falla cardiaca y mortalidad por todas las causas en seguimiento a 2 años. El numero necesario a tratar para prevenir hospitalización por falla cardiaca a 24 meses fue de 3.1.

  • Los pacientes incluidos en el estudio MITRA-FR tenían mayor daño del ventrículo izquierdo, además tenían volúmenes de fin de diástole mayores ( MITRA FR 135 +- 35 cc/m2 vs COAPT 101 +- 34 cc/m2) sugiriendo estado mas avanzado de la enfermedad.
  • En el estudio COAPT el criterio de inclusión para FEVI fue de 20-50% vs 15-40%; varios estudios han reportado en pacientes con insuficiencia cardiaca con IM isquémica severa, dilatación severa de VI (Diámetro de fin de diástole > 65 mm) y disfunción sistólica (FEVI < 20% – Diámetro fin de diástole 55 mm)  están asociados a altas persistencias de IM, menor remodelado inverso del VI y peores desenlaces después de corrección quirúrgica de la insuficiencia mitral isquémica.
  • En MITRA-FR tenían insuficiencia mitral menos severa (EROA 31 +- 10 mm2) comparado con COAPT (41 +- 15 mm2), aunque la inclusión fue IM moderado a severo en ambos estudios , MITRA FR utilizo los criterios 2012 de las guías europeas, mientras el estudio COAPT utilizo el criterio de las guías americanas. Esta diferencia e los criterios de severidad de las guías europeas esta basado en que el riesgo de mortalidad se incrementa significativamente con cortes mas bajos en la insuficiencia mitral secundaria. Si se aplicara el mismo criterio de EROA para definir severidad de la IM hay una diferencia muy importante en la distribución de los pacientes con IM severa secundaria, donde solo el 16% de los pacientes en el MITRA FR tendrían IM severa vs 41% en la población del COAPT.
  • Estas diferencias de evaluación de severidad, dimensiones y disfunción puedan contribuir a los resultados obtenidos en ambos estudios. En el COAPT, la IM fue un importante contribuyente a la falla cardiaca y los resultados clínicos mientras en MITRA-FR la disfunción fue el mayor determinante de los resultados obtenidos.

Terapia médica optima (TMO) y seguimiento

Para confirmar los criterios de inclusión de elegibilidad los pacientes debían estar en clase funcional II o mas a pesar de terapia medica optima , sin embargo el estudio COAPT coloca criterios mas estrictas: máximas dosis toleradas de medicamentos , tratamiento con terapia de Resincronización, CDI y revascularización si era necesario; por otra parte en el estudio MITRA FR la terapia no fue optimizada desde el principio y los ajustes fueron realizados durante el tratamiento lo cual disminuyo la habilidad para revelar el verdadero efecto de la intervención.

Eficacia de la corrección de la IM

Una estrategia mas agresiva para la corrección de la IM fue aplicada en el estudio COAPT dado por el mayor numero de clips utilizados (la mayoría 2 pero se reporto la necesidad de hasta 4) por paciente vs los utilizados en el MITRA FR (1 a 2). La tasa de IM residual de grado moderado a severo en el grupo de MITRA FR fue del 17% vs 5% en el COAPT. La abaja eficacia del procedimiento del MITRA FR contribuyo al bajo beneficio de la intervención en el MITRA FR.

Conclusiones en la evidencia actual

  1. Recordar que la reparación percutánea en la Insuficiencia mitral severa con MitraClip esta indicada en pacientes con riesgo quirúrgico alto o prohibitivo, a quienes no se puede realizar reemplazo ni reparo mitral. A la luz de los resultados de los estudios descritos parece razonable concluir que la población a la cual el procedimiento MitraClip reduce el desenlace compuesto de hospitalización y mortalidad, se da en pacientes similares a los incluidos en el COAPT con IM mas severa y con un daño del ventrículo izquierdo menos avanzado (con un ventrículo no tan dilatado).
  2. En pacientes con Insuficiencia mitral moderada a severa, sobre todo de etiología secundaria, definida con EROA >= 30 mm2 y/o volumen regurgitante > 45 ml podrían ser candidatos a MitraClip.
  3. Mejores resultados con Fracción de eyección del VI entre 20-50% y con diámetro de fin de diástole < 70 mm.
  4. Se benefician mas aquellos con síntomas persistentes de falla cardiaca persistentes NYHA mayor o igual a II, a pesar de terapia medica máxima tolerada, con terapia de resincronización y revascularización si fuese necesario.
  5. La meta es obtener IM de grado leve y el implante de clips adicionales debe ser considerada para obtener este objetivo (de 1 a 4 clips se han requerido en los estudios).
  6. En Insuficiencia mitral secundaria sigue siendo la TMO el pilar fundamental para el tratamiento y el uso del MitraClip entra como una opción coadyuvante.
  7. Esta pendiente el estudio RESHAPE HF2 el cual complementara y nos aportará mayor evidencia acerca de la intervención con

Referencias:

1. Pibarot P, Delgado V., Bax J. MITRA-FR vs COAPT: lessons from two trials with diametrically opposed results. European Heart Journal Cardiovascular Imaging. 2019. 0, 1-5. DOI: 10.1093/ehjci/jez073

  1. Obadia JF, Messika-Zeitoun D, Leurent G, Iung B, Bonnet G, Piriou N et al. Percutaneous repair or medical treatment for secondary mitral regurgitation. N Engl J Med 2018; 379:2297–306.
  2. Stone GW, Lindenfeld J, Abraham WT, Kar S, Lim DS, Mishell JM et al. Transcatheter mitral-valve repair in patients with heart failure. N Engl J Med 2018; 379:2307–18.
  3. Wilfried Mullens, MD, PhD, Pieter Martens, MD Sacubitril/Valsartan to Reduce Secondary Mitral Regurgitation Refinement of Guideline-Directed Medical Therapy?. Circulation. 2019;139:1366–1370. DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.118.038135

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PUESTA AL DÍA EN CARDIOLOGÍA – Junio 25 de 2019  – Volumen 2

Diabetes Mellitus Tipo 2 e  Insuficiencia Cardiaca 

Una declaración Científica de la Asociacion Americana del Corazon y de la  Sociedad Americana de Insuficiencia Cardíaca 

Type 2 Diabetes Mellitus and Heart Failure

A Scientific Statement From the American Heart Association and the Heart Failure Society of America

  • Cristian Camilo Alvarado Castro. Especialista en Medicina Interna y Fellow de Cardiología, Universidad el Bosque – Fundación Santa Fe de Bogotá. e-mail: calvaradoc@unbosque.edu.co
  • Osmar Alberto Perez. Especialista en Cardiología – Medicina interna Fundación Clínica SHAIO – Bogotá, Colombia.  e-mail: osmar.perez@shaio.org

 

Aspectos epidemiológicos: La prevalencia mundial de diabetes 435 millones de personas (2015), mientras que para falla cardíaca se estima en 26 millones de personas. La diabetes mellitus y la falla cardíaca a menudo tienen presentación clínica concomitante y ambas incrementan el riesgo cardiovascular en forma independiente. Los estudios de cohorte en pacientes con falla cardíaca (tanto con fracción de eyección preservada como reducida) estiman un rango de prevalencia de diabetes entre 10 y 47%. En cohortes de seguimiento de población diabética (Framingham, Cardiovascular Health Study, MESA, NHANES, entre otros) se ha  estimado una prevalencia de falla cardíaca entre 9 y 22% (mas frecuente en mayores de 60 años), siendo mayor el riesgo de presentar falla cardíaca (2 veces para hombres, 4 veces para mujeres), cuando se compara con población general no diabética.

Hay que tener en cuenta que la falla cardíaca también incrementa el riesgo de incidencia de diabetes mellitus tipo

  1. En estudios como CHARM y EMPHASIS-HF se reportó incremento de incidencia de diabetes mellitus (28 y 21 por 1000 personas-año, respectivamente), siendo mayor en población mayor de 45 años. Se han identificado como predictores de incidencia en población con falla cardíaca los siguientes: IMC elevado, perímetro abdominal, historia de tabaquismo, hemoglobina glicosilada elevada, presión arterial sistólica elevada, tiempo de duración de la falla cardíaca, terapia diurética y clase funcional (NYHA) mayor de 2.

Aspectos fisiopatológicos: Se considera que la hiperglicemia y la hiperinsulinemia activan el sistema renina angotensina aldosterona con sobreproducción de la angIotensina-II y sus conocidos efectos sobre la remodelación y la fibrosis del cardiomiocito. También aceleran la ateroesclerosis por proliferación del musculo liso vascular e inflamación. Adicionalmente los productos finales de glicosilación avanzada causan un incremento en la fibrosis por unión a moléculas de colágeno, que a su vez incrementan el estrés y el daño en el lusitropismo cardíaco.

La diabetes mellitus se asocia con dislipidemia aterogénica (partículas LDL con mayor potencial aterogénico), disfunción endotelial, respuesta inflamatoria leucocitaria, aumento de adhesión plaquetaria, trombosis e inflamación. También se han propuesto otros mecanismos como la homeostasis maladaptativa del calcio y estrés de retículo endoplásmico como vías fisiopatológicas que aumentan la fibrosis del cardiomiocito y la disfunción diastólica.

Aspectos terapéuticos: 

  • ¿Cuales son las metas glicémicas en pacientes con diabetes mellitus y falla cardíaca? En la mayoría de estudios observacionales se ha identificado que los niveles de hemoglobina glicosilada mayores a 8% incrementan el riesgo de incidencia y hospitalizaciones por falla cardíaca, otros estudios de pronóstico han reportado menores tasas de mortalidad en el rango de hemoglobina glicosilada entre 7 y 8%. Las guías actuales recomiendan HbA1c ≤7% en diabéticos no comórbidos con complicaciones que no experimenten hipoglicemia severa. Pacientes de edad avanzada, con complicaciones micro-macrovasculares establecidas y múltiples comorbilidades se recomienda objetivos de HbA1c entre 8 y 8,5%. En pacientes con corta expectativa de vida, comorbilidad en estadío terminal se prefiere minimizar el riesgo de hipoglicemia sintomática por lo que se recomiendan metas de HbA1c entre 8 y 9%. En pacientes con falla cardíaca  avanzada (AHA estadío D, candidatos a soporte ventricular), se debe tener en cuenta que los beneficios del control intensivo podrían ser deletéreos por los potenciales riesgos de hipoglicemia, polifarmacia, falla terapéutica y costos. El documento recomienda metas menos estrictas en este grupo de pacientes (HbA1c >8%). En el resto de pacientes con falla cardíaca, el documento recomienda metas (HbA1c) entre 7 y 8%.
  • ¿Cual farmacoterapia es la mas apropiada en pacientes diabéticos en alto riesgo para falla cardíaca y en diabéticos con falla cardíaca establecida?
  1. Biguanidas (Metformina): en ausencia de contraindicaciones, metformina continúa siendo el fármaco de primera línea y su uso es razonable en este grupo de pacientes. Anteriormente se consideraba algún riesgo de acidosis lactica en pacientes con falla cardíaca sin embargo estudios observacionales sugirieron beneficio en sobrevida, incluso un meta-análisis extenso (9 cohortes – 34.000 pacientes) de Eurich (2013) mostró reducción de mortalidad y hospitalización por todas las causas.
  2. Sulfonilureas de segunda generación (glipizide, glimepiride, Gliburide): estudios como UKPDS y BARI 2-D no mostraron disminución de riesgo de falla cardíaca con sulfonilureas. En ADVANCE trial no se encontraron diferencias en hospitalización por falla cardíaca. El documento recomienda que es preferible uso de metformina y inhibidores SGLT-2 a sulfonilureas. El estudio CAROLINA (Cardiovascular Outcome Study of Linagliptin Versus Glimepiride in Patients With Type 2 Diabetes) en curso ofrecería mejor evidencia con respecto a seguridad de sulfonilureas en falla cardíaca.
  3. Insulinas (humanas, análogas, premezcladas): El estudio ORIGIN (Outcome Reduction With Initial Glargine Intervention) con 12357 pacientes prediabéticos y diabéticos, no encontró diferencias en desenlaces cardiovasculares (incluyendo hospitalización por falla cardíaca) en pacientes que recibían insulina glargina. Resultados similares se encontraron en UKPDS y BARI-2D. El documento recomienda preferir metformina e inhibidores a SGLT-2 si el adecuado control glicémico puede ser alcanzado sin insulina. Si se requeire para alcanzar metas tener en cuenta la ganancia de peso y el riesgo de hipoglicemia.
  4. Tiazolinedionas (rosiglitazone, pioglitazone): En los estudios RECORD (rosiglitazona) y PROactive (pioglitazona) incrementaron el riesgo de hospitalización por falla cardíaca incluso en pacientes diabéticos sin el antecedente de base. El documento y las guías no recomiendan su uso.
  5. Agonistas del receptor GLP-1 (liraglutide, lixisenatide, semaglutide, exenatide, albiglutide, dulaglutide): estas moléculas cuentan con estudios amplios de resultados en desenlaces cardiovasculares por la legislación de F. D. A para demostrar seguridad cardiovascular. El estudio ELIXA-RCT (Lixinatide) mostró seguridad en eventos cardiovasculares mayores en pacientes con infarto agudo de miocardio reciente. El estudio LEADER (Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results) mostró disminución en riesgo por muerte cardiovascular y mortalidad por todas las causas en pacientes de alto riesgo o con enfermedad cardiovascular establecida. El estudio SUSTAIN-6 (Trial to Evaluate Cardiovascular and Other Longterm Outcomes with Semaglutide in Subjects with Type 2 Diabetes) demostró disminución en la tasa de eventos por muerte cardiovascular, infarto de miocardio o stroke en 26%. El estudio de exenatide (EXSCEL trial – Exenatide Study of Cardiovascular Event Lowering), mostró menos riesgo de eventos cardiovasculares versus placebo, aunque sin significancia estadística. Estos estudios también incluyeron pacientes con falla cardíaca (en rango de 14 a 23% de la muestra) sin reporte de aumento de riesgo para hospitalización por falla cardíaca en sus resultados. El documento sugiere el efecto en reducción de eventos cardiovasculares adversos mayores y mortalidad en diabéticos, sin impacto en las tasas de hospitalización por falla cardíaca, por lo que se consideran seguros, excepto en pacientes con falla cardíaca con FEVI reducida y descompensación reciente donde se deben usar con precaución. No hay evidencia concluyente en falla cardíaca con FEVI preservada.
  1. Inhibidores DPP-4 (saxagliptina, sitagliptina, alogliptina, linagliptina): son medicamentos de segunda línea. Los estudios tenían población pequeña con falla cardíaca establecida. En SAVOR TIMI-53 (con saxagliptina) se observó un incremento relativo de 27% en el riesgo de hospitalización por falla cardíaca. El estudio de alogliptina (EXAMINE trial) no mostró efecto en riesgo cardiovascular de pacientes diabéticos y sindrome coronario agudo reciente. En TECOS trial con sitagliptina no se demostró impacto en riesgo de eventos cardiovasculares mayores o hospitalización por falla cardíaca. Un reciente metanálisis (Zheng, 2018) de 236 estudios mostró que el riesgo de falla cardíaca era mayor con el uso de inhibidores DPP-4 en comparación con agonistas GLP-1 (HR, 1.22 [95% CI, 1.05–1.42]) o inhibidores SGLT-2 (HR, 1.81 [95% CI 1.50–2.18]). El estudio VIVIDD con vildagliptina mostró incremento de los volúmenes sistólicos y diastólicos en forma significativa con el uso del medicamento. El documento menciona que no hay beneficio cardiovascular con inhibidores DPP-4 y que el balance riesgo-beneficio no justifica su uso en pacientes con falla cardíaca establecida o en aquellos que estén en riesgo.
  2. Inhibidores SGLT-2 (empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina): estas moléculas cuentan con estudios conocidos que han demostrado impacto en mortalidad cardiovascular. El EMPA-REG OUTCOME trial con empagliflozina, incluyó un 10% de pacientes con falla cardíaca previa, demostró reducción de 14% de riesgo relativo en eventos cardiovasculares mayores con reducción de 38% en mortalidad cardiovascular y 35% en reducción de hospitalizaciones por falla cardíaca. En CANVAS Program se evaluó seguridad cardiovascular de canaglifozina y se demostró reducción de 14% en el riesgo de eventos cardiovasculares mayores y 33% en reducción de riesgo relativo para hospitalización por falla cardíaca. En el estudio CVD-REAL2, los inhibidores SGLT-2 se asociaron con 49% menos riesgo de muerte y 36% menor riesgo de hospitalización por falla cardíaca. Se vienen realizando estudios para uso de empaglifozina y dapaglifozina en población diabética y no diabética con falla cardíaca con FEVI preservada y reducida (EMPEROR-PRESERVED, EMPEROR-REDUCED, DAPA-HF, DEFINEHF, PRESERVED-HF, EMBRACEHF, SOLOIST-WHF). El documento recomienda empaglifozina como inhibidor de SGLT-2 en estrategia de prevención de diabéticos en riesgo para falla cardíaca y en pacientes con falla cardíaca y diabetes establecidas (por su efecto control glicémico). Es prematuro recomendar inhibidores de SGLT-2 en pacientes sin diabetes mellitus y se debe tener en cuenta los efectos secundarios relacionados con candidiasis, cetoacidosis diabética euglicémica, amputación de miembros inferiores y fracturas (estos ultimos dos relacionados con canaglifozina) , los cuales son efectos raros pero ya descritos por tanto se deben tener en cuenta.

¿ Cuales son las aspectos a tener en cuenta de la farmacoterapia para Insuficiencia cardíaca con respecto al control de la glicemia?

  1. Antagonistas del sistema renina angiotensina aldosterona – y el ARNI (inhibidor de neprilisina y del receptor de Angiotensina) : varios análisis post-hoc de los estudios pivotales de los IECA y ARA-2 (SOLVD – enalapril, CHARM – candesartán) han demostrado reducción de la incidencia de diabetes mellitus, sin embargo no hay evidencia suficiente de estos medicamentos en el control glicémico. En PARADIGM-HF se lograron reducciones de HbA1c de 0.16% para enalapril y 0.26% para sacubitril-valsartán, y adicionalmente con el ARNI en el grupo de pacientes con falla cardíaca con FEVI reducida se redujo en 29% el uso de insulina. Los antagonistas de receptor mineralocorticoide tienen impacto negativo en el control glicémico. Se ha documentado  incremento de  HbA1c en 0.16% con espironolactona. En el estudio EMPHASIS-HF con eplerenone, no se presentó efecto en la incidencia de diabetes mellitus y otros estudios han demostrado efecto glicémico neutro.
  2. Betabloqueadores: los fármacos de este grupo con acción alfa-bloqueante tienen mas efectos sobre el metabolismo de la glucosa. En pacientes con falla cardíaca con FEVI reducida el carvedilol ha demostrado disminución en los niveles de insulina, reducción de HbA1c y reducción en la incidencia de diabetes mellitus. El documento sugiere que podría ser preferido carvedilol (por encima de metoprolol succinato, bisoprolol) en pacientes diabéticos con falla cardíaca con FEVI reducida con pobre control glicémico.
  3. Ivabradina: se ha asociado con disminución modesta de 0,1% en HbA1c.

Conclusiones:

  1. El manejo antidiabetico ha evolucionado de forma significativa, asi como su impacto en desenlaces duros cardiovasculares. Ya se cuenta con evidencia importante con los analogos de GLP1 como Semaglutide y Liraglutide en reducción de eventos cardiovasculares. Los IDPP4 son neutros (con excepcion de Saxagliptina que incrementa el riesgo de falla) y no aportan beneficio en cuanto a insuficiencia cardíaca.
  2. Los inhibidores del SGLT2 comprenden un grupo actual y prometedor de fármacos con impacto en reducción de desenlaces cardiovasculares y reducción de hospitalizaciones por IC (sobre todo Empaglifozina y Canaglifozina), su efecto parece ir mas alla del manejo glicemico o hemodinamico, probablemente tiene una alta relacion con mejor utilizacion de combustible miocardico (como el betahidroxibutirato). Aun es muy pronto para decir que son medicamentos para pacientes con falla cardíaca (y de momento no se pueden usar en pacientes no diabeticos), pero vienen estudios en curso que probablemente modifiquen aun más las recomendaciones actuales, como se menciono en el documento.
  3. El manejo habitual de falla cardiaca tambien tiene un umpacto positivo en la diabetes, como lo son los IECA, betabloqueadores y los ARNI.

Referencia:

Type 2 Diabetes Mellitus and Heart Failure: A Scientific Statement From the American Heart Association and the Heart Failure

Society of America. Dunlay SM, Givertz MM, Aguilar D, Allen LA, Chan M, Desai AS, Deswal A, Dickson VV, Kosiborod MN, Lekavich CL, McCoy RG, Mentz RJ, Piña IL; American Heart Association Heart Failure and Transplantation Committee of the

Council on Clinical Cardiology; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; and the Heart Failure Society of America. Circulation. 2019 Jun 6:CIR0000000000000691. doi: 10.1161/CIR.0000000000000691.

 

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EDITOR:

Osmar Alberto Pérez Serrano. MD.

  • Especialista en Cardiología, y Medicina Interna, Universidad el Bosque, Fundación Clínica Shaio, Bogotá
  • Médico y cirujano de la Universidad el Bosque, Bogotá
  • Miembro de Número de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular
  • Miembro del Capítulo de Falla Cardíaca, Trasplante Cardíaco e Hipertensión Pulmonar de la Sociedad Colombiana de Cardiología
  • ESC (European Society of Cardiology) Professional Member
  • Master Universitario en proceso  Epidemiología y Salud Pública, Universidad Internacional de Valencia, España
  • Cardiólogo clínico, Fundación Clínica Shaio
  • Cardiólogo del Instituto de Investigación Clínica Endocare, Bogotá
  • Miembro del grupo de Investigación clínica,  Fundación Clínica Shaio
  • Coordinador de la Sección: “Puesta al Día” de la SCC
  • Profesor asociado de la Universidad El Bosque

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