Boletín No. 124

El uso de imágenes intracoronarias por parte de  Hemodinamia y Cardiología intervencionista viene en aumento, por lo cual es muy importante conocer su uso y aplicación  actual.  Este reciente consenso europeo ha sido de las publicaciones mas actuales e interesantes al respecto. 

Esta sección ha crecido de forma importante en participación y esperamos continúe en aumento.

 “La actualización en Cardiología es un trabajo y una responsabilidad de todos”.

Un agradecimiento especial para los doctores Sebastián Roncancio, Ignacio Calderón y Pablo Castro por su aporte en esta Puesta al día


 

Uso Clínico de Imágenes intracoronarias en Síndromes coronarios agudos, en hallazgos angiográficos ambiguos, y para la toma de decisiones sobre intervención. Un consenso de expertos de la Asociación Europea de Intervención percutánea cardiovascular.  

Clinical use of intracoronary imaging. Part 2: acute coronary syndromes, ambiguous coronary angiography findings, and guiding interventional decision-making: an Expert Consensus document of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions

Thomas W Johnson, Lorenz Räber, Carlo di Mario, Christos Bourantas, Haibo JiaAlessio Mattesini, Nieves Gonzalo, Jose M de la Torre,  Hernandez Francesco, PratiKonstantinos Koskinas Michael Joner, Maria D Radu, David Erlinge, Evelyn Regar, Vijay Kunadian, Akiko Maehara, Robert A Byrne, Davide Capodanno, Takashi Akasaka, William Wijns, Gary S Mintz, Giulio Guagliumi

Autores de la puesta al día:  

  • Dr. Sebastián Roncancio. MD. Especialista en Medicina Interna- Fellow de Cardiología – Fundación Clínica Shaio  – Universidad el Bosque, Bogotá, Colombia. e-Mail: sebastianroncancio3207@gmail.com
  • Ignacio Calderon. MD. Especialista en Cardiología y en Hemodinamia y Cardiología intervencionista, Jefe del Servicio de Hemodinamia de la Clínica Shaio, Bogotá, Colombia. e-Mail: luis.calderon@shaio.org
  • Pablo Castro Covelli. MD. Especialista en Cardiología y en Hemodinamia y Cardiología intervencionista- Clínica Shaio, Bogotá, Colombia. e-Mail: pablo.castro@shaio.org

Este consenso de la  Sociedad Europea se dividió en 2 partes y esta segunda parte hace enfasis  en el uso de imágenes intracoronarias en el contexto de pacientes con síndromes coronarios agudos.

Identificación de lesión culpable

En el paciente con síndrome coronario agudo con elevación del ST es frecuente la identificación del vaso culpable y su correspondiente intervención, sin embargo hasta un 10% de los pacientes pueden cursar sin enfermedad arterial obstructiva significativa. Excluir una etiología ateroesclerótica lleva a menor error diagnóstico y terapéutico.  Por otro lado en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST el reto diagnóstico es incluso mayor, dado la variabilidad de los cuadros de presentación, cambios electrocardiográficos de difícil interpretación (o electrocardiogramas no diagnósticos) y con mayor frecuencia se observa ausencia de lesiones culpables. El entendimiento de los fortalezas y debilidades de la angiografía coronaria lleva a comprender campos de incertidumbre en la práctica clínica diaria, algunos de ellos pueden ser mejor abordados con la aplicación de imágenes intracoronarias.

Identificación de la morfología de la lesión en síndrome coronario

Estudios de patología han demostrado que cerca del 25% de los pacientes con algún síndrome coronario agudo tienen placas con capsula fibrosa intacta, siendo la gran mayoría de estos, pacientes con erosiones o nódulos calcificados. Las imágenes intracoronarias, específicamente la tomografía de coherencia óptica (OCT por sus siglas en inglés) tienen la capacidad de identificar estas alteraciones aterotrombóticos en vivo guiando de esta manera diferentes estrategias terapéuticas.

Ruptura de la placa

Es definida como la discontinuidad de la cobertura fibrosa del core lipídico, comúnmente se asocia a una cavidad en la pared del vaso, por lo general se encuentra un trombo sobre el segmento de la placa roto.

Erosión de la placa

Se caracteriza por denudación endotelial, un proceso fisiopatológico aún pobremente entendido, el cual es indetectable en imágenes angiográficas convencionales, solo el OCT (o en español Tomografía de Coherencia Óptica)  es capaz de identificar adecuadamente este tipo de lesiones. Se considera un diagnóstico definitivo de erosión de placa cuando se evidencia ausencia de ruptura de placa con una lesión compuesta de tejido fibroso con un trombo blanco subyacente y probable cuando hay ausencia de trombo pero se demuestra irregularidades liminales o un trombo con atenuación subyacente sin calcificación o superficie lipídica en el vaso proximal o distal al trombo.

Se ha encontrado que los pacientes con erosión de placa son más jóvenes, con mayor frecuencia mujeres pre menopaúsicas, tienen menor prevalencia de factores de riesgo tradicionales y con menos carga de ateroesclerosis coronaria.

La identificación de la erosión de la placa puede facilitar el tratamiento de los pacientes, hay estudios que demuestran que en pacientes con erosión de placa sin lesión obstructiva significativa la terapia antiplaquetaria puede ser de utilidad, sin embargo aún no hay ensayos clínicos que confirmen estos hallazgos.

 Nódulo calcificado 

Se presenta entre el 2-7% de los eventos coronarios agudos, se caracteriza por relacionarse a calcificación severa con disrupción de la placa calcificada con exposición fibrosa y trombo subyacente. Esta puede ser identificada a través de Ultrasonido intravascular (IVUS por sus siglas en inglés) o por OCT siendo esta última superior para la caracterización de la lesión. En estudios clínicos se ha definido  un nódulo calcificado eruptivo como una placa calcificada con ruptura de la capsula fibrosa con protrusión de la calcificación hacia el lumen con presencia de calcio a nivel proximal y/o distal de la lesión culpable. Este tipo de lesiones se ha asociado a mayor tasa de falla en la intervención coronaria percutánea. La identificación de este tipo de lesiones permite tomar decisiones adicionales acerca de la preparación de la presión previo al implante del stent.

Síndrome coronario agudo no ateroesclerótico

Infarto agudo de miocardio con arterias coronarias no obstruidas

Esta no es una condición benigna, dado que la mortalidad anual esta alrededor del 4,7%, siendo mucho mayor a aquellos pacientes sin síndrome coronario. Se han definido múltiples posibles etiologías responsables de esta dentro del diagnóstico diferencial y para ello ya se ha incluido en las guías el enfoque para paciente con MINOCA (infarto miocárdico sin lesiones obstructivas) donde se pueden establecer diferentes causas como miocarditis, etc.

El uso de imágenes intracoronarias en este contexto puede aportar acerca de algunos mecanismos fisiopatológicos como la presencia de trombos de origen embolico, vasoespasmo e incluso enfermedad microvascular.  Así como también puede identificar erosiones de placa en ausencia de obstrucción coronaria significativa.

Disección espontanea de arterias coronarias

Se ha descrito entre el 2-4% de las angiografías realizadas en síndrome coronario agudo, sin embargo es mucho más frecuente en mujeres de menos de 50 años con síndrome coronario agudo con elevación del ST. Según las características angiográficas, han sido clasificadas en 4 tipos que con frecuencia generan cierto grado de confusión incluso con enfermedad coronaria ateroesclerótica lo que puede conducir a tratamientos erróneos. De esta manera las imágenes intravasculares pueden confirmar la separación de la capa intima de la media a nivel del vaso culpable guiando así el diagnóstico y tratamiento de las lesiones, dado que la mayoría de disecciones coronarios no requieren instrumentación por el riesgo de progresión de la disección al resto del vaso o de oclusión completa secundaria.

En aquellos pacientes con isquemia persistente o inestabilidad hemodinámica en quienes se considere la terapia intervencionista, las imágenes intracoronarias permiten definir la intervención del verdadero lumen disminuyendo el riesgo de complicaciones adicionales, teniendo una ventaja en este contexto el IVUS sobre el OCT, pero siendo el OCT mejor en precisar las características del hematoma intramural y la extensión del flap de disección.

Papel de las imágenes intravasculares en la estratificación del riesgo y la detección de placas vulnerables

El término de “placa vulnerable” acuñado desde 1980, fue usado para describir placas con riesgo de ruptura y de causar eventos. La mayoría de estas tienen un fenotipo especifico con remodelamiento positivo, gran core lipídico y una cubierta de capsula fibrosa delgada con acumulo de macrófagos y neovascularización. Las imágenes intracoronarias son capaces de evaluar in vivo la composición y carga de la placa definiendo de una mejor manera el grado de vulnerabilidad, cada vez la evidencia crece más respecto a la utilidad de la caracterización de la placa a través de estas y la capacidad de detectar lesiones no culpables con riesgo de eventos cardiovasculares significativos, sin embargo aún falta evidencia para dar una recomendación al respecto. Sin embargo la identificación de placas de alto riesgo deberían estimular al médico a reforzar las intervenciones para prevención de eventos cardiovasculares y control de factores de riesgo.

Imágenes de hallazgos coronarios angiográficamente ambiguos

A pesar de la evolución de las imágenes angiográficas y la amplia experiencia dado la cada vez mayor disponibilidad de estas, con frecuencia se evidencian lesiones de características ambiguas con un grado mayor de dificultad para la toma de decisiones. En este contexto las imágenes intracoronarias evaluando la carga de la placa y las características de las mismas pueden tener un papel relevante.

Algunos estudios sugieren que el uso de imágenes intracoronarias pueden predecir desenlaces adversos en aquellos pacientes con lesiones no significativas y en lesiones intermedias donde podrían tener un papel relevante a la hora de toma de decisiones clínicas.

Aneurisma coronario y ectasia

La mayoría de definiciones actuales requieren de comparación contra un segmento “normal” del vaso en estudio, lo cual hace que el diagnóstico pueda ser erróneo y operador dependiente. La evaluación a través de IVUS ha encontrado que solo un tercio de los pacientes inicialmente clasificados con aneurisma tienen una verdadera alteración morfológica. Por ahora aún es incierto que tipo de imagen debería usarse, sin embargo en pacientes con aneurisma mayor a 5mm de diámetro debería ser estudiado con IVUS dado la capacidad de penetración más profunda, en el caso de enfermedad de Kawasaki el uso de IVUS puede mejorar la caracterización de las lesiones y mejorar la toma de conducta sobre intervención de las mismas.

Ambigüedad Aorto-ostial 

Las lesiones a nivel del ostium de las arterias coronarias son segmentos de difícil abordaje dado la angulación del origen coronario, con frecuencia la definición de lesiones significativas es difícil de determinar por las características anatómicas únicas, en dicho contexto el uso de imágenes intracoronarias es recomendado para estimar la significancia de las lesiones, así mismo en el contexto de trayectos anómalos coronarios incluyendo el curso interarterial de arterias coronarias definidas como anatomías de alto riesgo de isquemia y muerte súbita pueden ser mejor evaluados con IVUS determinando de esta manera el riesgo de complicaciones derivadas y la indicación de intervención.

Vasculopatía del trasplante

La vasculopatía del aloinjerto es una de las complicaciones más frecuentes a largo plazo luego del trasplante cardíaco y la principal causa de pérdida del aloinjerto luego de 1 año, la tamización a través de angiografía coronaria ha sido el patrón de oro por mucho tiempo, sin embargo se ha demostrado que el uso de imágenes intracoronarias principalmente IVUS tiene la capacidad de predecir algunos patrones tempranos que predicen riesgo de eventos cardiovasculares adversos, sin embargo aún la evidencia es controversial acerca de unificar definiciones y terapias especificas basadas en dichos hallazgos, incluyendo ajustes en la inmunosupresión.

Papel de las imágenes intravasculares en evaluación de la severidad de las lesiones

En los pacientes con enfermedad coronaria estable la indicación de intervención se ha basado en la significancia hemodinámica de la lesión obstructiva medida a través de reserva de flujo fraccional (FFR por sus siglas en inglés) o relación de onda libre instantánea (iFR por sus siglas en inglés), sin embargo el costo y la disponibilidad de la misma ha dificultad su uso rutinario.

En enfermedad de tronco coronario principal el uso de IVUS ha mostrado resultados prometedores en definir la significancia de las lesiones, un estudio ha encontrado una alta correlación entre un punto de corte de  a  4,5mm2 con un FFR menor o igual a 0,8, por otro lado, la composición de la placa más allá del diámetro también se relacionó con un FFR anormal. Otros estudios han encontrado mejor rendimiento diagnóstico con punto de corte de 6mm2 demostrando que diámetros menores a estos no revascularizados tienen peor pronóstico. Por ahora no hay evidencia acerca del uso de OCT en lesiones de tronco coronario izquierdo dado falta de evidencia.

Por otro lado en el contexto de lesiones en vasos diferentes al tronco coronario izquierdo, la evidencia no es concluyente dado que varios puntos de corte usados no han demostrado adecuado poder de predicción de la significancia hemodinámica de las lesiones, por lo cual por ahora no se recomienda el uso de las imágenes intravasculares en dicho contexto, especialmente en vasos de menos de 3mm.

En conclusión, el uso de imágenes intracoronarias en los pacientes con síndrome coronario agudo es una herramienta valiosa que cada vez demuestra mayor utilidad para el diagnóstico de enfermedad coronaria ateroesclerótica y no ateroesclerótica, así como la estratificación del riesgo de eventos cardiovasculares adversos en lesiones no significativas y podría guiar la toma de decisiones en cuanto al intervencionismo y optimización del manejo médico.

Referencia:

Eur Heart J. 2019 May 21. pii: ehz332. Clinical use of intracoronary imaging. Part 2: acute coronary syndromes, ambiguous coronary angiography findings, and guiding interventional decision-making: an expert consensus document of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions.

doi: 10.1093/eurheartj/ehz332.

Descargar Boletin 124- Puesta a día Julio 15 2019


EDITOR:

Osmar Alberto Pérez Serrano. MD.

  • Especialista en Cardiología, y Medicina Interna, Universidad el Bosque, Fundación Clínica Shaio, Bogotá
  • Médico y cirujano de la Universidad el Bosque, Bogotá
  • Miembro de Número de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular
  • Miembro del Capítulo de Falla Cardíaca, Trasplante Cardíaco e Hipertensión Pulmonar de la Sociedad Colombiana de Cardiología
  • ESC (European Society of Cardiology) Professional Member
  • Master Universitario en proceso  Epidemiología y Salud Pública, Universidad Internacional de Valencia, España
  • Cardiólogo clínico, Fundación Clínica Shaio
  • Cardiólogo del Instituto de Investigación Clínica Endocare, Bogotá
  • Miembro del grupo de Investigación clínica,  Fundación Clínica Shaio
  • Coordinador de la Sección: “Puesta al Día” de la SCC
  • Profesor asociado de la Universidad El Bosque

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