Boletín No. 125

Actualización de la práctica clínica sobre insuficiencia cardíaca 2019: farmacoterapia, procedimientos, dispositivos y manejo del paciente. Un informe del consenso de expertos de la Asociación de Insuficiencia Cardíaca de la Sociedad Europea de Cardiología.

Esta sección ha crecido de forma importante en participación y esperamos continúe en aumento.

 “La actualización en Cardiología es un trabajo y una responsabilidad de todos”.

Un agradecimiento especial para el doctor Juan Camilo Pedreros por su aporte en esta Puesta al día


¿Cuales son los aportes mas importantes de la actualización de  Guías Europeas 2019 de Insuficiencia Cardíaca?  

Clinical practice update on heart failure 2019: pharmacotherapy, procedures, devices and patient management. An expert consensus meeting report of The Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. 

Authors: Petar M. Seferovic, Piotr Ponikowski, Stefan D. Anker, Johann Bauersachs, Ovidiu Chioncel, John G. F. Cleland, Rudolf A. de Boer, Heinz Drexel, Tuvia Ben Gal, Loreena Hill, Tiny Jaarsma, Ewa A. Jankowska, Markus S. Anker, Mitja Lainscak, Basil S. Lewis, Theresa McDonagh, Marco Metra, Davor Milicic, Wilfried Mullens, Massimo F. Piepoli, Giuseppe Rosano, Frank Ruschitzka, Maurizio Volterrani, Adriaan A. Voors, Gerasimos Filippatos Andrew J. S. Coats

Autores de la puesta al día:  

  • Juan Camilo Pedreros MD. Especialista en Medicina Interna- Fellow de Cardiología – Fundación Clínica Shaio – Universidad el Bosque, Bogotá, Colombia. e-Mail: camilo_7183@hotmail.com
  • Osmar Alberto Pérez S. MD. Especialista en Medicina Interna y Cardiología- Cardiólogo Clínico de la Fundación Clínica Shaio – Bogotá, Colombia, e-mail: osmar.perez@shaio.org

En cuanto a Farmacoterapia (Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida- ICFEr)

1.Inhibidores SGLT2

    • Guías ESC 2016 Indican empaglifozina debería ser considerada en pacientes en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 con el fin de prevenir o retrasar el inicio de la falla cardiaca y mejorar la supervivencia.
    • Como nuevo: Consenso ESC 2019 canaglifozina y dapaglifozina también deberían considerarse en pacientes de diabetes mellitus tipo 2 con enfermedad cardiovascular establecida o con alto riesgo cardiovascular para prevenir el inicio o retrasar la falla cardiaca y sus hospitalizaciones.
    • En pacientes con falla cardíaca establecida no se puede establecer aún alguna recomendación especifica (pendiente mayor evidencia).

En pacientes sin diabetes mellitus tipo 2 aun no se pueden recomendar los iSGLT2 (pendiente por publicarse estudios con dapaglifozina y empaglifozina en falla cardíaca con FEVI reducida y preservada en pacientes sin diabetes).

Se pueden presentar infecciones urogenitales con mayor frecuencia por lo tanto es importante informar al paciente y tomar medidas de higiene para prevenir este tipo de complicaciones. El uso concomitante con diuréticos requiere de un control más estricto ya que pueden interactuar con los diuréticos de ASA o con espironolactona y producir mayor hipotensión o transtornos hidroelectrolíticos.

Por último es de recalcar la necesidad de la vigilancia de la función renal y tener en cuenta  la creciente evidencia en protección renal  de los iSGLT2 (CREDENCE trial, subanálisis de EMPAREG y del DECLARE).

2. Canakinumab

Se trata de un anticuerpo monoclonal humano dirigido contra la interleuquina-1 beta (IL-1β) (potente mediador inflamatorio). Su importancia en falla cardiaca se dio luego de la Publicación del estudio CANTOS donde se encontró una disminución de las hospitalizaciones por falla cardiaca en el 21.6% pacientes. Sin embargo, es una terapia de alto costo y sus beneficios requieren más evidencia, por ahora no se recomienda en pacientes con falla cardiaca.

3. Sacubitril/valsartan

  • Como nueva recomendación: Iniciar Sacubitril/Valsartan en lugar de IECA o ARA II se puede considerar para pacientes hospitalizados con falla cardíaca recién diagnosticada o crónica descompensada para reducir el riesgo de eventos adversos a corto plazo y simplificar manejo (titulación). En este punto se aclara que el paciente ya debe estar en una situación estable (mas de 6 horas sin vasodilatadores endovenosos y al menos 24 horas sin inotrópicos).

Es seguro y efectivo en un amplio espectro de pacientes con ICFEr con una seguridad similar a la de los pacientes con uso de IECA/ARAII. El inicio intrahospitalario en el paciente estable permite mejorar la adherencia y titulación del medicamento. Adicionalmente estas guías consideran que se puede iniciar el ARNI en pacientes Naive (que nunca habían recibido IECA o ARA II) pues ya se cuenta con reciente evidencia aportada por los estudios TRANSITION y PIONEER-HF en donde se encontró adecuada tolerancia y seguridad en pacientes hospitalizados.

En el estudio PIONEER-HF se redujo significativamente el NTPROBNP como desenlace primario (fue un desenlace subrogado) relacionado con mejor pronóstico y menor riesgo de re hospitalizaciones, también arrojo como resultado la reducción de un desenlace combinado de mortalidad, hospitalizaciones, requerimiento de asistencia ventricular y trasplante.

  • Persiste la recomendación de Sacubitril/Valsartan en reemplazo de los IECA/ARA II para reducir el riesgo de hospitalizaciones por falla cardíaca y muerte en pacientes ambulatorios con falla cardíaca con FEVI reducida que persisten sintomáticos a pesar de terapia medica óptima (TMO).
  • Están por conocerse próximamente (septiembre 2019) los resultados del estudio PARAGON-HF en pacientes con Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp), la cual es una entidad de momento huérfana de tratamientos que impacten en pronóstico.

4. Fijadores de potasio- ¡Nuevo!

Los medicamentos en este grupo evaluados con el Patiromer y el ZS-9, su efecto para disminuir la hiperkalemia se basa en la disminución en la absorción intestinal de potasio con un incremento en su excreción intestinal, Además disminuye la concentración extracelular de potasio por eliminación a nivel renal y por incremento en su concentración intracelular.

  • Patiromer y ZS-9 pueden ser considerados en pacientes con falla cardíaca con o sin enfermedad renal crónica para el manejo de la hiperkalemia.
  • Patiromer y ZS-9 podría considerarse en pacientes seleccionados con falla cardiaca con

o sin enfermedad renal crónica para permitir la titulación de medicamentos como antagonistas del receptor mineralocorticoide (a quienes se les atribuye el mayor riesgo de elevación del potasio durante el manejo de falla).

– No hay certeza de mejoría en los desenlaces clínicos, aunque es seguro y efectivo en pacientes con falla cardiaca. Se debe continuar construyendo la evidencia con este grupo de medicamentos. Actualmente en curso el estudio Diamond, y  el Prioritize-HF.

5. Farmacoterapia (Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección en rango medio ICFEm)- ¡Nuevas recomendaciones!

  • Sigue siendo una entidad en estudio con mucho por aprender, por investigar y sin estudios con resultados contundentes. Sus Recomendaciones son basadas en análisis post-Hoc de estudios HFrEF y HFpEF.
  • Se puede considerar un Betabloqueador para pacientes ambulatorios con ICFEm sintomáticos en ritmo sinusal con el fin de reducir el riesgo de muerte cardiovascular y por todas las causas (se requiere mayor evidencia pues se trata de una recomendación basada en un análisis post hoc).
  • Candesartán puede ser considerado para pacientes ambulatorios con HFmrEF sintomático para reducir el riesgo de hospitalización por HF y muerte CV. (se requiere mayor evidencia pues se trata de una recomendación basada en un análisis post hoc).
  • Espironolactona puede considerarse para pacientes ambulatorios con HFmrEF sintomática sin contraindicaciones para reducir el riesgo de muerte cardiovascular y hospitalización por HF- esto basado en subanalisis del estudio TOPCAT (en algunos países de Norte y Suramérica si logró el objetivo de reducción de la mortalidad y de las hospitalizaciones en pacientes con FEVI entre 45-49%). (Se requiere mayor evidencia pues se trata de una recomendación basada en un análisis post hoc).
  • Hierro Parenteral: la evidencia es insuficiente para poder generar una recomendación en ICFEm
  • Tafamidis en la amiloidosis Cardíaca por transtiretina

Los pacientes de edad avanzada con insuficiencia cardíaca sintomática, particularmente aquellos con ICFEp (que no son hipertensos) o aquellos que tienen características de cardiomiopatía hipertrófica o restrictiva o, estenosis aórtica degenerativa y grosor del tabique interventricular en diástole superior a 12 mm, deben considerarse para detección cardiaca de Amiloidosis por transtiretina (ATTR).

  • Se debe considerar el uso de Tafamidis en pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática debida a la amiloidosis transtiretina confirmada (tanto ATTRm como ATTRwt) para mejorar la capacidad de ejercicio, la calidad de vida, asi como para reducir las hospitalizaciones y la mortalidad CV. Recomendaciones basadas en el estudio ATTR-ACT.

Rivaroxaban en Falla Cardiaca:

Como tal no hay una indicación de anticoagular pacientes con ICFEr por sí sola sin Fibrilación auricular u otras condiciones que ameriten anticoagular. 

  • Sin embargo, medicamentos como Rivaroxaban inició investigaciones con dosis bajas, no con objetivo de anticoagular formalmente sino con el fin de lograr protección vascular y reducción de eventos cardiovasculares, complementando la acción de la aspirina en prevención secundaria (basados en el estudio COMPASS). Por tanto, este tipo de terapia evaluó su impacto en falla cardíaca y Como nuevo Para pacientes ambulatorios con enfermedad coronaria y falla cardiaca crónica NYHA I/II, FEVI > 30%, la adición de rivaroxabán 2.5 mg BID asociado a ASA podría considerarse para reducir el riesgo de ataque cerebrovascular y muerte cardiovascular (Datos obtenidos del estudio COMMANDER-HF).
  • En pacientes con falla cardíaca crónica con hospitalización reciente o NYHA III/IV persistente, el inicio de rivaroxabán no se recomienda porque no hay un claro beneficio.

6. Combinaciones de dosis fijas en falla cardiaca

Mejores combinaciones para HFrEF:

    • ARNI + BB + MRA Reducción de la mortalidad vs placebo es de 62%.
    • Reduccion de hospitalizaciones vs placebo es de 42%.
    • IECA + BB + MRA + Ivabradina Reducción de la mortalidad vs placebo es de 58%. Reducción de hospitalizaciones vs placebo es de 42%

7. Estrategias para mejorar la adherencia a guías de falla cardiaca

  • No hay nueva evidencia para dar nuevas recomendaciones.
  • Enseñanzas del registro QUALIFY- a mejor adherencia a guías mayor tendencia a aumentar la supervivencia de los pacientes.

8. Manejo de la congestión (Diuréticos)

No se ha desarrollado nueva evidencia para hacer una recomendación con respecto al uso de diuréticos

Terapias asociadas a dispositivos: Mitraclip, Ablacion en FA, Modulacion de la contractlididad, y asistencia mecánica ventricular.

9. Mitraclip

  • Referir a los pacientes con falla cardíaca e insuficiencia mitral secundaria a un equipo multidisciplinario (Heart Team) que decidirá si el implante está recomendado.
  • La reducción de la insuficiencia mitral utilizando un MItraClip puede considerarse en pacientes con falla cardíaca con FEVI reducida (ICFEr) que cumplan los criterios de inclusión del estudio COAPT. (Ya habíamos publicado en la puesta al dia boletín 123 nuestra opinión sobre los estudios COAPT y MITRA FR en el enlace: https://scc.org.co/boletin-no-123/
  • Para recordar: En pacientes con Insuficiencia mitral moderada a severa, sobre todo de etiología secundaria, definida con EROA >= 30 mm2 y/o volumen regurgitante > 45 ml podrían ser candidatos a MitraClip. Mejores resultados con Fracción de eyección del VI entre 20-50% y con diámetro de fin de diástole < 70 mm. Se benefician mas aquellos con síntomas persistentes de falla cardiaca persistentes NYHA mayor o igual a II, a pesar de terapia medica máxima tolerada, con terapia de resincronización y revascularización si fuese necesario. La meta es obtener IM de grado leve y el implante de clips adicionales debe ser considerada para obtener este objetivo (de 1 a 4 clips se han requerido en los estudios).
  • En Insuficiencia mitral secundaria sigue siendo la TMO el pilar fundamental para el tratamiento y el uso del MitraClip entra como una opción coadyuvante. Recordar que para este contexto terapias como Sacubitrilo /valsartan en el estudio PRIME logró reducción del EROA y de los parametros de severidad ecocardiograficos, (tambien resumido en la puesta al dia: https://scc.org.co/boletin-no-117/) Esta pendiente el estudio RESHAPE HF2 el cual complementara y nos aportará mayor evidencia acerca de la intervención con MitraClip

10. CDI (Cardiodesfibrilador implantable)

No hay nueva evidencia que cambie las recomendaciones de las guías ESC 2016. Sin embargo, basados en evidencia nueva aportada por el DANISH trial, Podría considerarse no implantar un CDI en pacientes con falla cardíaca de origen no isquémico con FEVI reducida si:

  • Son mayores de 70 años Síntomas avanzados NYHA IV
  • Comorbilidad severa que acorte la vida (EPOC severo o ERC estadio IV)

11. Ablación en FA

  • La ablación de venas pulmonares en pacientes con falla cardíaca y FA paroxística sintomática se puede considerar si los síntomas persisten a pesar de manejo farmacológico óptimo.
  • La ablación del nodo AV con posterior estimulación biventricular puede considerarse si los síntomas son severos y la ablación de venas pulmonares falló o no fue posible.
  • Ablación de venas pulmonares para FA persistente puede considerarse en pacientes con ICFEr que tienen un dispositivo si se considera que se puede llevar a ritmo sinusal y si hay empeoramiento de síntomas de falla cardiaca causados por la FA.
  • No se recomienda la ablación de nodo en pacientes con CRT y FA con frecuencia cardíaca controlada por falta de evidencia.
  • Se debe garantizar un adecuado régimen de anticoagulación.
  • La frecuencia cardiaca optima en pacientes con FA y falla cardiaca es de 70 a 90 latidos por minuto.
  • Se debe evitar el uso de antiarrítmicos a menos que el paciente se encuentre sintomático.

12. Modulación de la contracción cardíaca: ¡¡Nueva recomendación!!

Es una recomendación nueva de una técnica que a su vez es novedosa, para pacientes con: ICFEr o FEVI entre 20-45%, con QRS angosto menor a 130 ms con el fin de mejorar la capacidad de ejericio, la calidad de vida y aliviar los sintomas de falla cardíaca. Todo esto basado en FiX-HF 5C trial donde incluso se mejoraron parametros de la ergoespirometria como el consumo pico de oxigeno. .  

13. Asistencia ventricular mecanica cardíaca

Debido a evidencia reciente del HEART MATE III en el estudio MOMENTUM 3 se recomienda por encima del HEART MATE II debido a quen en seguimiento a 2 años  tiene mayor supervivencia y pocos eventos adversos.  

Referencia:

Clinical practice update on heart failure 2019: pharmacotherapy, procedures, devices and patient management. An expert consensus meeting report of The Heart Failure Association of the European Society of Cardiology.

Descargar Boletin 125- Puesta a día Julio 30 2019


EDITOR:

Osmar Alberto Pérez Serrano. MD.

  • Especialista en Cardiología, y Medicina Interna, Universidad el Bosque, Fundación Clínica Shaio, Bogotá
  • Médico y cirujano de la Universidad el Bosque, Bogotá
  • Miembro de Número de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular
  • Miembro del Capítulo de Falla Cardíaca, Trasplante Cardíaco e Hipertensión Pulmonar de la Sociedad Colombiana de Cardiología
  • ESC (European Society of Cardiology) Professional Member
  • Master Universitario en proceso  Epidemiología y Salud Pública, Universidad Internacional de Valencia, España
  • Cardiólogo clínico, Fundación Clínica Shaio
  • Cardiólogo del Instituto de Investigación Clínica Endocare, Bogotá
  • Miembro del grupo de Investigación clínica,  Fundación Clínica Shaio
  • Coordinador de la Sección: “Puesta al Día” de la SCC
  • Profesor asociado de la Universidad El Bosque

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