Boletín No. 126

¿Qué tanto sabemos del Infarto tipo 2?  Muchos médicos nos vemos diariamente enfrentados a pacientes con cuadros no muy claros pero que podrían corresponder a infarto del miocardio, con troponinas elevadas pero con condiciones sistemicas diversas y sin clinica tradicional de síndrome coronario, adicionalmente con ausencia de lesiones coronarias o con lesiones minimas que no explican la elevación de los biomarcadores cardíacos. Es muy importante por todo esto que el clínico realice diagnósticos diferenciales y logre establecer y entender el infarto Tipo 2 que cada vez se diagnóstica más en la práctica clínica. Invitamos a todos los clínicos, internistas y cardiologos a revisar esta interesante Puesta al Día

Esta sección ha crecido de forma importante en participación y esperamos continúe en aumento.

 “La actualización en Cardiología es un trabajo y una responsabilidad de todos”.

Un agradecimiento especial para el doctor Jorge Palmezano por su aporte en esta Puesta al día


¿Que sabemos del Infarto del Miocardio Tipo 2?  ¿Como se diagnóstica y como se enfoca?

Type 2 Myocardial Infarction 

Authors: Yader    Sandoval, MD, Allan S. Jaffe, MDs

Autores de la puesta al día:  

  • Jorge Mario Palmezano Diaz MD. Especialista en Medicina Interna- Fellow de Cardiología – Clínica CardioVID – Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia. e-Mail: palmezano96@hotmail.com
  • Osmar Alberto Pérez S. MD. Especialista en Medicina Interna y Cardiología- Cardiólogo Clínico de la Fundación Clínica Shaio – Bogotá, Colombia, e-mail: osmar.perez@shaio.org

El infarto de miocardio es un síndrome en el que las células miocárdicas mueren debido a desequilibrios entre la oferta y la demanda de oxígeno del miocardio. Puede ser secundario a una ruptura aguda de una placa aterosclerótica que genera obstrucción vascular (infarto de miocardio tipo 1 o IMT1), o se puede dar por alteraciones en el balance de oferta y la demanda de oxígeno miocárdico en ausencia de aterotrombosis obstructiva aguda (infarto de miocardio tipo 2 o IMT2). Se debe tener en cuenta las actuales definiciones de infarto, como la Cuarta definicion universal (síntomas de isquemia miocárdica aguda, nuevos cambios isquémicos en el ECG,aparición de ondas q patológicas, evidencia por imagen de pérdida de miocardio viable o anomalías, regionales  en  la  motilidad  de  la  pared  nuevas  siguiendo  un  patrón compatible con etiología isquémica, identificación   de   un   trombo   coronario   por   angiografía   con  imagen intracoronaria o por autopsia) y saber interpretar adecuadamente las troponinas con el delta o cambio que se considere significativo y en el contexto adecuado. Por tanto no toda troponina positiva es igual a infarto!

Presentación clínica: Las presentación depende del contexto clínico. Las mujeres presentan con mayor frecuencia con IMT2 (46%) y los hombres IMT1 (71%). La mayoría de los pacientes con IMT2 presentan isquemia provocada por otra enfermedad, tienen clínicamente menos dolor torácico y con mayor frecuencia tienen disnea u otras presentaciones atípicas, por tanto el diagnostico no es fácil de realizar. La elevación de troponina en asociación con clínica o imágenes configuran el cuadro de un infarto  miocárdico y una elevación aislada podría estar en relación con lesión ( o injuria) miocárdica.

Existen múltiples mecanismos para causar  el desequilibrio de la oferta y la demanda. Algunos afectan directamente el flujo sanguíneo coronario sin embargo, la mayoría de los IMT2 se desencadenan por etiologías no coronarias que reducen el suministro de oxígeno (disminución del transporte de oxigeno, hipotensión y bradiarritmias) o aumentan la demanda de oxígeno (taquiarritmias e hipertensión arterial). Independientemente del mecanismo desencadenado o las consecuencias

Epidemiología del infarto de miocardio tipo 2 (IMT2) : La epidemiología del IMT2 es heterogénea y depende de la población, las comorbilidades, las definiciones de enfermedades, los procesos administrativos y el tipo de troponina con su consecuente interpretaciónen la actualidad con la sensibilización de la población medica y el uso de la troponina de alta sensibilidad ha venido aumento el diagnostico de IMT2. Los datos de incidencia pueden ir desde el 0 – 10% según el estudio (Melberg, Landes, TRITON-TIMI-38, OAT, Virgo, ACSIS, MIDAS, TRACER, SWEDEHEART) o hasta el 50 – 80% (Duvall, Meigher, UTROPIA, Sandoval, DIAMOND-T, CASABLANCA)

Electrocardiograma y ecocardiograma: La clasificación habitual y electrocardiografica del infarto de miocardio con elevación del segmento ST y Sin Elevación del  ST se aplica a IMT2 como se hace para IMT1. La elevación del segmento ST ocurre en 1% a 24% de los pacientes con IMT2, sin embargo, tienen menos probabilidades de tener cambios isquémicos en el ECG y anormalidades segmentarios de la contractilidad en el ecocardiograma.  

Imágenes útiles y diferentes etiologías : La angiografía coronaria se utiliza habitualmente para diagnósticar y tratar a pacientes con IMT1. Para los pacientes con IMT2, existe una mayor variabilidad (entre el 5% al 60%). La angiografía coronaria no es 100% sensible para diagnósticar ruptura de la placa y en casos de difícil diagnostico podrían ser útil la imagen intracoronaria con tomografía de coherencia óptica (OCT) o la ecografía intravascular (IVUS), las lesiones ateroescleroticas no son exclusivas de IM y se observan en pacientes con angina estable y en aquellos que son asintomáticos, por tanto se debe hacer un analisis detenido del caso por que encontrar lesiones en la arteriografía no significa que esa sea la causa de una elevación de las troponinas si el contexto clínico no es el adecuado, por ejemplo: paciente en UCI septico o con hipovolemia marcada que le deciden tomar troponinas (sin indicación clara) y resultan positivas, nunca hizo angina ni cambios electrocardiograficos, pero lo llevan a una arteriografía con lesiones del 50% en adelante pero sin carga trombotica ni signos de ruptura aguda de placa, a ese paciente no se le puede atribuir al hallazgo angiografico la elevación de las troponinas y probablemente sea la causa sistemica que en presencia de la anatomía descrita produce un infarto tipo 2.  

  • El IMT2 puede ocurrir con o sin enfermedad arterial coronaria obstructiva y en pacientes con arterias coronarias angiográficamente normales, como por espasmo, embolia, enfermedad coronaria estable, disfunción endotelial o con disección aórtica.
  • Las arritmias pueden producir infarto taquiarritmias o bradiarritmias pues afectan la perfusion coronaria, por eso en el contexto de arritmias se debe tener cuidado en la evalaución e interpretación del caso.
  • La hipovolemia severa o la anemia tambien pueden llevar a un IMT2.
  • La hipertensión severas es una causa a tener en cuenta.

Troponina cardiaca: (He aquí el dilema!): Empecemos por reconocer que desde que tenemos disponibles las Troponinas de alta sensibilidad, se ha incrementado el diagnóstico de Infarto tipo 2. Usualmente los pacientes con IMT2 tiene valores de troponina t (Tcn) más bajos. El uso de la Tcn  de alta sensibilidad representa una detección del diagnostico de infarto de miocardio de forma más temprana. Sin embargo hay que tener cuidado en este punto y se debe recalcar: no toda troponina es igual a infarto! No lo olvidemos!

  • Enfoque y diagnostico: el diagnóstico requiere una medición de troponinas  ascendente y / o descendente (delta) con valor > o = percentil 99 +Evidencia clínica de isquemia miocárdica. Cuando los síntomas y signos no están claros, se debe hacer hincapié en encontrar evidencia objetiva de isquemia miocárdica, por ejemplo, con imágenes cardíacas. La evaluación debe realizarse de forma secuencial incluyendo:
  1. Historia clínica cuidadosa
  2. Examen físico
  3. Electrocardiograma de 12 derivaciones
  4. Mediciones de troponina seriadas (cada 3 horas para descartar o confirmar y al menos 2 mediciones).

Si no se puede identificar evidencia clara de isquemia miocárdica aguda y la troponina no cumple el nivel de delta significativo (20% según las guías de manejo de IAM) se utiliza el término lesión miocárdica, pero si hay isquemia miocárdica la diferencia entre el IMT1 y el IMT2  debe realizarse bajo la evaluación mencionada (historia , imágenes). La mayoría de los casos de IMT2 son infartos sin elevación del  ST secundarios a otras enfermedades o condiciones sistemicas. Por lo tanto, excepto en los casos en que se indique un diagnóstico y / o terapia cardiovascular inmediata, las evaluación puede esperar hasta que la causa subyacente haya sido resuelta o se estabilice.

Evaluación diagnostica de pacientes con sospecha de infarto de miocardio tipo 2 (IMT2)

Tratamiento:  Una vez se hace la lectura y el entendimiento del infarto tipo 2, se reconoce que el tratamiento consiste en tratar la causa de base. No hay suficiente evidencia para recomendar terapia antiplaquetaria dual, ni manejo antiisquemico habitual del SCA, asi como tambien esta en estudio definir si esos pacientes al hacer la evaluacion angiografica y se encuentran lesiones significativas de beneficien de revascularizacion y lo que se esta reportando mundialmente es el tratamiento con intervenciones percutaneas (ICP) en aproximadamente un 40%. Sin embargo si el IMT2 se dio por arritmias se trata la arritmia, si se presento por falla cardiaca, TEP, ACV, sepsis, hipovolemia o anemia severas, pues se debe tratar cada entidad especificamente.

Mensajes finales para nuestra práctica clínica: 

  • No toda elevación de troponina es igual a infarto tipo 1 ( con lesión obstructiva y/o ruptura de placas ateroescleroticas) y por tanto no es igual a realización de cateterismo para todos los pacientes.
  • No utilizar los términos troponinitis, troponinemia, fuga de troponinas, etc., y en cambio usar los términos  infarto agudo de miocardio o lesión miocárdica (aguda o crónica).
  • Para el infarto de miocardio tipo 2 y la  lesión (o injuria) aislada del miocardio sin infarto, se debe especificar el motivo sospechado o la etiología que lo condujo.
  • Se necesita no perder de lado la visión integral del paciente, no pedir troponinas a los pacientes sin un objetivo claro, y si se encuentran elevadas siempre hacer mediciones seriadas, evaluar los delta de ascenso o descenso que sean significativos según la cuarta definición universal de infarto, y encaminar diagnósticos diferenciales adecuados según el contexto clínico del paciente.
  • Se debe realizar una evaluación multidisciplinaria y en algunos casos evaluación multimodal con imágenes para esclarecer la etiología.
  • Se necesita un consenso para  establecer el diagnóstico, y facilitar las terapias basadas en evidencia orientadas para mejorar los desenlaces.

Referencia:

Sandoval, Y. et al. J Am Coll Cardiol. 2019;73(14):1846–60  doi: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.02.018 

 

EDITOR:

Osmar Alberto Pérez Serrano. MD.

  • Especialista en Cardiología, y Medicina Interna, Universidad el Bosque, Fundación Clínica Shaio, Bogotá
  • Médico y cirujano de la Universidad el Bosque, Bogotá
  • Miembro de Número de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular
  • Miembro del Capítulo de Falla Cardíaca, Trasplante Cardíaco e Hipertensión Pulmonar de la Sociedad Colombiana de Cardiología
  • ESC (European Society of Cardiology) Professional Member
  • Master Universitario en proceso  Epidemiología y Salud Pública, Universidad Internacional de Valencia, España
  • Cardiólogo clínico, Fundación Clínica Shaio
  • Cardiólogo del Instituto de Investigación Clínica Endocare, Bogotá
  • Miembro del grupo de Investigación clínica,  Fundación Clínica Shaio
  • Coordinador de la Sección: “Puesta al Día” de la SCC
  • Profesor asociado de la Universidad El Bosque

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