Boletín No. 127

La prevalencia de enfermedades cardiovasculares en el paciente con infección por VIH es bastante elevada y sigue en aumento. Afrontar estos pacientes constituye un reto, por tanto es fundamental instaurar las medidas mas adecuadas paara su prevención y tratamiento.

Esta sección ha crecido de forma importante en participación y esperamos continúe en aumento.

 “La actualización en Cardiología es un trabajo y una responsabilidad de todos”.

Un agradecimiento especial para los Dres. Manuel Alvarez, Camilo Alvarado y Andres Buitrago por su aporte en esta Puesta al día


Enfoque y Manejo de la Enfermedad Cardiovascular en Pacientes con Infección por VIH

Characteristics, Prevention, and Management of Cardiovascular Disease in People Living With HIV

Autores de la puesta al día:  

  • Manuel Alvarez Gaviria. Especialista en Cardiología – Medicina interna. Fundación Santa Fe de Bogotá. e-mail: malvarezgaviria@gmail.com
  • Camilo Alvarado Castro. Especialista en Medicina Interna y Fellow Cardiología. Universidad El Bosque – Fundación Santa Fe de Bogotá. e-mail: calvaradoc@unbosque.edu.co
  • Andrés Buitrago Sandoval. . Especialista en Cardiología – Medicina interna. Fundación Santa Fe de Bogotá. e-mail: abuitrag@uniandes.edu.co

 

Generalidades

El riesgo relativo de aparición de enfermedades cardiovasculares es 1.5 a 2 veces mayor en pacientes infectados con VIH cuando se compara con individuos no infectados. Este aumento de riesgo se observa principalmente para desenlaces cardiovasculares que incluyen: infarto agudo de miocardio, falla cardíaca, ataque cerebrovascular isquémico, hipertensión pulmonar y tromboembolismo venoso.

-La mayoría de estudios concuerdan en un incremento del doble de riesgo para infarto agudo de miocardio especialmente en pacientes mujeres, con altas cargas de viremia, bajos recuentos de CD4 y baja relación CD4/CD8.

-El incremento de riesgo para enfermedad cerebrovascular se observa con altas cargas de viremia, bajos recuentos de CD4 y co-infección con virus de la hepatitis C. La mayor parte de los ataques cerebrovasculares isquémicos son explicados por enfermedad arterial extracraneal (placas carotídeas), sin embargo una tercera parte están relacionados con enfermedad arterial intracraneal y causas secundarias (como infecciones oportunistas, coagulopatía asociada a VIH y vasculitis).

-La prevalencia de falla cardíaca aumenta en esta población con prevalencia de 40% para fracción de eyección reducida, 30% para fracción de eyección preservada y 15% para rango medio (15%), siendo la principal etiología de origen isquémico.  Los pacientes infectados con compromiso inmune avanzado tiene alto riesgo de hipertrofia ventricular izquierda y disfunción diastólica cuando se compara con pacientes sin compromiso de la función inmune.

-Se ha descrito el papel importante de la disfunción microvascular causada por la inflamación endotelial del virus y su relación directa con las formas de falla cardíaca con fracción de eyección preservada. El tenofovir disoproxil fumarato (inhibidor nucleósido de la transcriptasa reversa) se ha asociado con riesgo bajo para falla cardíaca en pacientes con VIH.

-El riesgo de miocarditis continúa siendo importante en pacientes en el momento de diagnóstico previo al inicio de terapia ARV.

-La hipertensión pulmonar relacionada con VIH (grupo 1) continúa siendo igual de prevalente en esta población, a pesar de la aparición de la terapia anti-retroviral (a diferencia de las otras manifestaciones cardiovasculares que han disminuido su incidencia).

-También se ha reportado incremento en la incidencia de fibrilación auricular (principalmente con conteos de CD4 (<200 cel/mm3 ), muerte súbita cardíaca (donde se ha reportado un incremento de 4 veces el riesgo) y enfermedad arterial periférica.

 

Fisiopatología de la ateroesclerosis en infección por VIH

La inflamación crónica asociada a la activación inmune anormal son los procesos subyacentes. El estudio SMART  (Strategies for Management of Anti-Retroviral Therapy) demostró el papel clave de la inflamación en el riesgo de enfermedad cardiovascular establecida a los 10 años posteriores al diagnóstico.

-Los principales marcadores inflamatorios incluyendo los niveles elevados de interleucina 6, factor de necrosis tumoral alfa-1 y alfa-2 se han asociado con ateroesclerosis coronaria en la población infectada con VIH. También se ha documentado elevación de factores solubles activadores de monocitos como CD-163 y CD-14 en incidencia de ateroesclerosis coronaria y progresión de placa carotídea.

-A pesar del uso de terapia anti-retroviral, la elevación de los marcadores pro-inflamatorios permanece en pacientes con cargas virales indetectables, lo cual se traduce en enfermedad vascular subclínica.

En pacientes con co-infección por virus de la hepatitis C los niveles de marcadores inflamatorios son mayores.

-Las anormalidades metabólicas también contribuyen al incremento del riesgo cardiovascular.La hipertrigliceridemia es frecuente en la historia natural de la enfermedad y también es un efecto adverso asociado al uso terapia anti-retroviral (inhibidores de proteasa, inhibidores no-nucleósidos de transcriptasa reversa como efavirenz). Los niveles de colesterol LDL pueden ser bajos en la infección inicial, retornando a los niveles normales con la terapia ARV. La dislipidemia contribuye en forma independiente a la aparición de enfermedades cardiovasculares. La prevalencia de resistencia a la insulina y diabetes mellitus se ha reportado en población de Africa Sub-Sahariana entre 26 a 47%. La presencia de diabetes mellitus en pacientes con VIH incrementa de 2 a 4 el riesgo de enfermedad coronaria. También se han descrito cambios en la composición corporal,  con incremento de la masa grasa visceral (principalmente con inhibidores de proteasa), acumulación ectópica de tejido adiposo en hígado y músculo (especialmente en pacientes con inhibidores de transcriptasa reversa – nucleósidos).

-Los factores de riesgo como hipertensión arterial y tabaquismo incrementan la aparición de eventos cardiovasculares. La prevalencia de hipertensión arterial es mayor en pacientes con infección por VIH en terapia ARV (35%). Esto se ha explicado en parte por la inflamación crónica que se relaciona con activación del sistema renina -angiotensina. El tabaquismo es altamente prevalente en pacientes infectados (42 a 72%) y se ha asociado consistentemente con infarto agudo de miocardio. El cese de tabaquismo es una piedra angular en la prevención de riesgo cardiovascular en la pacientes con infección por VIH.

 

Terapia antiretroviral y riesgo cardiovascular

El impacto de la terapia ARV temprana en la aparición de eventos cardiovasculares es incierta. El estudio START  (Strategic Timing of AntiRetroviral Treatment)  no mostró resultados a favor ni en contra de la terapia ARV. El estudio landmark D:A:D (Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs) mostró un riesgo acumulado (mayor de 10%) para infarto agudo de miocardio con el uso de inhibidores de proteasa, principalmente asociados con los cambios de los niveles de colesterol inducidos. En este mismo estudio se evidenció que  la combinación atazanavirdarunavir no se relacionaban con incremento del riesgo, mientras que la exposición acumulada de ritonavir asociado o no a darunavir incrementaba progresivamente el riesgo para enfermedad cardiovascular. Se ha considerado que la asociación de inhibidores de proteasa y eventos cardiovasculares es un efecto de clase, excepto para atazanavir. Con respecto a los inhibidores nucleósidos de transcriptasa reversa varios estudios observacionales y estudios clínicos (D:A:D cohort, Kaiser Permanente California health system y  NAACCORD (North American AIDS Cohort Collaboration on Research and Design) que incluyeron abacavir, mostrarón que el fármaco se asocia con incremento del riesgo para infarto agudo de miocardio. Abacavir se ha asociado a disfunción endotelial, inflamación e hiperreactividad plaquetaria. Las recomendaciones de las guías americanas (Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents) indican que se debe evitar el uso de abacavir en pacientes con alto riesgo cardiovascular. Los meta-análisis de Ding (2012) y Nan (2018) que incluyeron estudios clínicos de duración corta, no mostraron aumento de riesgo en pacientes de bajo riesgo por lo que este punto sigue siendo controversial.

 

Evaluación de riesgo cardiovascular en población con VIH

No existen escalas específicas para evaluar el riesgo cardiovascular en esta población, sin embargo hay que tener en cuenta que además de los factores de riesgo cardiovascular tradicionales (edad, diabetes mellitus, tabaquismo, hipertensión, dislipidemia), la infección por VIH per se incrementa el riesgo cardiovascular, principalmente en pacientes con compromiso inmune avanzado y recuentos CD4 < 200 cel/mm3. El estudio D:A:D propuso un modelo para evaluación de riesgo cardiovascular en población europea (basada en conteos de CD4, tiempo de exposición a antiretrovirales, uso actual de abacavir), sin embargo estudios posteriores en otras poblaciones mostraron que subestimaba el riesgo.

-No hay recomendación para uso de score de calcio en población de riesgo intermedio con infección por VIH y se desconoce el papel de medición de placa carotídea para predecir desenlaces cardiovasculares en esta población. -Las guías ACC/AHA de 2018 no incluyen la hipertrigliceridemia como factor de riesgo significativo para riesgo cardiovascular, debido a que los estudios amplios en población con VIH mostraron un comportamiento lábil y sensible de los niveles medidos de triglicéridos a la terapia ARV.

  • No hay evidencia en la medición de imágenes para detectar ateroesclerosis subclínica, ni biomarcadores inflamatorios para estratificar riesgo en esta población. Es posible que la medición de Lp(a), proteina C reactiva de alta sensibilidad y apo-B sugieran riesgo cardiovascular elevado.

 

Prevención y tratamiento de enfermedad cardiovascular en población con VIH

Al igual que en población general, los hábitos de vida saludables constituyen el primer paso esencial para la prevención de enfermedad cardiovascular.

El cese de tabaquismo, limitar el consumo de alcohol (<100 gr/semana ó <7 bebidas/semana), realizar actividad física (reducción de peso), reducción en el consumo de alimentos procesados y bebidas azucaradas (se han asociado a enfermedad coronaria en pacientes con VIH). La prevención primaria de riesgo cardiovascular en esta población es fundamental.

-El uso de estatinas se complica por las interacciones farmacológicas con la terapia ARV. Los medicamentos como simvastatina y lovastatina pueden incrementar hasta un 500% su concentración sérica cuando se administran con fármacos antiretrovirales, por lo que deben ser evitadas. Pravastatina y pitavastatina son las estatinas con mínimo metabolismo CYP, mientras que las estatinas de alta intensidad (atorvastatina y rosuvastatina) tienen interacciones modestas con la terapia ARV.

Similar a lo observado en población general, el déficit de vitamina D se ha asociado a intolerancia a las estatinas en pacientes con VIH. En el ensayo clínico rosuvastatina 10 mg comparado con placebo redujo la mayoría de marcadores inflamatorios, y factores activadores de monocitos, sin embargo en otros estudios el efecto fue neutro. El estudio REPRIEVE un ensayo aleatorizado placebo-controlado en pacientes con VIH y riesgo cardiovascular moderado, evaluará el efecto lipídico, inmunomodulador y anti-inflamatorio de pitavastatina.

No hay evidencia suficiente para recomendar terapia antiplaquetaria en prevención primaria en esta población.

-El manejo de la diabetes mellitus y la hipertensión arterial no varía con respecto a la población general.

-Los pacientes con síndrome coronario agudo (con y sin elevación de ST) tienden a presentar enfermedad coronaria difusa, score TIMI bajo y alta probabilidad de lesiones proximales. Un meta- análisis de 6 estudios no mostró variaciones en mortalidad, necesidad de revascularización, infarto recurrente o eventos cardíacos mayores después de PCI.

  • Varios estudios han demostrado mejores desenlaces con DES (drug-eluting stents) comparado con stent metálico. -Se ha reportado que las mujeres reciben con menos probabilidad procedimientos invasivos y que en escenarios no-agudos con pruebas de estrés anormales es mas probable que el paciente sea llevado a estratificación invasiva que a otros estudios (medicina nuclear). La cirugía de revascularización miocárdica se asocia con mayores tasas de eventos cardíacos adversos a largo plazo en esta población.
  • Con respecto a prevención secundaria se ha reportado que solo el 15% de los pacientes con infección por VIH se les prescribe estatina de alta intensidad después de un sindrome coronario agudo (comparado con 45% en población general) y que las tasas de reducción de LDL son mas bajas.

-Con respecto al acido acetil acetil salicílico  se prescribía en el 52% de la población con VIH (comparado con 65% de la población general).

-En el estudio DUTCH se encontró que el 57% de los pacientes con VIH y enfermedad cardiovascular establecida, no alcanzaban las metas de presión arterial recomendadas por las guías.

-El papel de los inhibidores de PCSK-9 en esta población se evaluará en el estudio EPIC-HIV (Effect of PCSK9

Inhibition on Cardiovascular Risk in Treated HIV Infection). Los niveles de PCSK-9 son mas altos en población con VIH, particularmente en los pacientes que no reciben terapia ARV, que presentan co-infección por virus de la hepatitis C (altos niveles de IL-6). El documento menciona el  posible beneficio de canakinumab en la reducción de los marcadores pro-inflamatorios (PCR alta sensibilidad, IL-6) en esta población, a partir de los resultados del estudio CANTOS (Canakinumab Anti-Inflammatory Thrombosis Outcomes Study) donde hubo reducción de mortalidad cardiovascular de 31% cuando descendían estos marcadores ( PCR <2 mg/L, IL-6  <1.65 ng/L).

 

Conclusiones de los autores: 

La población que vive con la infección por VIH tiene aspectos clínicos que los excluyen de la mayor parte de los estudios clínicos y las recomendaciones de las guías. La interacción entre la terapia ARV y la terapia farmacológica para reducción de riesgo cardiovascular es un aspecto crucial que debe evaluarse en forma individualizada. El paciente con VIH constituye un reto tanto para el infectólogo (definir que combinación  antiretroviral utilizará en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida o en riesgo para ella), como para el cardiólogo (evaluar y estratificar el riesgo cardiovascular, definir estrategias de prevención primaria y secundaria adecuadas).

 

 

Referencia:

 

AHA Scientific Statement- Characteristics, Prevention, and Management of Cardiovascular Disease in People Living With HIV. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000695. Circulation. 2019;140:e98–e124

 

EDITOR:

Osmar Alberto Pérez Serrano. MD.

  • Especialista en Cardiología, y Medicina Interna, Universidad el Bosque, Fundación Clínica Shaio, Bogotá
  • Médico y cirujano de la Universidad el Bosque, Bogotá
  • Miembro de Número de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular
  • Miembro del Capítulo de Falla Cardíaca, Trasplante Cardíaco e Hipertensión Pulmonar de la Sociedad Colombiana de Cardiología
  • ESC (European Society of Cardiology) Professional Member
  • Master Universitario en proceso  Epidemiología y Salud Pública, Universidad Internacional de Valencia, España
  • Cardiólogo clínico, Fundación Clínica Shaio
  • Cardiólogo del Instituto de Investigación Clínica Endocare, Bogotá
  • Miembro del grupo de Investigación clínica,  Fundación Clínica Shaio
  • Coordinador de la Sección: “Puesta al Día” de la SCC
  • Profesor asociado de la Universidad El Bosque

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