Boletín No. 128

 Esta puesta al día resume y a su vez da la opinión y el concepto de los HighLights del ESC CONGRESS, el cual acaba de ser el Congreso de cardiología mas difundido en la historia mediante redes sociales e internet en el mundo entero, y el cual nos mostró importantes estudios clínicos y 5 guías nuevas de manejo.  Para las próximas puestas al día resumiremos los mensajes mas importantes de dichas guías. En esta  nueva puesta incluimos los resultados de los estudios DAPA-HF, PARAGON– HF, ENTRUST AF -PCI, PROVE-HF, ISAR-REACT 5, THEMIS y COMPLETE.

Esta sección ha crecido de forma importante en participación y esperamos continúe en aumento.

 “La actualización en Cardiología es un trabajo y una responsabilidad de todos”.

Un agradecimiento especial para los Dres. Manuel Alvarez, Camilo Alvarado y Andres Buitrago por su aporte en esta Puesta al día


Highlights ESC CONGRESS, París 2019.  Lo mejor del Congreso Europeo de Cardiología

Autores de la puesta al día:  

  • Osmar Alberto Pérez S. MD. Especialista en Medicina Interna y Cardiología- Cardiólogo Clínico de la Fundación Clínica Shaio – Bogotá, Colombia, e-mail: osmar.perez@shaio.org
  • Andrés Buitrago Sandoval. Especialista en Cardiología – Medicina interna. Fundación Santa Fe de Bogotá. E-mail: abuitrag@uniandes.edu.co
  • Luis Fernando Sanchez. MD. Cardiología- Especialista en Ecocardiografia- Medicina Interna- Los Cobos Medical Center, Bogotá – Colombia. e-Mail: lsanchezso@unbosque.edu.co
  • Álvaro Herrera Escandón, MD. Cardiología- Insuficiencia Cardíaca Avanzada y Trasplante cardiaco. DIME Clínica neurocardiovascular. Cali, Colombia. e-Mail: alvaro.escandon@correounivalle.edu.co
  • Carolina Idrovo Turbay. Especialista en Medicina Interna y Fellow Cardiología. Universidad El Bosque- Fundación Santa Fe de Bogotá. e-mail: carolina.idrovo.turbay@gmail.com

Dapagliflozina en pacientes con Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida- Resultados del estudio DAPA- HF

 

Este fue el estudio mas importante y a su vez el mas aplaudido por los asistentes al Congreso Europeo 2019 de cardiología en París. Esta pendiente su publicación (que probablemente sera proximamente en el New England Journal of medicine), pero fue presentado en su totalidad por el Dr. John McMurray.

El objetivo del estudio fue evaluar la Dapagliflozina (un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2) en comparación con el placebo en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) que recibian tratamiento médico avalado por guías.

Es de remarcar que no es un estudio solamente para pacientes diabéticos y que surgió ante la gran evidencia de Empagiflozina (EMPA-REG), Dapagliflozina (DECLARE), y Canagliflozina (CANVAS) por su impacto en reducción de hospitalizaciones en falla cardiaca y otros desenlaces positivos descritos a nivel cardiovascular y renal en dichos estudios, lo cual inspiro este estudio y generó la hipótesis de que podría ser un medicamento útil en insuficiencia cardíaca, incluso en pacientes no diabeticos.

 

Los pacientes del estudio estaban muy bien tratados para IC,  venían recibiendo IECAS (56%), o ARAII (28%)e incluso un porcentaje bajo (11%) recibio ARNI- sacubitrilo/valsartan, ademas de betabloqueadores(96%) y antagonistas del receptor de mineralocorticoides (71%).

Se trato de un estudio aleatorizado donde los pacientes con ICFEr fueron asignados aleatoriamente a dapagliflozina 10 mg diarios (n = 2,373) versus placebo (n = 2,371), total: 4.744 pacientes.

La duración del seguimiento: 18,2 meses, la edad media de los pacientes: 66 años, un 24% fueron mujeres y de las cosas mas importantes y que por tanto cambian la historia de los iSGLT2 es que el porcentaje de pacientes con diabetes fue de  42%, es decir el resto fueron no diabéticos  y se logró el objetivo primario en todos los pacientes del estudio.

Los criterios de inclusión del DAPA-HF: IC sintomática, Fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) ≤40%, NTPROBNP  ≥600 pg / ml (si había estado hospitalizado por insuficiencia cardíaca en los últimos 12 meses ≥400 pg / ml; si tenía fibrilación / aleteo auricular ≥900 pg / ml)

Los criterios de exclusión:Tasa de filtración glomerular estimada <30 ml / min / 1.73 m2

Hipotensión sintomática o presión arterial sistólica <95 mm Hg y Diabetes mellitus tipo 1

El resultado primario que se buscó fue el empeoramiento por IC, de muerte cardiovascular, hospitalización por IC o visita urgente de IC, el cual ocurrió en el 16.2% del grupo de dapagliflozina en comparación con el 21.2% del grupo de placebo con una p = 0.00001, es decir cumpliendo de sobra con la signficancia estadística. El resultado primario fue el mismo en subgrupos preespecificados.

En otros resultados secundarios, la muerte cardiovascular por dapagliflozina en comparación con placebo: hazard ratio 0,82, p = 0,029.  Adicionalmente en cuanto a empeoramiento de la función renal: 1,2% con dapagliflozina frente a 1,6% con placebo (p = 0,17). No se reportaron eventos adversos significativos con la terapia instaurada.

Conclusión:

Estudio con contundentes y significativos resultados, con el cual probablemente se modifiquen las guías de práctica clínica de Insuficiencia cardíaca, donde posiblemente Dapagliflozina se una al arsenal terapéutico de la ICFEr y se convierta en el cuarto elemento del tratamiento médico óptimo (TMO), como complemento al bloqueo neurohormonal de mayor evidencia descrito (es decir ARNI, betabloqueadores y antagonistas del receptor mineralocorticoide).

Dapagliflozina es el primer iSGLT2 en demostrar su efectividad en insuficiencia cardíaca incluso en pacientes no diabéticos, y es a su vez la primera vez que un medicamento que no bloquea el eje neurohormonal muestra evidencia en reduccion de la mortalidad en IC. Queda pendiente dilucidar los diferentes mecanismos de acción a nivel molecular que llevan a todos estos beneficios, y queda pendiente definir si hay efecto de clase con los estudios por publicarse con los iSGLT2 como EMPEROR con empaglifozina (que abordará tanto ICFEr como ICFEp).

Referencia:

Presentado por el Dr. John McMurray en el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología, París, Francia, 1 de septiembre de 2019.

 

Sacubitril/Valsartan en Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, Resultados del estudio PARAGON-HF

 

Hasta el momento ningún tratamiento farmacológico planteado ha impactado de manera contundente la morbi mortalidad cardiovascular.

El sacubitril/valsartan es un medicamento que ha logrado disminución de tasas de hospitalización por falla cardiaca, mortalidad cardiovascular, muerte súbita y muerte por todas las causas  en pacientes con Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) con FEVI: <40%, pero no existía evidencia de su desempeño en pacientes con Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp) con FEVI >50%.

Resumen del diseño y resultados del PARAGON-HF:

El estudio PARAGON-HF es un estudio doble ciego con comparador activo (Valsartan) que aleatorizó en razón 1:1 a

4822 pacientes con clase funcional NYHA II a IV, FeVI ≥45% en los 6 meses previos a la aleatorización, NT proBNP >450pg/ml y enfermedad cardiaca estructural a recibir Sacubitril/Valsartán a una dosis meta de 200mg cada 12 horas o Valsartan a una dosis meta de 160mg cada 12 horas, con seguimientos cada 4 a 16 semanas y seguimiento total promedio de 35 semanas. El desenlace primario fue el compuesto de hospitalizaciones por falla cardiaca y muerte cardiovascular; los desenlaces secundarios fueron: cambio en clase funcional NYHA, empeoramiento de función renal, cambio en Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ), desenlaces de seguridad y cada componente del desenlace primario en una evaluación individual.

El estudio encontró una incidencia 894 eventos primarios en el grupo de Sacubitril/Valsartan vs 1009 eventos primarios en el grupo de Valsartan (0.87; IC 95% 0.75 – 1.01; p: 0.06) por lo cual  falló en alcanzar el nivel de significancia estadística predeterminado por lo cual el resto de análisis se estimaron como exploratorios.

Hubo un menor descenso del KCCQ a los 8 meses en el grupo de Sacubitril/Valsartan (1.6 puntos) vs el grupo de Valsartan (2.6 puntos) y un mayor porcentaje de pacientes en el grupo de Sacubitril/valsartan con mejoría de su clase funcional (15%) vs el grupo de Valsartan (12%) sin embargo, en el total de pacientes no hubo cambios en su clase funcional a los 8 meses en ambos grupos.  Con respecto a la función renal hubo menor deterioro de la tasa de filtración glomerular en pacientes con sacubitril valsartan (1.4%) vs el grupo de pacientes aleatorizados a valsartan (2.7%) (HR: 0.5; IC 95% 0.33 – 0.77).

Conclusiones de los autores del estudio

Sacubitril/Valsartan no resultó en una disminución significativa en las tasas de hospitalización por falla cardiaca y mortalidad cardiovascular en pacientes con falla cardiaca con fracción de eyección ≥45%.

¿Qué aporta este estudio?

Con respecto al análisis de subgrupos hubo una favorabilidad del uso de sacubitril/valsartan en el desenlace primario en el grupo de sexo femenino (0.73; IC 95% 0.59 – 0.90), fracción de eyección ≤57% (0.78; IC 95% 0.640.95), pacientes con edades ≥65 años (0.85; IC 95% 0.73-0.99),  uso concomitante de antagonista de receptor de mineralocorticoides (0.73; IC 95% 0.56 – 0.95) y filtración glomerular <60ml/min/1.73m2 (0.73; IC 95% 0.66 – 0.95), resultados que son generadores de hipotesis para estudios posteriores, como por ejemplo uso de sacubitril/valsartan en Insuficiencia cardiaca con fraccion de eyeccion de rango medio (entre 40 y 50%).

– Por ahora seguimos sin una terapia con evidencia en reducción de de mortalidad en ICFEp y se debe mejorar el diagnóstico y el entendimiento de esta entidad, asi como se deben promover nuevos estudios y mayor investigación de acuerdo a los diferentes fenotipos presentes en ICFEp. Pendiente estudios con iSGLT2 (como EMPEROR en ICFEp) que tambien abordaran esta entidad.

Referencia:

Angiotensin–Neprilysin Inhibition in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. PARAGON- HF.               September 1, 2019, at NEJM.org. DOI: 10.1056/NEJMoa1908655                   

 

ESTUDIO ENTRUST AF PCI: Edoxaban versus antagonistas de vitamina K como régimen antitrombótico después de un stent coronario exitoso en pacientes con fibrilación auricular

Estudio aleatorizado, multicéntrico, abierto, de no inferioridad fase 3b, con evaluación de resultados enmascarada, realizado en 186 sitios de 18 países. Se tomaron 1506 pacientes mayores de 18 años con indicación de anticoagulación por fibrilación auricular y que además fueron llevados a intervencionismo coronario percutáneo con implante exitoso de Stent bien sea por enfermedad coronaria estable o por sindrome coronario agudo, aleatorizándose 1:1 a recibir Edoxaban 60 mg al dia mas un inhibidor P2Y12 (en su mayoria Clopidogrel 75 mg dia aunque a discreción del investigador también podían recibir Prasugrel 5 a 10 mg dia o Ticagrelor 90 mg cada 12 horas) versus Antagonistas de vitamina K mas inhibidor P2Y12 mas ASA 100 mg dia durante 12 meses de seguimiento. El objetivo primario fue la valoración de sangrado mayor por los criterios ISTH y el sangrado clinicamente relevante no mayor. Como objetivos secundarios (de eficacia) se tuvieron en cuenta: Mortalidad cardiovacular, ACV, Embolismo sistémico, Infarto al miocardio y la trombosis de Stent. Como datos relevantes de la muestra hubo una media de CHA2DS2-Vasc de 4 puntos y un HASBLED de 3 puntos en ambos brazos. Además el tiempo medio entre el intervencionismo coronario y la aleatorización a uno u otro brazo fue de 45 horas.

El resultado del objetivo primario fue la reducción en un 17% del sangrado mayor o clinicamente relevante en el brazo de Edoxaban. En cuanto al objetivo secundario (de eficacia) no hubo diferencias entre ambos grupos. Llamativamente en las primeras dos semanas la tasa de sangrados con antagonistas de vitamina K fueron “inesperadamente” bajas probablemente porque hubo una alta proporción de pacientes (69% la primera semana y 42% la segunda semana) con INR menor a 2.

Mensajes finales:

ENTRUST AF PCI viene a unirse a los estudios PIONEER AF PCI (Rivaroxaban), RE-DUAL PCI (Dabigatran) y AUGUSTUS

ACS PCI (Apixaban) reforzando la evidencia del buen perfil de seguridad que se obtiene con el uso de anticoagulantes directos demostrando menores tasas de sangrado con la doble terapia versus la triple terapia convencional.

-Se trata de otro argumento que al parecer corrobora el fin del uso de triple terapia en nuestra práctica clinica diaria y promueve el uso de terapia dual: anticoagulante directo (DOAC) + un inhibidor de P2Y12 que  en la mayoría de los estudios fue clopidogrel, por tanto no usar aspirina en este contexto o solo usarla por un corto periodo de tiempo, por ejemplo durante la hospitalizacion o extenderlo 14 días a un mes en los casos de alto riesgo como PCI compleja, multiples stents, enfermedad multivaso o del tronco, etc.

Referencia:

Edoxaban based versus vitamin K antagonist based antithrombotic regimen after successful coronary stenting in patients with atrial fibrillation (ENTRUST-AF PCI): a randomised, open-label, phase 3b trial. September 3, 2019. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31872-0. www.thelancet.com

 

Reversion de la remodelación cardíaca con el ARNI- Sacubitrilo/Valsartan enpacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida- Resultados del estudio PROVE -HF

Estudio muy intereseante publicado por James L. Januzzi Jr., MD, FACC, et al., el cual corrobora y complementa la evidencia de Sacubitril/valsartan en la ICFEr, en donde se reporta algo que no se había descrito en el estudio PARADIGM, y es que con la terapia que contiene ARNI se logra mejoría de la función ventricular (concretamente aumento de la FEVI), se reducen los péptidos natriureticos(NT-proBNP específicamente) y se disminuye la dilatación de las cavidades cardíacas.

PROVE-HF es un estudio observacional y abierto, el cual fue realizado entre el 25 de octubre de 2016 y el 22 de octubre de 2018, donde se evaluaron a 1,031 pacientes en 78 sitios ambulatorios en los EE. UU. De estos, 794 pacientes (edad promedio, 65.1 años; 23.7 %≥75 años;). El 28.5 % eran mujeres y el 22.7 % eran de raza negra. Un total de 654 pacientes (82.4%) completaron el estudio.

En todos los participantes se suspendieron los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores del receptor de angiotensina (ARA II). La dosis inicial de sacubitril-valsartán fue de 50 mg dos veces al día en el 81.7% de los participantes. Al final del estudio, la mayoría es decir el 65.0 % de los participantes alcanzó la dosis objetivo de 200 mg dos veces al día, mientras que la dosis fue de 100 mg dos veces al día en 21.2 % y 50 mg dos veces al día en 13.9%.

La ecocardiografía se realizó al inicio, a los seis y a los 12 meses e interpretada por un laboratorio de ecocardiografía central. El criterio de valoración principal fue la correlación entre los cambios en la concentración del NT-proBNP y la remodelación cardíaca. Se evaluaron los siguientes parámetros ecocardiográficos: fracción de eyección del VI (FEVI), índice de volumen diastólico final del VI ( LVEDVI), índice de volumen sistólico final del VI (LVESVI), índice de volumen de la auricula izquierda (LAVI) y evaluación de la funcion diastólica mediante la relación de la velocidad Doppler E / e ‘ , arrojando una p <0.001 para todos.

La mediana de la concentración basal de NT-proBNP de 816 pg / ml disminuyó a 455 pg / ml a los 12 meses (diferencia, p <0.001). Para el mismo período, la FEVI media aumentó de 28.2 por ciento a 37.8 por ciento; LVEDVI disminuyó de 86.93 a 74.15 mL / m2; LVESVI disminuyó de 61,68 a 45,46 ml / m2; (p <0,001 para todos). También se observó una disminución significativa para LAVI y la relación E/e’.

La  reducción de NT-proBNP con sacubitril-valsartán se produjo tempranamente, durante un período en que la mayoría de los pacientes recibieron la dosis más baja del medicamento (50 mg cada 12 horas). Como llamativo la mejoría en la estructura y función cardíaca estuvo presente a los seis meses y a los 12 meses, reportando una mejora en la FEVI con un 25% de los participantes del estudio experimentando un aumento absoluto de la FEVI de más del 13% y una reducción de los volúmenes cardíacos.

  • Quedan varias enseñanzas y a su vez reflexiones, por ejemplo al revisar estos resultados es probable que se deba modificar y extender el tiempo de evaluación que las guías promueven con manejo médico optimo (3 meses), pues en este estudio a los 6 y 12  meses de haber recibido manejo y titulación del manejo se vió mejoria en la FEVI, lo cual a su vez se podría ver reflejado en un menor requerimiento de implante de dispositivos como cardiodesfibrilador o cardiorresincronizador.

Referencia:

Association of Change in N-Terminal Pro–B-Type Natriuretic Peptide Following Initiation of Sacubitril-Valsartan Treatment With Cardiac Structure and Function in Patients With Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. JAMA. doi:10.1001/jama.2019.12821. September 2, 2019.

 

Ticagrelor o Prasugrel en pacientes con Síndrome Coronario Agudo. La resurrección del Prasugrel- Resultados del estudio  ISAR-REACT 5

El grupo de la Dra S. Schüpke generó una importante sorpresa en la presentación del primer estudio comparativo de inhibidores de P2Y12 en síndrome coronario agudo denominado ISAR REACT 5. Esta evidencia interesante representa una particular visión del tratamiento antitrombótico en SCA no antes imaginado.

El estudio incluyó pacientes con síndromes coronarios agudos (STEMI,NSTEMI y angina inestable),  para comparar la estrategia anti trombótica con prasugrel y ticagrelor 1:1. Se administraron las dosis de cargas respectivas de los medicamentos y a al 84% se les realizó angioplastia coronaria.

El desenlace primario el compuesto de muerte, infarto de miocardio o ACV 1 año después de la aleatorización y los secundarios de seguridad en sangrado por escala de BARC.

De los 4018 pacientes del total del estudio, 2012 (ticagrelor) y 2006 (prasugrel), los cuales el 23% fueron de  sexo femenino. El tipo de presentación clínica fue de la siguiente manera: 46% NSTEMI y 41% STEMI.  84% tratados con PCI y 2,3% con CABG. 14% de los pacientes fuero de tratamiento conservador.

El desenlace primario se presentó 9,3% del grupo de Ticagrelor y 6,9% en prasugrel (HR 1,36 p=0,006), representado en menos muerte por todas las causas en prasugrel y  63% mas infartos de todas las presentaciones en los pacientes tratados con ticagrelor. No hubo diferencia en el desenlace de ACV.

Aunque los casos son pocos, se presentaron menos trombosis de los stents en los pacientes tratados con prasugrel.

En términos de seguridad no hubo diferencia  de sangrado en ambos grupos.

En conclusión los pacientes con SCA tratados con prasugrel tuvieron menos eventos de desenlace primario comparado con ticagrelor sin diferencia en sangrado.

  • Fue un estudio que según expertos internacionales no va a modificar las guías de manejo pero si revive el uso de Prasugrel el cual por resultados de estudios anteriores a pesar de ser superior a clopidogrel, tiene varias restricciones en ciertos grupos (edad mayor a 75 años, peso menor a 60 kg e historia de ACV o AIT), dado por un  aumento de sangrado sobre todo en dichos grupos, sin embargo en este estudio ISAR-REACT 5 se vieron sorprendentes resultados a favor del prasugrel. Se resalta adicionalmente que es un estudio no patrocinado por la industria farmacéutica y que tiene un importante valor clínico.

Referencia:

Ticagrelor or Prasugrel in Patients with Acute Coronary Syndromes, September 1, 2019, at NEJM.org.

DOI: 10.1056/NEJMoa1908973. ISAR-REACT 5

 

Ticagrelor en pacientes con enfermedad coronaria estable y Diabetes – Resultados del Estudio THEMIS

El estudio THEMIS mostró que el ticagrelor/ aspirina se asoció con una reducción en los eventos cardiovasculares, con un aumento en el sangrado mayor en comparación con la aspirina.

Se trato de un estudio aleatorizado comparado con placebo. Los pacientes con cardiopatía isquémica estable y diabetes tipo 2 fueron asignados al azar a ticagrelor / aspirina (n = 9.619) versus placebo / aspirina (n = 9.601). Inicialmente, los pacientes recibieron ticagrelor 90 mg dos veces al día; sin embargo, el protocolo del estudio se modificó a 60 mg dos veces al día. Tuvo un total de 19,220 pacientes, la duración del seguimiento: 39,9 meses, la edad media del paciente: 66 años, tuvo 32% sexo femenino y el 100% tuvo diabetes.

Criterios de inclusión:Cardiopatía isquémica estable (antecedentes de intervención coronaria percutánea [ICP] o injerto de revascularización coronaria, o ≥50% de estenosis en una arteria coronaria mayor) y Diabetes tipo 2

Criterio de exclusión: Antecedentes de infarto de miocardio (IM) o accidente cerebrovascular y tratamiento actual con terapia antiplaquetaria dual.

Resultados:

-El resultado primario de eficacia de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular ocurrió en el 7,7% del grupo de ticagrelor / aspirina en comparación con el 8,5% del grupo de placebo / aspirina (p = 0,04). Muerte cardiovascular: 3.8% con ticagrelor / aspirina vs. 3.7% con placebo / aspirina (p = 0.79),Infarto del miocardio: 2.8% con ticagrelor / aspirina vs. 3.4% con placebo / aspirina (p <0.05), ataque cerebrovascular: 1.6% con ticagrelor / aspirina versus 2.0% con placebo / aspirina (p <0.05).

-El resultado primario de seguridad del sangrado mayor TIMI ocurrió en el 2.2% del grupo de ticagrelor / aspirina en comparación con el 1.0% del grupo de placebo / aspirina (p <0.001), Hemorragia intracraneal: 0.7% con ticagrelor / aspirina vs. 0.5% con placebo / aspirina (p = 0.005), sangrado que conduce a la interrupción de la medicación del estudio: 4.9% con ticagrelor / aspirina versus 1.3% con placebo / aspirina (p <0.001), disnea que conduce a la interrupción de la medicación del estudio: 6.9% con ticagrelor / aspirina versus 0.8% con placebo / aspirina (p <0.001). El resultado exploratorio compuesto de daño irreversible, muerte por todas las causas, infarto de miocardio, ataque cerebrovascular, hemorragia mortal o hemorragia intracraneal ocurrió en el 10.1% del grupo de ticagrelor / aspirina en comparación con el 10.8% del grupo de placebo / aspirina (p = no significativo).

Conclusiones: El estudio THEMIS muestra que entre los pacientes con cardiopatía isquémica estable y diabetes tipo 2, ticagrelor + aspirina se asoció con una reducción en los eventos isquémicos adversos mayores pero con un aumento en los eventos hemorrágicos mayores en comparación con el grupo placebo+ aspirina.

Más pacientes en el brazo de ticagrelor / aspirina descontinuaron la medicación del estudio debido a sangrado o disnea en comparación con el brazo de placebo / aspirina.  En resumen, ticagrelor+ aspirina no cumple con el principio de beneficio clínico neto (relación riesgo / beneficio) favorable entre pacientes con cardiopatía isquémica estable y diabetes tipo 2.

Referencia:

Ticagrelor in Patients with Stable Coronary Disease and Diabetes. September 1, 2019, at NEJM.org. DOI:

10.1056/NEJMoa1908077 .

 

Estrategias revascularización completa versus solo revascularizar la arteria culpable en el tratamiento de la enfermedad multivaso después de una ICP (Intervención coronaria percutanea) temprana en pacientes con Infasrto con elevacion del ST (IAMCEST) – Resultados del COMPLETE trial

El estudio COMPLETE demostró que la revascularización completa fue superior a la revascularización de solo el vaso culpable y es una estrategia para reducir la mortalidad o el infarto de miocardio.

Se trató de un estudio en pacientes con IAMCEST y enfermedad coronaria multivaso que fueron aleatorizados a  revascularización completa (n = 2,016) versus la revascularización de solo culpable (n = 2,025, para total 4,041 pacientes). Los asignados al azar para la revascularización completa se sometieron a una intervención coronaria percutánea (ICP) durante la hospitalización o después del alta hospitalaria (pero dentro de los primeros 45 días).

Se realizó un seguimiento de 3 años, edad media de 62 años, 19% fueron mujeres, diabeticos 19% y Aspiración de trombo realizada en 24%.

Criterios de inclusión: Paciente con IAMCEST sometido a ICP primaria, enfermedad coronaria multivaso  con vasos no culpable pero con lesiones significativas, definidas como estenosis del 70% o estenosis del 50-69% con reserva de flujo fraccional (FFR) ≤0.8.

Criterio de exclusión:Intención de revascularizar una lesión no culpable antes de la aleatorización, revascularización quirúrgica planificada,  pacientes con bypass coronario previo.

Resultados: El resultado primario de muerte cardiovascular o infarto de miocardio a los 3 años ocurrió en el 7,8% del grupo de revascularización completa en comparación con el 10,5% del grupo de revascularización de solo  la arteria culpable (p = 0,004). Este resultado fue el mismo si la PCI se realizó durante o después de la hospitalización índice (p para interacción = 0,62), pero en los primeros 45 días.  La muerte cardiovascular, infarto de miocardio o revascularización impulsada por isquemia: 8,9% con revascularización completa frente a 16,7% con revascularización de solo arteria culpable (p <0,001).

En cuanto a eventos adversos: al sangrado mayor: 2.9% con revascularización completa vs. 2.2% con revascularización solo culpable (p = 0.15), la nefropatía inducida por contraste: 1.5% con revascularización completa vs. 0.9% con revascularización solo culpable (p = 0.11) es decir no fue significativa.

Conclusiones: Los estudios anteriores sobre este contexto (PRAMI, CULPRIT, DANAMI3, etc), han demostrado un beneficio para la revascularización completa, pero el beneficio se debió principalmente a una reducción en el riesgo de revascularización. El estudio COMPLETE pudo demostrar que la revascularización completa se asoció con una reducción en los desenlaces duros como reducción de la muerte cardiovascular o el Infarto del miocardio.

 

Por tanto, la revascularización completa (durante o dentro de los 45 días después de la hospitalización índice) después de una ICP primaria por IAMCEST es beneficiosa, y el resultado de este estudio probablemente va a modificar las guías de practica clínica subiendo el nivel y grado de recomendación a IA en las proximas guías.

Referencia:

Complete Revascularization with Multivessel PCI for Myocardial Infarction. September 1, 2019, at NEJM.org.  DOI: 10.1056/NEJMoa1907775

 

Gracias al grupo de cardiólogos de la Sociedad Colombiana de Cardiología que participaron en la realización de esta nueva Puesta al día! 

 

 

 

EDITOR:

Osmar Alberto Pérez Serrano. MD.

  • Especialista en Cardiología, y Medicina Interna, Universidad el Bosque, Fundación Clínica Shaio, Bogotá
  • Médico y cirujano de la Universidad el Bosque, Bogotá
  • Miembro de Número de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular
  • Miembro del Capítulo de Falla Cardíaca, Trasplante Cardíaco e Hipertensión Pulmonar de la Sociedad Colombiana de Cardiología
  • ESC (European Society of Cardiology) Professional Member
  • Master Universitario en proceso  Epidemiología y Salud Pública, Universidad Internacional de Valencia, España
  • Cardiólogo clínico, Fundación Clínica Shaio
  • Cardiólogo del Instituto de Investigación Clínica Endocare, Bogotá
  • Miembro del grupo de Investigación clínica,  Fundación Clínica Shaio
  • Coordinador de la Sección: “Puesta al Día” de la SCC
  • Profesor asociado de la Universidad El Bosque

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