Boletín No. 129

Continuamos con las actualizaciones, en esta ocasión y tras el gran aumento de publicaciones surgidas después  del último Congreso europeo de cardiología realizado en París, resumiremos los principales mensajes de las guías de TEP y de taquicardia supraventricular. 

Esta sección ha crecido de forma importante en participación y esperamos continúe en aumento.

 “La actualización en Cardiología es un trabajo y una responsabilidad de todos”.

Agradecimiento especial a los Dres. los Luis Fernando Pava , German Camilo Giraldo, Juan Sebastian Sierra, Jeffrey Castellanos y Carlos Arias por su colaboración y participación en esta nueva Puesta al día. 


Puesta al Día en Cardiología – Boletín 129 – Volúmen 1

Guías Europeas 2019 tromboembolismo pulmonar agudo: ¿ Qué tenemos de nuevo ?

2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS)

Autores de la puesta al día:

  • Jeffrey Castellanos Parada MD. Especialista en Medicina Interna y Cardiología, Cardiólogo cíinico Programa de falla cardiaca – Clínica Universitaria Colombia, Master en administración de negocios – Bogotá, Colombia
  • Juan Sebastian Sierra Duarte – Residente Medicina Interna -Clínica Universitaria Colombia – Fundación Universitaria Sanitas – Bogotá, Colombia
  • Carlos Andres Arias Barrera MD. Especialista en Medicina Interna y Cardiología, Cardiólogo cíinico Programa de falla cardiaca – Clínica Universitaria Colombia, Master en epidemiología clínica – Bogotá, Colombia

Lo más destacado de este nuevo documento centrado en el diagnóstico y manejo del tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo se resume en 5 temas principales:

  • Diagnóstico
  • Evaluación de riesgo
  • Tratamiento fase aguda y crónica
  • Situaciones especiales: TEP en cancer y TEP en el embarazo
  • Secuelas a largo plazo

1. Diagnóstico

Dímero D: como marcador de activación simultánea de coagulación y fibrinolisis el dímero D ha sido usado históricamente en el abordaje diagnóstico de TEP de probabilidad baja e intermedia. La inclusión de puntos de corte ajustados por edad multiplicando la edad por 10µg / L  en pacientes mayores de 50 años, fue evaluado en el estudio de cohorte prospectivo y multinacional ADJUST-PE y es una de las novedades en esta nueva guías, con un grado de recomendación IIa,  permite excluir con seguridad el TEP, sin falsos negativos adicionales respecto a los puntos de corte estandar ( dímero D 500 µg / L). Solo usarlo para pacientes con probabilidad clínica baja o intermedia.

V/Q SPECT: la gamagrafía ventilación/perfusión por tomografía computarizada por emisión de foton unico (V/Q SPECT) ha sido evaluada en los ultimos años, con resultados prometedores en el abordaje diagnóstico de pacientes con TEP de probabilidad intermedia y alta. Por primera vez ingresa a la guía con un grado de recomendación IIb, pero se espera en los proximos años trabajos que evalúen su verdadero rol en pacientes con sospecha de TEP. Las ventajas mas importantes que ofrece, son la posibilidad de un resultado binario y las dosis mas bajas de radiación respecto a la angiotomografía pulmonar convencional .

2. Evaluación de riesgo

TEP de bajo riesgo: una revisión sistemática y metaanálisis publicado recientemente, evaluó 21 estudios de pacientes con TEP de bajo riesgo y signos de disfunción ventricular derecha, encontrando un riesgo mayor de mortalidad temprana por cualquier causa. Por lo que un cambio importante es la evaluación de disfunción ventricular derecha en TEP  de bajo riesgo ( PESI I-II o sPESI de 0) recomendación IIa.

Algoritmo diagnóstico: el principal cambio en los algoritmos diagnósticos, se encuentra en el paciente inestable, donde el ecocardiograma transtorácico es el primer paso en la evaluación, con el objetivo de identificar signos de disfunción ventricular derecha recomendación I. En el TEP estable no hay cambios en el algoritmo diagnóstico y la evaluación se sigue guiando de acuerdo a la probabilidad pretest. El PERC rule no es incluido en este algoritmo.

3. Tratamiento

TEP agudo

  • Riesgo alto: en el contexto de riesgo alto las recomendaciones no cambian mucho, la primera línea de tratamiento en pacientes con inestabilidad hemodinámica, sigue siendo la terapia trombolítica en ausencia de contraindicaciones (recomendación I). La embolectomía quirúrgica es la intervención de elección en pacientes con contraindicación para trombolisis (recomendación I) o en pacientes con trombolisis fallida (recomendación I) definida como persistencia de inestabilidad clínica y/o signos de disfunción ventricular derecha despues de 36 horas de administrada.

La guía propone estrategias para manejo de la falla ventricular derecha, donde se incluyen las siguientes:

    1. Optimización de volumen
    2. Vasopresores e inotrópicos
    3. ECMO venoarterial 

Para resaltar, se incluye la terapia vasopresora con una recomendación IIa y ECMO como alternativa terapéutica en pacientes con choque obstructivo o paro cardíaco con un grado de recomendación IIb

  • Riesgo intermedio y riesgo bajo: los resultados de varios ensayos clínicos de fase III de uso de anticoagulantes orales directos (DOAC) en TEP asi como metaanálisis que han incluido los resultados de estos trabajos  han evidenciado un mejor perfil de seguridad con reducción en hemorragias mayores respecto al uso de antagonistas de la vitamina K. La guía incluye un cambio en el grado de recomendación acerca del uso de DOACs (apixaban, dabigatran, edoxaban o rivaroxaban), siendo estos la primera opción de anticoagulación en aquellos pacientes sin contraindicación para su uso. (recomendación I)

Se contraindica el uso de DOACs en pacientes con compromiso severo de la función renal, embarazo, lactancia y sindrome antifosfolípido. (recomendación III)

Otro tema controversial durante los últimos años ha sido la terapia trombolítica en pacientes con riesgo intermedio-alto, los resultados del ensayo PEITHO inicialmente parecían favocer su uso en pacientes seleccionados, sin embargo, los resultados del seguimiento a largo plazo no fueron favorables en demostrar impacto en mortalidad, ni disnea en estos pacientes. En consecuencia, el uso sistemático de trombolisis en pacientes con riesgo intermedio o riesgo bajo no esta indicado. (recomendación III)

TEP crónico

  • Se eliminan los terminos TEP provocado, no provocado, o idiopático, los cuales pueden prestarse para interpretaciones erroneas
  • La duración de la terapia anticoagulante siempre debe ser al menos por 3 meses. En todo paciente se debe categorizar el riesgo estimado a largo plazo de recurrencia:
    1. Bajo riesgo (<3% por año): primer episodio de TEP en el contexto de factor de riesgo tansitorio mayor o reversible.
    2. Intermedio ( 3-8% por año): primer episodio de TEP en el contexto de factor de riesgo transitorio no mayor o reversible, ausencia de neoplasia o ausencia de un factor de riesgo identificable
    3. Alto riesgo (>10% por año): TEP en contexto de cancer activo, TEP recurrente sin factores de riesgo asociados y TEP en paciente con sindrome antifosfolípido
  • Pacientes con bajo riesgo se recomienda anticoagulación por 3 meses (recomendación I)
  • Se recomienda tratamiento con AVK (warfarina) de manera indefinida a pacientes con sindrome antifosfolípido (recomendación I) ( Por tanto no es válido usar DOACs para dicha entidad).
  • Se recomienda anticoagulación oral indefinida a pacientes con TEV no relacionado con un factor de riesgo transitorio mayor o reversible. (recomendación I)
  • Puede considerarse anticoagulación extendida o indefinida en pacientes con riesgo intermedio de recurrencia. (recomendación I)
  • La terapia de anticoagulación extendida con DOACs podría considerarse con dosis ajustadas de apixaban y rivaroxaban (recomedación IIb).
  • El AMPLIFY-EXT comparo dos dosis de apixaban (2.5 mg y 5 mg, dos veces al día) con placebo en pacientes con TEP en quienes se había elegido una estrategia extendida mas allá de 6 a 12 meses de anticoagulación. Ambas dosis de apixaban fueron superiores a placebo en el resultado primario que fue un compuesto de TEP recurrente sintomático o muete por cualquier causa. En la dosis ajustada de 2.5 mg dos veces al día, no hubo diferencias en sangrado mayor RR 0.49 (IC 95% 0.09-2.64) y sangrado clínicamente relevante no mayor respecto a placebo RR 1.29 (IC 95% 0.72-2.33).
  • Por su parte el EINSTEIN CHOICE comparó rivaroxaban (dosis de 20 mg o 10 mg dia) contra 100 mg dia de aspirina. Ambas dosis de rivaroxaban fueron superiores a aspirina en reducción de TEV recurrente ( rivaroxaban 20 mg vs ASA 100 mg RR 0.34 [IC 95% 0.14 – 0.47]; rivaroxaban 10 mg vs ASA 100 mg RR 0.26[IC 95% 0.14 – 0.47]). No hubo diferencias en los resultados de seguridad entre las 3 estrategias de prevención trombótica.  

4. Situaciones especiales

TEP y cancer

  • Edoxaban y rivaroxaban: como parte de las nuevas recomendaciones esta la inclusion de DOACs en la terapia anticoagulante en pacientes seleccionados con TEP y neoplasia activa. En el ensayo clínico HOKUSAI que evaluó edoxaban contra dalteparina en pacientes con cancer y TEP, demostró resultados de no inferioridad para la disminución del compuesto primario por TEV recurrente o hemorragia mayor (HR 0,97; IC del 95%: 0,70-1,36), sin embargo, se asoció a más eventos de hemorragia mayor, probablemente por la inclusión de más pacientes con cancer gastrointestinal en el brazo de Edoxaban.

Por su parte rivaroxaban fue evaluado en el estudio SELECT-D, en el cual se observó una disminución significativa en el riesgo de TEV recurrente, pero mayores tasas de hemorragia no mayor clinicamente relevante.

La guía propone que pacientes con cancer no gastrointestinal y bajo riesgo de sangrado, puede considerarse edoxaban o rivaroxaban como alternativas a HBPM (recomendación IIa)

TEP y embarazo

  • Tal vez uno de los aspectos mas destacados de la guía es la inclusión de un algoritmo para el diagnostico de TEP en el embarazo.
  • Se incluye un nuevo algoritmo diagnostico para pacientes con sospecha de TEP, en el que la toma de dimero-D en la evaluación inicial es fundamental para descartar el diagnóstico.
  •  La anticoagulación inicial de acuerdo a la probabilidad pretest y dimero-D debe ser con HBPM.
  • Pacientes con signos o sintomas de TVP deben ser llevados primero a una ecografía doppler.
  • Pacientes con radiografía de torax normal pueden ser llevados a angioTC o gamagrafía de perfusión.
  • Un resultado negativo descarta el tromboembolismo pulmonar.

5. Secuelas a largo plazo

  •  Se incluye nuevo algoritmo diagnóstico para la evaluación de hipertensión pulmonar tromboembolica cronica (HPTEC)
  • Pacientes con persistencia de síntomas 3 meses posterior a episodio de TEP, con persistencia de alteraciones en gamagrafía V/Q se recomienda referir a centros de experiencia para HTP/HPTEC (recomendación I)
  • Se deben realizar estudios en busqueda de HPTEC en pacientes asintomáticos con factores de riesgo (recomendación IIb)

Por ultimo consideramos vale la pena No olvidar las Contraindicaciones y los esquemas  para Fibrinólisis sistémica en TEP que nos deja esta guía de 2019:

 

Absolutas:

  • Antecedentes de ataque cerebrovascular hemorrágico o accidente cerebrovascular de origen desconocido Ataque cerebrovascular isquémico en los 6 meses anteriores
  • Neoplasia del sistema nervioso central
  • Trauma mayor, cirugía o traumatismo craneal en las 3 semanas previas Diátesis hemorrágica
  • Sangrado activo

 

Relativas:

  • Ataque isquémico transitorio en los 6 meses anteriores
  • Anticoagulación oral
  • Embarazo o primera semana posparto
  • Lugares de punción no comprimibles
  • Reanimación traumática
  • Hipertensión arterial refractaria (presión arterial sistólica> 180 mmHg)
  • Enfermedad hepática avanzada
  • Endocarditis infecciosa
  • Úlcera péptica activa

 

Los agentes mas usados para fibrinólisis en TEP son: 
•        rtPA:Activador tisular del plasminógeno recombinante=dosis 100 mg para pasar en 2 horas / o un régimen acelerado; 0.6 mg / kg durante 15 min (dosis máxima 50 mg)

•        Estreptoquinasa= dosis: 250 000 UI como dosis de carga durante 30 minutos, seguido de 100 000 UI / h durante 12- 24 h- Régimen acelerado: 1,5 millones de UI en 2 h.

•        Uroquinasa= 4400 UI / kg como dosis de carga durante 10 min, seguido de 4400 UI / kg / h durante 12- 24 h -Régimen acelerado: 3 millones de UI en 2 h.

 

Referencia:

Eur Heart J. 2019 Aug 31. pii: ehz405. doi: 10.1093/eurheartj/ehz405.

2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS).

Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, Bueno H, Geersing GJ, Harjola VP, Huisman MV, Humbert M, Jennings CS, Jiménez D, Kucher N, Lang IM, Lankeit M, Lorusso R, Mazzolai L, Meneveau N, Ní Áinle F, Prandoni P, Pruszczyk P, Righini M, Torbicki A, Van Belle E, Zamorano JL; ESC Scientific Document Group.

Descargar el Volúmen 1 de la Puesta Al Día 129


Puesta al Día en Cardiología – Boletín 129 – Volúmen 2

Nuevas guías 2019 de la sociedad Europea de Cardiología para el tratamiento de pacientes con Taquicardia Supraventricular

2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia

Autores:

  • Germán Camilo Giraldo González MD, Especialista en medicina interna, Fellow de Cardiología Universidad ICESI. e-Mail: german.camilo.giraldo@gmail.com
  • Luis Fernando Pava Molano MD PhD, Especialista en cardiología y electrofisiología, Fundación Valle del Lili. e-Mail: fpava@hotmail.com

Durante el marco del congreso europeo de cardiología de 2019 se actualizaron las recomendaciones europeas de 2003 y americanas de 2015 para el diagnóstico y tratamiento de las arritmias supra-ventriculares. En el presente documento les compartimos algunos aspectos a resaltar del documento.

Definición

Taquicardia supra-ventricular (TSV) significa que el ritmo cardiaco es mayor de 100 pulsaciones por minuto (ppm) en reposo y que se origina en el His o por encima del mismo (en las aurículas). Por debajo del His se acepta que las taquicardias son ventriculares (TV). En general las TSV tienen complejos QRS menores de 120 ms, lo cual interpretamos como que la despolarización ventricular se hace desde el His y su sistema Purkinje, los cuales tiene una velocidad de conducción de la despolarización varias veces mayor que la del sistema contráctil (p. Ej. 4-6 veces más). Algunas TV que se originan cerca del sistema de His Purkinje, en la parte alta del septum interventricular, pueden tener QRS limítrofes (a los 120 ms) así como las originadas en los fascículos ventriculares mismos. El pilar diagnóstico de una TSV está en el ECG de 12 derivaciones; siempre hay que hacer un esfuerzo por tener un diagnóstico preciso, del cual depende el pronóstico y tratamiento del paciente, realizando de manera oportuna un ECG de 12 derivaciones cuando el paciente llegue a urgencias y si es posible intentar ver las despolarizaciones auriculares, a veces modificando el ECG como ocurre con la derivación de Lewis, pues el cambio de lugar de las derivaciones de extremidades puede aumentar el tamaño de la P en el ECG (RA en manubrio esternal, LA en 5 espacio IC borde para-esternal derecho, LL en borde costal derecho más bajo y la posición de RL permanece en su posición original de la pierna derecha). Siempre se debería registrar un ECG, si es posible de 12 o de 3 derivaciones mientras se inyecta Adenosina. Por lo general debemos comparar cuidadosamente las diferencias de los ECG durante taquicardia y en ritmo sinusal.

Taquicardias de complejos estrechos

Cuando las taquicardias son de complejos estrechos podemos utilizar el algoritmo que se pregunta sin la taquicardia es regular o irregular (si es irregular puede ser una verdadera fibrilación auricular o una arritmia atrial organizada, dependiente la irregularidad ventricular de la variabilidad de la conducción por el nodo AV. Si la taquicardia es regular, se debe buscar la onda P (si no es visible probablemente es una re-entrada nodal, una taquicardia atrial o un JET de Junctional ectopic tachycardia). Si hay más ondas P que QRS es un Flutter o una taquicardia atrial. Si hay más ventrículos se trataría de un JET, una TV septal alta o de otras arritmias más infrecuentes. Si la relación AV es 1:1 consideraremos el intervalos RP: Si mayor que el PR (taquicardia atrial, re-entrada AV o re-entrada nodal atípica), si RP < PR y a su vez menor de 90 ms (re-entrada nodal típica o JET) y si es > 90 ms una re-entrada AV por vía accesoria entre otras. Ejemplo: En el ECG 1 tenemos una taquicardia regular (con una longitud de ciclo de 320 ms o 187 ppm), de complejos estrechos (90 ms) y si buscamos una onda p, no es clara o visible; entonces puede ser una re-entrada nodal típica, una taquicardia atrial o un JET.

Taquicardias de complejos anchos

Estas son las causas de taquicardias de complejos anchos:

  1. Taquicardia Ventricular
  2. TSV con aberrancia por debajo del His (ej. Bloqueo de rama izquierda)
  3. TSV antidrómica (macro re-entrada que sube a las aurículas por el nodo AV y baja a los ventrículos por la vía accesoria)
  4. TSV con trastornos previos de la despolarización
  5. Taquicardia y QRS anchos por fármacos o trastornos electrolitos (ej. Hiper K)
  6. Taquicardia con estimulación ventricular de marcapasos.

Mecanismo de las TSV

Existen 3 mecanismos importantes por lo que se pueden generar. El primero, consiste en el aumento del automatismo (o automatismo anormal) en células que no tienen función de marcapasos.  El segundo consiste en la “actividad gatillada”, que son secundarias a oscilaciones en el potencial de membrana llamadas posdespolarizaciones tempranas o tardías.  Estos dos mecanismos también son denominados “vías de no re-entrada”. El tercero, se genera por “re-entrada”, cuando algunas regiones que se activaron tarde, vuelven a excitar aquellas que recuperaron excitabilidad, generando una onda anormal de excitación, basado en la naturaleza sincitial del miocardio.

Clasificación de las TSV

Existen varios tipos específicos de TSV, se pueden ver los representativos en la siguiente tabla, con claves del ECG, recomendaciones de estudio electrofisiológico y evidencia de tratamientos sugeridos (en el escenario de la estabilidad hemodinámica o terapia crónica).

 

Generalidades del tratamiento: 

En general, para todas las TSV, si el paciente esta inestable hemodinámicamente se debe realizar la cardioversión eléctrica en cuanto sea posible. En pacientes estables, siempre tratar de obtener un ECG de 12 derivaciones, y si es posible intentar maniobras vagales, por ejemplo en posición supino con elevación de los miembros inferiores; si las maniobras fallan, se debe preferir inicialmente la Adenosina, que además pueden aportar información diagnóstica. En todas las arritmias con re-entrada, y en casi todas las focales, se debe ofrecer la posibilidad de la ablación. Si el paciente fue llevado a una ablación de FA, y presenta un nuevo episodio arrítmico, se debe esperar al menos 3 meses para una nueva intervención de ser posible.

¿Qué no hacer en un paciente con TSV? (recomendaciones clase III) Nunca dar Verapamilo en taquicardias de QRS anchos de etiología desconocida; Nunca BB, Digoxina, Verapamilo o Diltiazem en FA pre-excitada (así como tampoco Amiodarona IV si estable hemodinámicamente);  Nunca dar Amiodarona en el embarazo

Mensajes finales que nos deja esta guía: 

  1. Siempre tratemos de dejar registro en el electrocardiograma de doce derivaciones de la arritmia antes de la intervención e idealmente durante y después de la intervención (eléctrica o farmacológica).
  2. Los mecanismos de las arritmias son 3, aumento del automatismo, actividad gatillada y re entrada. Para el diagnóstico de la arritmia en el ECG, el uso de adenosina puede ser útil registrando simultáneamente con dicha administración.
  3. Si el paciente esta inestable, se debe cardiovertir tan pronto como sea posible.
  4. Si el paciente esta estable, intentar las maniobras vágales con los pies levantados, y si falla intentar con adenosina.
  5. La terapia crónica con antiarrítmicos, tiene altas tasas de fallo, y muchos de los recomendados en esta guía no están disponibles en Colombia, en estos escenarios y en pacientes con arritmias focales o por re-entrada, la opción de ablación tiene buen nivel de evidencia.

 

Referencia:

Eur Heart J. 2019 Aug 31. pii: ehz467. doi: 10.1093/eurheartj/ehz467. [Epub ahead of print]

2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardiaThe Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC).

Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, Arribas F, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, Calkins H, Corrado D, Deftereos SG, Diller GP, Gomez-Doblas JJ, Gorenek B, Grace A, Ho SY, Kaski JC, Kuck KH, Lambiase PD, Sacher F, Sarquella-Brugada G, Suwalski P, Zaza A; ESC Scientific Document Group.

Descargar el Volúmen 2 de la Puesta Al Día 129


EDITOR:

Osmar Alberto Pérez Serrano. MD.

  • Especialista en Cardiología, y Medicina Interna, Universidad el Bosque, Fundación Clínica Shaio, Bogotá
  • Médico y cirujano de la Universidad el Bosque, Bogotá
  • Miembro de Número de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular
  • Miembro del Capítulo de Falla Cardíaca, Trasplante Cardíaco e Hipertensión Pulmonar de la Sociedad Colombiana de Cardiología
  • ESC (European Society of Cardiology) Professional Member
  • Master Universitario en proceso  Epidemiología y Salud Pública, Universidad Internacional de Valencia, España
  • Cardiólogo clínico, Fundación Clínica Shaio
  • Cardiólogo del Instituto de Investigación Clínica Endocare, Bogotá
  • Miembro del grupo de Investigación clínica,  Fundación Clínica Shaio
  • Coordinador de la Sección: “Puesta al Día” de la SCC
  • Profesor asociado de la Universidad El Bosque

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