Boletín No. 130

Esta Nueva puesta al día cuenta con 2 volumenes de alto ínteres: Guías europeas 2019 de Diabetes y  Guías europeas 2019 de Dislipidemias. 

Volumen 1: 

“La diabetes es una enfermedad de alta prevalencia a nivel mundial con alta morbimortalidad por las complicaciones que produce, y se considera una condicion de alto riesgo (practicamente no existe un diabético de bajo riesgo). La forma de enfocar y tratar la diabetes viene cambiando en los últimos años, y se ha abandonado el manejo enfocado en el glucocentrismo para hacer un abordaje mucho mas integral, pensando en la reducción de eventos cardiovasculares como el objetivo principal,  ya que en definitiva es lo que marca el pronóstico en  esta enfermedad. Esta guía es muy novedosa y trae una actualización que nos enriquece no solo a cardiólogos sino a todos los médicos de todos los niveles de atención (incluyendo atención primaria) y de diferentes especialidades (endocrinología, medicina interna, medicina familiar, entre otras), que tratan diariamente a estos pacientes.  En esta nueva puesta al día se dejan claros los nuevos y mas importantes mensajes que nos dejó la mas reciente guía  2019 realizada en conjunto por las sociedades europeas de Cardiología y de Diabetes”.  

Volumen 2

“Hay muchos factores atribuibles al desarrollo de la enfermedad ateroesclerotica y a los eventos cardiovasculares, sin embargo la dislipidemia parece ser uno de los mas importantes (probablemente el de mayor peso como se describió en el estudio INTERHEART).

La forma de enfocar y tratar las dislipidemias ha cambiado en los últimos años y actualmente se dispone de una gran cnatidad de evidencia que nos demuestra que entre mas bajo se logre llevar el colesterol LDL se presentan menos eventos cardiovasculares  y a su vez se describe una seguridad adecuada sin aumentar eventos adversos de forma singificativa. Es importante recordar que no solo se debe tratar un numero o cifra  determinada de colesterol sino que se debe enfocar a los pacientes y definir la estrategia de manejo según el riesgo cardiovascular calculado para cada paciente. Esta guías es muy clara y detallada en la importancia de lograr metas y en esta neuva Puesta se redactaron los principales aspectos de esta reciente guía”. 

 

Esta sección ha crecido de forma importante en participación y esperamos continúe en aumento.

 “La actualización en Cardiología es un trabajo y una responsabilidad de todos”.

Agradecimiento especial a los Dres. Carlos Sanchez y Diego Rojas por su participación en esta nueva puesta al día


Puesta al Día en Cardiología – Boletín 130 – Volúmen 1

Lo nuevo y más importante de las Guías 2019 de la Sociedad Europea de cardiología en Diabetes, prediabetes y enfermedades cardiovasculares

2019 European Society of Cardiology (ESC) Guidelines on diabetes, prediabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the European Association for the Study of Diabetes (EASD)

Autor de ésta puesta al día:

  • Carlos Andrés Sánchez Vallejo. MD. Especialista en Cardiología- Medicina Interna. Fundación Santafé de Bogotá. Profesor Clínico y de cátedra Universidad de los Andes. Bogotá, Colombia. Mail: car.sanch1@gmail.com

La guía Inicia mencionando la importancia de la diabetes mellitus en la sociedad actual y la necesidad de realizar una guía sobre el tema, teniendo en cuenta los avances que han ocurrido en los últimos 4 años en el campo.

Diagnóstico: Se recomienda hacer tamización para diabetes en los pacientes con enfermedad cardiovascular mediante estudio con glicemia en ayunas o HbA1C, y si quedan dudas, utilizar la prueba de tolerancia oral a glucosa. (IA) La misma recomendación aplica para hacer el diagnóstico. (IB)

Riesgo cardiovascular: El diagnóstico de diabetes mellitus de cualquier tipo duplica el riesgo de eventos cardiovasculares. Este riesgo es más alto en mujeres y entre más temprano en la vida sea el diagnóstico. Los únicos pacientes diabéticos que no son de riesgo alto o muy alto, son aquellos que tienen <10 años de duración de la enfermedad y son jóvenes (DM-1 <35 años o DM-2 <50 años)  

No se recomienda de manera rutinaria el estudio de enfermedad coronaria en pacientes asintomáticos. Puede considerarse una prueba de esfuerzo o un AngioTAC  coronario en pacientes asintomáticos de muy alto riesgo o con nefropatía.

El índice tobillo brazo, el calcio score y el estudio con Doppler carotídeo o femoral son modificadores del riesgo y deben ser tenidos en cuenta.

Prevención de enfermedad cardiovascular: La guía describe varios elementos:

  • Reducción de peso ayuda a disminuir la probabilidad de progresar de prediabetes a diabetes. También se asocia con reducción de HbA1C y otros factores de riesgo cardiovascular. (IA)
  • Dieta: en general se sigue recomendando restricción calórica (IA) y la dieta mediterránea (IIaB). Mencionan que no hay evidencia que demuestre que dietas bajas en carbohidratos mejoren el control glucémico.
  • Consumo de alcohol: Cuanto menor sea el consumo de alcohol, mayor es el beneficio. La recomendación es consumir máximo 100 g/semana.
  • Consumo de café se asocia con menor riesgo de desarrollar diabetes y con menor riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes diabéticos.
  • Actividad física: al menos 150 minutos semanales. Retrasa la progresión de prediabetes a diabetes mellitus, mejora el control glicémico y reduce las complicaciones cardiovasculares. (IA)
  • Tabaquismo: constituye un factor de riesgo para diabetes, enfermedad cardiovascular y muerte prematura.
    Aplica también para tabaquismo pasivo. Se recomienda cese de tabaquismo. (IA)

Control glicémico, de presión arterial y lípidos :

Metas de tratamiento

  • HbA1c < 7% reduce complicaciones microvasculares (IA). Metas más estrictas (6-6.5%) pueden ser útiles en pacientes jóvenes con DM de corta duración y sin enfermedad cardiovascular (IC).
  • No hay una meta establecida para reducir complicaciones macrovasculares, pero se recomienda HbA1c < 7% (IIaC).
  • Se recomienda iniciar tratamiento antihipertensivo en pacientes diabéticos con presión arterial en la consulta > 140/90 mmHg (IA).
  • La meta de presión arterial es < 130/80 mmHg (sin llegar a < 120/70 mmHg) para reducir complicaciones micro y macrovasculares.  (IA).
  • En pacientes > 65 años la meta de presión arterial sistólica es 130-140 mmHg (IA).
  • La meta de LDL depende del riesgo cardiovascular, pacientes de riesgo moderado <100 mg/dL (IA). Riesgo alto <70 mg/dL (IA). Riesgo muy alto < 55 mg/dL (IB).
  • Un objetivo secundario, una vez alcanzada la meta de LDL es lograr un colesterol no HDL <85 mg/dL en pacientes de muy alto riesgo y < 100 mg/dL en pacientes de alto riesgo (IB).
  • Pacientes prediabéticos tratados para hipertensión arterial con betabloqueadores o diuréticos, tienen mayor riesgo de progresar a diabetes que cuando son tratados con bloqueadores RAAS (IIaA).
  • La evidencia soporta el uso de bloqueadores RAAS (IECA/ARA-II) como tratamiento de elección, especialmente en casos de hipertrofia ventricular izquierda o albuminuria (IA).
  • Se recomienda el uso de tratamiento combinado con bloqueadores RAAS + un calcioantagonista o un diurético (IA).
  • En el manejo de la dislipidemia, el tratamiento de elección es el uso de estatinas de acuerdo al perfil de riesgo del paciente (IA). En DM-1 su inicio puede retrasarse hasta los 30 años (en ausencia de otras indicaciones) cuando el paciente no tiene enfermedad vascular o microalbuminuria. (IIbC).
  • Ezetimibe cuando no se alcanza la meta de LDL (IB).
  • Inhibidores de la PCSK9 están recomendados en pacientes de muy alto riesgo cardiovascular con LDL fuera de metas a pesar de dosis máxima de estatina y ezetimibe, o en casos de intolerancia a estatinas (IA).

Es materia de controversia, pero dosis bajas de ASA pueden ser consideradas en prevención primaria en pacientes diabéticos con riesgo cardiovascular alto o muy alto (IIbA). No recomendada para prevención primaria en el resto de pacientes (IIIb).

Manejo de pacientes con enfermedad coronaria: El beneficio absoluto de las estrategias de prevención secundaria es mayor que en pacientes no diabéticos (aunque el beneficio relativo sea igual a pacientes sin diabetes).

No se ha demostrado una reducción consistente entre HBA1c y eventos macrovasculares. Del mismo modo, no todos los fármacos antidiabéticos reducen eventos cardiovasculares.

  • Las sulfonilureas, los DPP4 y la insulina no reducen significativamente eventos cardiovasculares.
  • La metformina ha mostrado reducción de eventos cardiovasculares, pero la información proviene de datos observacionales, no estudios clínicos aleatorizados. Debe considerarse su uso en pacientes diabéticos, con sobrepeso, sin enfermedad cardiovascular y con riesgo cardiovascular moderado (IIaC).
  • Empagliflozina, dapagliflozina y canagliflozina son recomendados en pacientes con DM y enfermedad cardiovascular o que tienen alto/muy alto riesgo para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares. (IA).  Empagliflozina es recomendada en pacientes con DM y enfermedad cardiovascular para reducir la mortalidad (IB).
  • Liraglutide, semaglutide o dulaglutide son recomendados en pacientes con DM y enfermedad cardiovascular o que tienen alto/muy alto riesgo de eventos cardiovasculares para reducir el riesgo de eventos (IA).  Liraglutide es recomendado en pacientes con DM y enfermedad cardiovascular o que tienen alto/muy alto riesgo de eventos cardiovasculares para reducir la mortalidad (IB).

 

Las estrategias farmacológicas de antiagregación, anticoagulación y demás; serán discutidas en la guía de síndrome coronario crónico.

Revascularización:

Los pacientes diabéticos tienen mayor probabilidad de tener enfermedad coronaria multivaso y del tronco principal izquierdo. La presencia de diabetes Mellitus influye en la decisión del mejor método para revascularizar.  

Terapia médica óptima se considera como el tratamiento preferido en pacientes con síndrome coronario crónico y DM, a menos que haya síntomas isquémicos no controlados, un gran territorio isquémico o enfermedad significativa en tronco principal o descendente anterior proximal (IIaB).

De manera general, la recomendación sobre el mejor método de revascularización es así:
  • En pacientes con enfermedad de 3 vasos, se prefiere CABG sobre PCI, independiente del SYNTAX score (IA).
  • En pacientes con enfermedad del tronco principal izquierdo se prefiere CABG sobre PCI, excepto en pacientes con SYNTAX score < 22, en los que ambas estrategias tienen mismo grado de recomendación (IA).
  • En pacientes con enfermedad de 1 o 2 vasos, en caso de no haber compromiso de la DA proximal se prefiere PCI, pero en caso de compromiso de la DA proximal ambas estrategias están recomendadas.

 

Insuficiencia cardíaca: Los bloqueadores RAAS, betabloqueadores, ivabradina, digoxina, diuréticos y los dispositivos tienen la misma recomendación que en pacientes sin diabetes.  

  • Los iSGLT2 están recomendados porque reducen el riesgo de hospitalizaciones por falla cardíaca en pacientes diabéticos (IA).
  • Metformina es segura cuando la TFG es estable y > 30 ml/min. Se asocia con menor riesgo de muerte y hospitalizaciones en comparación con insulina y sulfonilureas (IIaC)
  • Las tiazolidinedionas no están recomendadas (IIIA)
  • La saxagliptina aumenta el riesgo de hospitalización por falla cardiaca (IIIB).
  • Todos los agonistas GLP1 tienen efectos neutrales sobre el riesgo de hospitalizaciones. Pueden ser considerados para tratamiento (IIbA)

Otras condiciones clínicas: •     Fibrilación auricular o Se recomienda anticoagulación con un DOAC (sobre warfarina) en pacientes diabéticos > 65 años (IA).

  • Debe considerarse anticoagulación oral en pacientes diabéticos < 65 años con CHADSVASc de 1 (IIaC). Esta recomendación es innovadora, porque plantea que en los pacientes diabéticos debe considerarse la anticoagulación aunque no tengan más factores de riesgo para ACV.
  • Arritmias ventriculares o Las pautas de manejo siguen las recomendaciones de la población no diabética o Debe evitarse la hipoglicemia por ser desencadenante de arritmias (IIaC).
  • Enfermedad arterial periférica o Enfermedad carotídea: aplican las mimas guías en que no diabéticos (IC). o Se recomienda tamizar para enfermedad de miembros inferiores con el índice tobillo brazo (ABI) o evaluación clínica cada año (IC).
    • Un ABI <0.9 es diagnóstico enfermedad de miembros inferiores (IC).
    • El método imagenológico de primera línea es el dúplex (IC).
    • Pacientes diabéticos con enfermedad de miembros inferiores sintomática deben recibir antiplaquetarios (IA).
    • Pacientes diabéticos con enfermedad de miembros inferiores sintomática sin alto riesgo de sangrado, la combinación de rivaroxaban + ASA debe ser considerada (IIaB)
    • La meta de LDL en pacientes diabéticos con enfermedad arterial periférica es < 55 mg/dL o una reducción > 50% (IC).
  • Enfermedad renal crónica o Debe hacerse seguimiento anual de TFG y de microalbuminuria (IA). o La meta de HbA1c para reducir complicaciones microvasculares es < 7% (IA). o iSGLT2 se asocian con menor riesgo de desenlaces renales y pueden usarse con TFG 30-90 ml/min (IB).
  • Liraglutide y semaglutide se asocian con menor riesgo de desenlaces renales y pueden usarse con TFG >30 ml/min (IIaB)
  • En general, la guía es consistente con el concepto de la diabetes mellitus como una condición de alto riesgo que debe tener un manejo agresivo en las estrategias de prevención primaria y secundaria.

Uno de los temas que ha generado mayor polémica en la guía es el algoritmo de manejo que propone la posibilidad de iniciar tratamiento con iSGLT2 o antagonistas GLP1 en pacientes con enfermedad cardiovascular o que son de riesgo cardiovascular alto o muy alto sin metformina (figura 1). A pesar que los estudios con estos fármacos se realizaron en pacientes tomando metformina, consideramos que la recomendación está sustentada por el enorme impacto que han demostrado en reducción de eventos cardiovasculares en esta población.

Este beneficio fue independiente del grado de control metabólico alcanzado y parecer estar determinado por mecanismos independientes, por ello, el algoritmo no fija un valor de HbA1c específico para el inicio del tratamiento. Los pacientes con alto/muy alto riesgo cardiovascular deberían recibir este tratamiento independiente del valor de HbA1c basal (figura 1).

Referencia Bibliográfica:

2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J. 2019 Aug 31. pii: ehz486.  doi: 10.1093/eurheartj/ehz486

Autores:

Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, Bailey CJ, Ceriello A, Delgado V, Federici M, Filippatos G, Grobbee DE, Hansen TB, Huikuri HV, Johansson I, Jüni P, Lettino M, Marx N, Mellbin LG, Östgren CJ, Rocca B, Roffi M, Sattar N, Seferović PM, Sousa-Uva M, Valensi P, Wheeler DC; ESC Scientific Document Group.

Link: https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Diabetes-Pre-Diabetes-and-Cardiovascular-Diseasesdeveloped-with-the-EASD

Descargar el Volúmen 1 de la Puesta Al Día 130


Puesta al Día en Cardiología – Boletín 130 – Volúmen 2

Lo nuevo y mas importante de las Guías 2019 de la Sociedad Europea de cardiología para el manejo de las dislipidemias: La modificación de los lípidos para reducir riesgo cardiovascular 

2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk

Autores:

  • Dr. Diego Alejandro Rojas Pardo. MD. Especialista en Medicina Interna y Cardiología – Fundación Clínica Shaio – Universidad el Bosque – Docente de cátedra de la Universidad de la Sabana. Bogotá, Colombia. Mail: diegorojasp@live.com

Desde la publicación de las últimas guías de dislipidemia del 2016 ha surgido suficiente evidencia que hace necesario actualizarlas. La asociación entre dislipidemia y enfermedad aterosclerótica cardiovascular (EACV) es ampliamente conocida, por ende debe establecerse el riesgo a través de alguna escala por ejemplo el sistema SCORE (Systematic Coronary Risk Estimation) como lo recomienda la guía europea. La estimación de riesgo está recomendada en pacientes mayores de 40 años aún asintomáticos sin evidencia de enfermedad cardiovascular, enfermedad renal crónica (ERC), diabetes mellitus (DM) o hipercolesterolemia familiar (HF). Sin embargo, esta escala no incluye algunos factores significativos para el desarrollo de ECVA como la condición social, obesidad central, sedentarismo, estrés psicosocial, historia familiar de enfermedad prematura, alteraciones psiquiátricas, fibrilación auricular, hipertrofia ventricular, ERC, apnea del sueño e hígado graso no alcohólico. Es de tener en cuenta que las escalas desarrolladas para la población general no se recomiendan para evaluar el riesgo en pacientes con DM o con HF.

Que plantean de nuevo estas guías: Se favorece el uso de imágenes diagnósticas para establecer el riesgo cardiovascular. La evaluación de la placa aterosclérotica (carótida o femoral) con ultrasonografía debe considerarse como un modificador de riesgo en individuos de bajo a moderado riesgo.  

  • La medición de calcio coronario con tomografía debe considerarse como un modificador de riesgo de individuos asintomáticos en riesgo bajo o moderado.
  • La medición de lipoproteína a (Lpa) debe considerarse al menos por una vez en los adultos para identificar aquellos con niveles >180 mg/dl que tendrían un riesgo equivalente de ECVA al que se asocia con HF homocigota.
  • En pacientes con alto riesgo y triglicéridos entre 135-499 mg/dl a pesar de tratamiento con estatinas, debe considerarse asociar ácidos grasos poliinsaturados (eicosapentaenoico 2 gm/dia). Recomendación basada en el estudio REDUCE-IT.
  • En prevención primaria para individuos con HF heterocigota y alto riesgo debe considerarse una reducción >50% de la línea de base y un objetivo LDL <55 mg/dl).
  • El tratamiento con estatinas se recomienda para prevención primaria de acuerdo al nivel de riesgo en adultos de <75 años.
  • En pacientes con DM tipo 2 de muy alto riesgo se recomienda una reducción >50% de la línea de base y un LDL objetivo <55 mg/dl. En aquellos de alto riesgo la recomendación en cuanto a línea de base se mantiene con LDL objetivo <70 mg/dl. Las estatinas se recomiendan en DM tipo 1 en muy alto riesgo.
  • Debe considerarse intensificar la terapia con estatinas antes de introducir terapia combinada. En caso de no lograr objetivos se recomienda la combinación estatina y ezetimibe.
  • No se recomienda la terapia con estatinas en mujeres premenopaúsicas diabéticas que consideren quedar en embarazo o no tenga anticoncepción adecuada.
  • En pacientes con síndrome coronario agudo y que no tengan niveles de LDL en metas a pesar de una dosis máxima tolerada con estatinas y ezetimibe, debe considerarse adicionar un inhibidor de la PCSK9 (si es posible durante la hospitalización asociada al evento agudo).

También encontramos cambios en las recomendaciones: Antes se recomendaba la medición de APoB como un marcador alternativo de riesgo especialmente en presencia de triglicéridos altos. Actualmente la recomendación se mantiene para tamización, diagnóstico y manejo cuando no está disponible LDL (incluso sobre medición de HDL) especialmente en triglicéridos altos, DM, obesos o incluso en escenarios donde el LDL es muy bajo.  

  • En las guías anteriores en caso de no alcanzar metas con estatinas se recomendaba adicionar un inhibidor de la absorción de colesterol, ahora la indicación es añadir ezetimibe.
  • La recomendación de usar un inhibidor de la PCSK9 en pacientes de muy alto riesgo para prevención secundaria que están fuera de metas de LDL a pesar de dosis máxima tolerada de estatina y ezetimibe se hace más robusta por mayor evidencia.
  • En pacientes ancianos se recomienda iniciar la estatina a dosis bajas en caso de compromiso renal significativo o potencial interacción farmacológica y titular de manera progresiva hasta alcanzar objetivos.
  • En el caso de síndrome coronario agudo si no se alcanzan los objetivos de LDL con dosis máxima de estatina y ezetimibe en 4 a 6 semanas se recomienda adicionar inhibidor PCSK 9.
  • Estas guías reafirman que a mayor riesgo cardiovascular entre más bajos los niveles de LDL mejor. Incluso en pacientes con ECVA que experimentan un segundo evento en menos de 2 años (no necesariamente del mismo tipo del primero) a pesar de adecuada terapia con estatina debe considerarse niveles de LDL<40. Recomendación muy novedosa basada en la evidencia mas reciente en estudios con iPCSK9

En resumen las metas de LDL podrían presentarse de esta manera:

 Para pacientes con muy alto riesgo sin HF reducir >50% de la línea de base o LDL <55 mg/dl.

 Pacientes con alto riesgo reducir >50% de la línea de base o LDL <70 mg/dl.

Pacientes con riesgo moderado considerar LDL <100 mg/dl.

Pacientes con bajo riesgo considerar LDL <116 mg/dl.

  • Los pacientes con IC y ECVA u otro factor de riesgo mayor se clasifican como muy alto riesgo y aquellos sin enfermedad aterosclerótica y sin factores de riesgo adicionales se clasifican como alto riesgo y los objetivos terapeúticos en cuanto a LDL deben ser como se mencionó previamente.
  • Es importante diferenciar entre la miopatía por estatinas y los síntomas musculares asociados a las estatinas dado la discordancia entre la frecuencia de síntomas reportados en estudios clínicos controlados vs. estudios observacionales y basado en esta evaluación debe tomarse conducta con respecto a su continuidad.

 

 

Conclusiones finales: Está ampliamente demostrado en la evidencia la importancia del manejo apropiado de las dislipidemias ya sea como prevención primaria o secundaria y el impacto en el desarrollo de ECVA. Es clave la tarea del clínico desde el médico general hasta el especialista, se deben detectar tempranamente los pacientes con alto riesgo cardiovascular y categorizarlos para establecer de manera apropiada el tratamiento farmacológico y no farmacológico. Invitamos a profundizar en el conocimiento de estas guías con el fin de lograr estos objetivos y vencer en la batalla contra la enfermedad aterosclerótica cardiovascular.

 Referencia:

2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk

Eur Heart J. 2019 Aug 31. pii: ehz455.  doi: 10.1093/eurheartj/ehz455.

Autores: 

Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, Chapman MJ, De Backer GG, Delgado V, Ference BA, Graham IM, Halliday A, Landmesser U, Mihaylova B, Pedersen TR, Riccardi G, Richter DJ, Sabatine MS, Taskinen MR, Tokgozoglu L, Wiklund O; ESC Scientific Document Group.

Link: https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Dyslipidaemias-Management-of

 

Descargar el Volúmen 2 de la Puesta Al Día 130


EDITOR:

Osmar Alberto Pérez Serrano. MD.

  • Especialista en Cardiología, y Medicina Interna, Universidad el Bosque, Fundación Clínica Shaio, Bogotá
  • Médico y cirujano de la Universidad el Bosque, Bogotá
  • Miembro de Número de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular
  • Miembro del Capítulo de Falla Cardíaca, Trasplante Cardíaco e Hipertensión Pulmonar de la Sociedad Colombiana de Cardiología
  • ESC (European Society of Cardiology) Professional Member
  • Master Universitario en proceso  Epidemiología y Salud Pública, Universidad Internacional de Valencia, España
  • Cardiólogo clínico, Fundación Clínica Shaio
  • Cardiólogo del Instituto de Investigación Clínica Endocare, Bogotá
  • Miembro del grupo de Investigación clínica,  Fundación Clínica Shaio
  • Coordinador de la Sección: “Puesta al Día” de la SCC
  • Profesor asociado de la Universidad El Bosque

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