Boletín No. 131

Realmente es un reto para todos los médicos hacer un diagnóstico preciso de Insuficiencia Cardíaca con FEVI preservada (ICFEp). Muchos estudios han fallado en hacer un diagnóstico preciso y en la práctica muchas veces fácilmente se puede confundir con EPOC o con otras enfermedades que producen disnea y síntomas similares. Este reciente Consenso de la Sociedad Europea de Cardiología nos da una luz y un paso a paso muy interesante para seguir y lograr un diagnóstico mas certero de ICFEp.

Esta sección ha crecido de forma importante en participación y esperamos continúe en aumento.

 “La actualización en Cardiología es un trabajo y una responsabilidad de todos”.

Agradecimiento especial a la Dra. Clara Saldarriaga y al Dr. Cristhian Ramirez por su participación en esta nueva puesta al día


Puesta al Día en Cardiología – Boletín 131

¿Como diagnosticar la Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada? El uso del nuevo algoritmo HFA–PEFF. Recomendaciones del Consenso de la Asociación de Insuficiencia Cardíaca de la Sociedad Europea de Cardiología

How to diagnose heart failure with preserved ejection fraction: the HFA–PEFF diagnostic algorithm: a consensus recommendation from the Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology (ESC)


Autor de ésta puesta al día:

  • Dra. Clara Inés Saldarriaga Giraldo. Líder del programa de Insuficiencia  cardiaca clínica CardioVID – Medellín. Jefe del programa de cardiología UPB – Profesora asociada Universidad de Antioquia. Ex presidente del capitulo falla cardiaca de la sociedad colombiana de cardiología.Post graduate course in heart failure – Zurich University. Fellow of the European Society of Cardiology; Fellow heart failure association of the ESC; Fellow of the American College of Cardiology. e-mail: clarais@une.net.co
  • Dr. Cristhian Felipe Ramirez Ramos. Especialista en medicina interna, Fellow de cardiología, Universidad Pontificia Bolivariana- clínica CardioVID. Miembro Adherente de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular e-mail: cristhianramos1989@hotmail.com
  • Dr. Osmar Alberto Pérez S. MD. Especialista en Medicina Interna y Cardiología- Cardiólogo Clínico de la Fundación Clínica Shaio-– Bogotá, Colombia, Máster en proceso en  Insuficiencia cardíaca Universidad Rey Juan Carlos, Madri -España, IMAS y Sociedad Española de Cardiología (SEC). Miembro de Número de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular e-mail: osmar.perez@shaio.org

La insuficiencia cardíaca (IC) es una enfermedad muy relevante en todo el mundo afectando a más de 64 millones de personas en toda la humanidad, y es una causa importante de hospitalizaciones en la mayorías de países, generando un alto costo y una alta morbimortalidad. Según las ultimas guías europeas las insuficiencia cardíaca se ha dividio en varios grupos y tiene diversas clasificaciones, sin embargo los grandes grupos serian: Insuficiencia cardíaca con FEVI reducida (ICFEr) aquellos con una FEVI menor al 40% y aquellos con Insuficiencia cardíaca con FEVI preservada (ICFEp) con una FEVI mayor del 50%, quedando un grupo de rango intermedio que esta en estudio (entre 41 y 49%). Estudios recientes han demostrado que hay un  aumento del diagnóstico de ICFEp y se considera hoy en día que la proporción de pacientes corresponde al 50% .

Los fenotipos de ICFEp y las manifestaciones clínicas pueden variar y diferenciarse de los de ICFEr, debido a que los primeros suelen ser: Predominio sexo femenino, Ancianos, Historia de Hipertensión arterial, Obesos, Fibrilación auricular, No es tan frecuente la etiología isquémica con en ICFEr.

  • Previamente se han publicado criterios de diagnóstico y el Score H2FPEF; sin embargo, los avances recientes en investigación generan la necesidad de replantear los mismos y crear un algoritmo que además de los parámetros ecocardiográficos incluya la medición de los péptidos natriuréticos y la evaluación funcional por medio de la prueba de estrés diastólico (como el eco estrés diastólico, que va cogiendo mucha fuerza para poder mejorar la precisión diagnóstica de esta entidad).
  • La prueba que más se acerca a un Gold Standard diagnóstico seria el Cateterismo derecho con mediciones hemodinámicas con evaluación en reposo y en  estrés ejercicio, sin embargo que tan costo- efectivo o que tan disponible podría estar en la práctica clínica habitual?
  • El Algoritmo HFA-PEFF es una propuesta muy completa con un paso a paso muy coherente y ordenado.

 

En la siguiente imagen se detalla el paso a paso del Algoritomo HFA-PEFF en donde se inicia con una evaluación pretest que nos da la identificación del paciente con ICFEp, luego le calculamos el HFA-PEFF score con lo cual ya podríamos llegar al diagnóstico, pero si hay dudas avanzamos a pruebas funcionales inicialmente no invasivas con las cuales ya se podría confirmar o descartar el diagnóstico. Si la duda persiste el tercer paso sería realizar una prueba invasiva como lo es el cateterismo derecho en reposo y en ejercicio, (prueba que podría ser el Gold standard) y  como paso final se propone que una vez ya este diagnosticada la ICFEp, se realice un diagnóstico etiológico especifico, lo cual podría ser muy beneficioso para el paciente porque enmarcaría la posibilidad de darle terapias especificas en una entidad que ademas de ser de dífícil diagnóstico también es de dífícil tratamiento y donde a diferencia de la ICFEr no se cuenta con terapias que impacten en la supervivencia (solo casos excepcionales como la ICFEp por amiloidosis TTR).

PASO 1 (P). Evaluación pre-test.

Evaluar Signos y síntomas. La disnea de ejercicio tiene buena sensibilidad para el diagnostico, pero el 50% de los pacientes la presentan. En ancianos, personas obesas o desacondicionadas estos síntomas pueden ser de otra etiología.

Electrocardiograma. Los pacientes pueden tener signos de hipertrofia ventricular izquierda (Sokolov-Lyon >3.5 mV) y/o signos de dilatación de la aurícula izquierda pero no son patognomónicos y el valor diagnostico es pobre.

Pruebas de laboratorio recomendadas. sodio, potasio, urea, creatinina, función hepática, hemoglobina glicosilada, TSH, hemograma ferritina, saturación de transferrina. La anemia asociada agrava los síntomas y la intolerancia al ejercicio.

Péptidos natriuréticos. Niveles <125 pg/mL de NT-proBNP o <35 pg/mL para BNP tiene un Valor predictivo negativo de 95-99% para excluir falla cardíaca

Ecocardiograma. Debe realizarse en todo paciente con disnea y sospecha de falla cardiaca a menos que tenga todos los siguientes ausentes o negativos: edad >70 en hombres o >60 en mujeres, obesidad o sobrepeso, síndrome metabólico o diabetes mellitus, inactividad física o desacondicionamiento, hipertensión arterial, fibrilación auricular, anormalidades del electrocardiograma, péptidos elevados (>125 pg/mL de NT-proBNP o >35 pg/mL para BNP). Recordar que la ausencia de anormalidades estructurales no excluye esta condición.

PASO 2 (E). Calcular el Puntaje HFA PEFF mediante Ecocardiografía comprehensiva y péptidos. (ver Tabla 1).

  • Evaluación de e` (velocidad diastólica temprana máxima anular mitral): refleja el estiramiento del ventrículo izquierdo, influenciado por la precarga.
  • Relación E (velocidad máxima de influjo mitral durante la diástole temprana)/e`: correlaciona con la rigidez y fibrosis de ventrículo izquierdo. Influenciado poco por el volumen, pero si por la severidad de la hipertrofia del ventrículo izquierdo.
  • Presión sistólica de la arteria pulmonar (PSAP). Predictor de mortalidad.
  • Strain longitudinal global. Predice hospitalizaciones, muerte cardiovascular y paro cardiaco. Se correlaciona con mediciones invasivas de rigidez del ventrículo izquierdo y con niveles de péptidos.
  • Volumen indexado de la aurícula izquierda (LAVI). Predice muerte, falla cardiaca, fibrilación auricular y enfermedad cerebrovascular isquémica.

Paso 3 (F1). Pruebas funcionales complementarias y confirmatorias

Los síntomas compatibles de falla cardíaca se pueden confirmar que se origen en el corazón si se evidencian anormalidades hemodinámicas (volumen latido disminuido, gasto cardíaco disminuido, presiones llenado ventrículo izquierdo elevadas) en reposo o durante el ejercicio.

Ecocardiograma estrés ejercicio: la prueba de estrés diastólico. Muchos pacientes tienen síntomas principalmente durante el ejercicio y realizar una ecocardiografía en estas condiciones podría desenmascarar una disfunción diastólica o sistólica del ventrículo izquierdo. Las imágenes se pueden obtener en una prueba realizada en bicicleta en posición semi-supina o su alternativa seria en banda o en una bicicleta vertical.

  • Valores de radio E/e` mayores o iguales 15 durante el ejercicio máximo con o sin una velocidad de regurgitación >3.4 m/s son considerados anormales.
  • Si cumple los dos criterios se suman 3 puntos al calculo realizado previamente; si solo se cumple el radio E/e` se adicionan 2 puntos.
  • Si al realizar estas valoraciones adicionales el paciente suma 5 o mas puntos se confirma el diagnostico de la enfermedad. Si el puntaje permanece menor de 5 se recomienda realizar una prueba invasiva.

Paso 4. (F2). Etiología final.

Siempre considerar etiologías especificas pues algunas patologías que pueden presentarse como una falla cardiaca FEVI preservada incluyen: cardiomiopatía hipertrófica, miocarditis y cardiomiopatía inflamatoria crónica, enfermedades autoinmunes, cardiomiopatías infiltrativas y no infiltrativas fibrosis endomiocardica adquirida e idiopática, enfermedades de depósito y otros desordenes genéticos asociados a distrofias musculares. Otras raras causas incluyen origen toxico, radicación o enfermedades metabólicas por alteraciones hormonales y nutricionales. Los estudios pueden incluir prueba de esfuerzo, resonancia magnética cardiaca o en casos mas seleccionados gammagrafía Tc-DPD, biopsia miocárdicas o PET-CT.

Realmente es un reto para todos los médicos hacer un diagnóstico preciso de Insuficiencia Cardíaca con FEVI preservada (ICFEp). Muchos estudios han fallado en hacer un diagnóstico preciso y en la práctica muchas veces fácilmente se puede confundir con EPOC o con otras enfermedades que producen disnea y síntomas similares. Este reciente Consenso de la Sociedad Europea de Cardiología nos da una luz y un paso a paso muy interesante para seguir y lograr un diagnóstico mas certero de ICFEp.

Conclusiones:

  • La ICFEp es mucho mas difícil de diagnosticar.
  • La ICFEp afecta más a mujeres, obesos, ancianos, y pacientes con historia de HTA o fibrilación auricular (FA), siendo menos común el IAM
  • Herramientas importantes para el diagnóstico actual: El algoritmo HFAPEFF, que incluye la sospecha clínica y el uso de múltiples herramientas de cardiología, siendo el ecocardiograma la piedra angular en donde no solo debemos fijarnos en el reporte de la FEVI, sino en los parámetros de función diastólica, la mas ventricular, el grosor de las paredes ventriculares, el tamaño de la aurícula izquierda, la morfología del ventrículo izquierdo, entre otras.
  • Se debe promover la realización de  pruebas de estrés diastólico con ejercicio debido a que estas pueden desenmascarar a los verdaderos pacientes con ICFEp.
  • Es importante complementar con la medición de péptidos natriuréticos y la valoración de pruebas adicionales (incluyendo otras pruebas funcionales como ergoespirometria, caminata de 6 minutos entre otros) para poder esclarecer que estamos ante un paciente con ICFEp.
  • Probablemente el gold standard  del diagnóstico seria el cateterismo derecho con ejercicio (la discusión sería ¿realizarlo a todos? ¿sería Costoefectivo?).

Referencia:

Eur Heart J. 2019 Oct 21;40(40):3297-3317. doi: 10.1093/eurheartj/ehz641.

How to diagnose heart failure with preserved ejection fraction: the HFA-PEFF diagnostic algorithm: a consensus recommendation from the Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology (ESC).

Pieske BTschöpe C,, de Boer RAFraser AGAnker SDDonal EEdelmann FFu MGuazzi MLam CSPLancellotti PMelenovsky VMorris DANagel EPieske-Kraigher EPonikowski PSolomon SDVasan RSRutten FHVoors AARuschitzka FPaulus WJSeferovic PFilippatos G.

 

Descargue la Puesta al Día 131


EDITOR:

Osmar Alberto Pérez Serrano. MD.

  • Especialista en Cardiología, y Medicina Interna, Universidad el Bosque, Fundación Clínica Shaio, Bogotá
  • Médico y cirujano de la Universidad el Bosque, Bogotá
  • Miembro de Número de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular
  • Miembro del Capítulo de Falla Cardíaca, Trasplante Cardíaco e Hipertensión Pulmonar de la Sociedad Colombiana de Cardiología
  • ESC (European Society of Cardiology) Professional Member
  • Miembro Asociado de la Sociedad Española de Cardiología (SEC).
  • Master- Postgrado Universitario en proceso en Insuficiencia Cardíaca, Universidad Rey Juan Carlos , Madrid España, IMAS y Sociedad Española de Cardiología (SEC).
  • Master Universitario en proceso  Epidemiología y Salud Pública, Universidad Internacional de Valencia, España
  • Cardiólogo clínico, Fundación Clínica Shaio
  • Cardiólogo del Instituto de Investigación Clínica Endocare, Bogotá
  • Miembro del grupo de Investigación clínica,  Fundación Clínica Shaio
  • Coordinador de la Sección: “Puesta al Día” de la SCC
  • Profesor asociado de la Universidad El Bosque (Bogotá)
  • Profesor asociado de la Universidad de La Sabana (Bogotá)

Contáctenos

    Nombre (requerido)

    Correo electrónico (requerido)

    Teléfono

    Ciudad

    Empresa

    Mensaje

    Abrir el chat