Boletín No. 132

Se trata de la quinta guía publicada recientemente en el último Congreso europeo de Cardiología, es una guía muy interesante y  extensa donde describimos las recomendaciones clave, y los principales cambios siendo el mas relevante el del término enfermedad arterial coronaria (EAC) estable por el de Síndromes coronarios crónicos (SCC).

Esta sección ha crecido de forma importante en participación y esperamos continúe en aumento.

 “La actualización en Cardiología es un trabajo y una responsabilidad de todos”.

Agradecimiento especial a el Dr. Fernan Mendoza y al Dr. Gabriel Londoño por su participación en esta nueva puesta al día


Puesta al Día en Cardiología – Boletín 132

Guías Europeas 2019 de Síndromes Coronarios Crónicos

2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of Chronic Coronary Syndromes 


Autor de ésta puesta al día:

  • Fernán Mendoza. MD, FACC. Especialista en medicina Interna, Cardiología, Medicina Crítica-Cuidados intensivos, Bioética y en Epidemiología Clínica. Director del Posgrado de Cardiología de la Universidad el Bosque. Director del departamento de Cardiología Clínica y Medicina Interna de la Fundación Clínica Shaio – Presidente electo de la Sociedad Colombiana de Cardiología- Bogotá, Colombia, e-mail: fernan.mendoza@shaio.org
  • Gabriel Londoño. MD. Especialista en Medicina Interna Universidad Nacional, Fellow de Cardiología- Universidad el Bosque Fundación Clínica Shaio. Miembro adherente la Sociedad Colombiana de Cardiología – Bogotá, Colombia, e-mail: glondonoz@unbosque.edu.co
  • Dr. Osmar Alberto Pérez S. MD. Especialista en Medicina Interna y Cardiología- Cardiólogo Clínico de la Fundación Clínica Shaio-– Bogotá, Colombia, Máster en proceso en  Insuficiencia cardíaca Universidad Rey Juan Carlos, Madri -España, IMAS y Sociedad Española de Cardiología (SEC). Miembro de Número de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular e-mail: osmar.perez@shaio.org

 


Definición de enfermedad arterial coronaria (EAC): Proceso patológico por acumulación de placa aterosclerótica en las arterias coronarias epicárdicas, ya sea obstructiva o no obstructiva; que conduce a cambios funcionales en la circulación coronaria. La enfermedad es crónica, progresiva, estable con períodos silenciosos o sintomática, pero puede volverse inestable, configurando la naturaleza dinámica de la enfermedad, expresada en escenarios:

(Nuevo) La guía plantea seis escenarios clínicos comunes de pacientes ambulatorios con Síndrome coronario crónico (SCC)
1. Sospecha de EAC y síntomas de angina estable y/o disnea.
2. Nuevo inicio de insuficiencia cardiaca (IC) o disfunción del ventrículo izquierdo y sospecha de EAC.
3. Síndrome coronario crónico estabilizado menor a un año luego de un síndrome coronario agudo o con revascularización reciente.
4. Síntomas estabilizados mayor a un año del diagnóstico inicial o la revascularización.
5. Angina y sospecha de enfermedad coronaria vasoespástica o microvascular.
6. Asintomáticos con EAC en prueba de tamizaje.

 

PRIMER ESCENARIO: SOSPECHA DE EAC Y SÍNTOMAS DE ANGINA ESTABLE Y/O DISNEA
Algoritmo de abordaje en 6 pasos

  • Primer paso: Evaluar los síntomas y signos (piedra angular del diagnóstico): definir angina típica, atípica o dolor de pecho no anginoso según las características del dolor. La angina típica se caracteriza por dolor opresivo en la región retroesternal, que se irradia a cuello, mandíbula, hombros y/o brazos; precipitado por ejercicio o estrés y que cede al reposo o con nitratos en 5 minutos. Clasificar la gravedad de la angina según la escala canadiense (CCS) entre grado I a IV. Evaluar los antecedentes de la enfermedad cardiovascular (ECV) y factores de riesgo, identificar aquellos con SCA para manejo según guías.
  • Segundo paso: evaluar el estado general del paciente y calidad de vida, valorar las comorbilidades que potencialmente podrían influir en las decisiones terapéuticas (utilidad vs futilidad); minimizando pruebas adicionales e instaurando manejo médico.
  • Tercer paso: pruebas básicas y evaluación de la función del ventrículo izquierdo: causas de isquemia secundaria (anemia, disfunción tiroidea) (IB). Laboratorios de riesgo cardiovascular (hemoglobina glucosilada, perfil de lípidos, función renal y estimación de la filtración glomerular, acido úrico) (IA). Electrocardiograma (ECG) en reposo con o sin angina en búsqueda de signos indirectos de EAC (IC). Ecocardiograma para valoración funcional y anatómica, descartar otras causas de dolor torácico (valvulopatías, cardiomiopatía) (IB).
  • Cuarto paso: establecer la probabilidad clínica de la EAC (Nuevo) y la probabilidad previa a la prueba (pre-test) de EAC obstructiva (IC): (<5%) muy baja probabilidad, (<15%) baja probabilidad, (15 a 85%) probabilidad intermedia (>85%) alta probabilidad.
Se incorpora la evaluación de potenciadores o reductores del riesgo; derivado de otros modelos que incorporan factores de riesgo de ECV y marcadores de ECV. Utilidad especialmente en aquellos con probabilidad intermedia (5 a 15%).
Disminuye la probabilidad: tener un ECG normal en ejercicio y/o ausencia de calcio coronario (puntaje Agatston de 0).
Aumenta la probabilidad: tener factores de riesgo cardiovasculares (Dislipidemia, diabetes, hipertensión, tabaquismo, historia familiar ECV). Cambios en el ECG en reposo (onda Q, cambios del segmento ST o la onda T) o inducidos por el ejercicio
Disfunción ventricular sugestiva de EAC. Calcio coronario positivo (puntaje Agatston > 0).

 

  • Quinto paso: seleccionar la prueba diagnóstica de EAC. (IC). PASO CLAVE!
1)  Si la probabilidad es alta = la indicación es la angiografía coronaria tanto con la valoración anatómica como funcional para definir la necesidad de revascularización (IB).
2)  Si probabilidad intermedia, se recomienda una imagen funcional de isquemia no invasiva (IB)
a.   Ecocardiograma con estrés ejercicio o resonancia magnética cardiaca simple y con contraste.
b.   Perfusión por tomografía de emisión de fotón único (SPECT) utilizando sestamibi (en reposo y post-ejercicio o farmacológica) o tomografía con emisión de positrones (PET).
c.   Imagen anatómica de angiografía coronaria por tomografía computarizada (AngioTAC coronario), puede requerir de una prueba funcional invasiva o no invasiva.
No se recomienda la prueba de esfuerzo convencional con ECG sola (IIbB), ante el pobre rendimiento para confirmar o descartar EAC. Es una alternativa en aquellos que no dispongan de otra prueba o como complemento clínico para determinar pronóstico (IC).
3)  Si la probabilidad es baja, las características del paciente sugieren una buena calidad de las imágenes y no hay historia previa de enfermedad coronaria, la angiotomografía coronaria es la prueba recomendada con mayor capacidad para descartar EAC clínicamente significativa.
4)  La angiografía coronaria invasiva se recomienda en: probabilidad clínica alta y síntomas severos refractarios al tratamiento médico, angina típica a un nivel de ejercicio bajo y con una evaluación en pruebas no invasivas que indiquen alto riesgo de eventos y presencia de disfunción ventricular izquierda sugestiva de enfermedad coronaria.

 

  • Sexto paso: Se determina el riesgo de evento del paciente: estratificar el riesgo basados en la evaluación clínica y estudios diagnósticos de EAC (IB). Aquellos con alto riesgo de eventos se benefician de una revascularización coronaria mas que del control de síntomas. Clasificación de riesgo según la población: bajo riesgo <1%, riesgo intermedio 1-3% y alto riesgo >3%.

INTERVENCIONES
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Enfocada en reducción de síntomas anginosos y reducción de la isquemia inducida por el ejercicio. Dependiendo del subgrupo, se logra prevenir eventos cardiovasculares. La guía reafirma nuevamente tratamientos escalonados según la condición clínica subyacente, y enfoca un abordaje terapéutico según el perfil fisiológico de los pacientes (frecuencia cardíaca, presión arterial, disfunción ventricular), así como la tolerancia esperada y potenciales interacciones, dando preferencia a la terapia estándar inicial, beta bloqueadores (BB) y los bloqueadores de los canales de calcio (BCC) (IA).

ANTI-ISQUEMICOS Y/O ANTI-ANGINOSOS (terapia indefinida y escalonada según respuesta clínica)
  • Nitratos de rápida acción (IB)
  • Beta bloqueadores (IA)
  • Calcioantagonistas no dihidropiridínicos (no DHP) (Verapamilo y diltiazem) (IA)
  • Calcioantagonistas dihidropiridínicos (DHP) de larga acción (Nifedipino / Amlodipino)
o       Antianginosos de segunda línea: 
o       Ivabradina (IIaB) o Nicorandil (No disponible en Colombia)  o Ranolazina (RNL) (IIaB) o Trimetazidina (TMT) (IIaB)

 

Figura 1. Paso a paso sugerido  del manejo a largo plazo en los pacientes con SCC, con medicamentos antiisquemicos.
Adaptado y traducido de: Eur Heart J. 2019 Aug 31. pii: ehz425. doi: 10.1093/eurheartj/ehz425

 

INTERVENCIONES

REVASCULARIZACIÓN: Los dos objetivos son el alivio de los síntomas en pacientes con angina y / o mejorar del pronóstico de la cardiopatía isquémica. La decisión de revascularización por intervención coronaria percutánea o cirugia de “bypass” coronario se basan en la presentación clínica (presencia o ausencia de síntomas) y/o la documentación previa de isquemia (presente o ausente). En ausencia de documentación previa de isquemia, las indicaciones de revascularización dependen de la evaluación invasiva de la severidad de la estenosis o de las indicaciones de pronóstico.

  • “Esta recomendación de la guía presentara probablemente variaciones con el resultado del estudio ISCHEMIA que fue presentado el 16 de noviembre de 2019 en el AHA CONGRESS”.

SEGUNDO ESCENARIO: INICIO RECIENTE DE INSUFICIENCIA CARDÍACA (IC) O DISFUNCIÓN DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO Y SOSPECHA DE EAC

Enfatiza el manejo avalado por guías para los pacientes con IC y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) reducida < 40%; así como el manejo de síntomas y los factores de riesgo en pacientes con IC y FEVI > 50%.

La medicación con impacto en morbimortalidad y reducción de síntomas anginosos en este escenario son los betabloqueadores. La revascularización miocárdica debe considerarse en pacientes elegibles según síntomas, anatomía coronaria y perfil de riesgo, en aras de mejorar la disfunción ventricular y mejorar el pronóstico morbimortalidad, así como la reducción de síntomas. (Se esperan mas estudios para aclarar la evidencia en este escenario).

 

TERCER Y CUARTO ESCENARIO: SÍNDROME CORONARIO CRÓNICO DE LARGA DATA

El primer año luego de un evento coronario es el de mayor riesgo de complicaciones, vigilancia al menos 2 veces en el primer año; vigilancia ecocardiográfica entre las 8 – 12 semanas post revascularización en pacientes con previa FEVI < 40%.

Evaluación anual, estado clínico, adherencia al tratamiento, evaluación del perfil de riesgo, electrocardiograma en cada visita, estudios de laboratorio; con la finalidad de intensificar la terapia o los métodos diagnósticos para modificar el riesgo a largo plazo.

El seguimiento ecocardiográfico, depende de la evaluación en el primer año pos diagnóstico y/o revascularización.

  • La guía propone considerar la evaluación no invasiva de la isquemia miocárdica inducida por estrés cada 3 a 5 años para reevaluar la isquemia posterior a la revascularización, en pacientes asintomáticos (sin nivel de recomendación), de documentarse positiva y reclasificar en alto riesgo, de considerarse candidato a revascularización con beneficio en el pronostico, se indica llevar a angiografía coronaria invasiva. (IC)
  • “Nuevamente es probable que esta última recomendación varíe tras los resultados del ISCHEMIA trial pues en los pacientes asintomáticos parece ser mejor solo dar manejo médico y no este indicada la revascularización al no haber logrado superioridad en dicho estudio, por tanto no habría que hacer pruebas invasivas en asintomáticos”

 

QUINTO ESCENARIO: ANGINA Y SOSPECHA DE ENFERMEDAD CORONARIA VASOESPÁSTICA O MICROVASCULAR

Se establece el escenario de INOCA (Isquemia miocárdica sin enfermedad coronaria obstructiva) explicándose  en los siguientes escenarios:  Estenosis leve a moderadas (<60% oclusión de lumen), Estenosis coronaria difusa, Trastornos que afectan la microcirculación , Estenosis dinámicas (espasmo coronario o puentes intramiocárdicos).

1.  ANGINA MICROVASCULAR

Mayor probabilidad en mujeres, con angina inducida por el ejercicio, evidencia de isquemia en pruebas no invasivas y estenosis leve a moderadas en estudio angiográfico invasivo. Puede ser primaria (enfermedad microvascular) o secundaria a condiciones cardiacas (hipertrofia ventrículo izquierdo, estenosis aórtica, cardiovascular hipertensiva) o por condiciones sistémicas (miocarditis, vasculitis, etc). Fisiológicamente se explican por dos mecanismos:

deterioro de la microcirculación y/o alteración de la regulación arteriolar.

2.  ANGINA VASOESPASTICA

Mayor probabilidad en jóvenes, angina en reposo (ciclo circadiano predominio nocturno o en horas de la mañana), menos factores de riesgo cardiovascular (excepto tabaquismo) con cambios electrocardiográficos (elevación del ST) durante la angina que normalizan al ceder el síntoma. En ciertos casos se recomiendan pruebas con acetilcolina intracoronario para documentar vasoespasmo.

 

SEXTO ESCENARIO: ASINTOMÁTICOS CON EAC EN PRUEBA DE TAMIZAJE

La guía enfatiza que el tamizaje con pruebas de imágenes no debe ser de rutina (IIIC) y debe estar dirigido por la estimación del riesgo y los factores de riesgo cardiovascular. El tamizaje de EAC subclínica se indica en:

  • Alto riesgo de EAC por escalas de riesgo (IC)
  • Evaluación del puntaje de calcio para modificar el riesgo estimado (IIbB)
  • Detección de placa aterosclerótica por ecografía de arteria carótida para modificar el riesgo estimado (IIbB) – Evaluación de índice tobillo/brazo para modificar el riesgo estimado (IIbB) En quienes se debe estimar el riesgo:
  • > 40 años sin evidencia de ECV, diabetes mellitus, enfermedad renal crónica o hipercolesterolemia familiar (IC)
  • En aquellos < 50 años con historia familiar de ECV prematura (<55 años hombres y/o <65 años mujeres) (IC)

La guía aclara que aún no hay recomendaciones de cómo continuar el manejo y/o estrategias de intervención en aquellos asintomáticos con pruebas positivas, por lo que recomienda seguir los lineamientos previamente descritos de población sintomática.

ANGINA REFRACTARIA: Es aquella definida como síntomas que persisten > 3 meses debido a una isquemia establecida en presencia de EAC obstructiva que no puede ser controlada con el uso de medicación anti-isquémica (hasta agentes de tercera línea) o la revascularización (percutánea o quirúrgica). La guía en su apartado final ofrece las potenciales opciones terapéuticas para los pacientes con angina refractaria, aunque con bajos niveles de evidencia y con evidencia creciente aún, pero que demuestran disminución de desenlaces como la reducción de la severidad, frecuencia de la angina y mejoría en la calidad de vida. Entre estas opciones recalcan: contrapulsación externa mejorada, ondas de choque extracorpórea, constricción del seno coronario, neuromodulación (espinal – estimulador neural eléctrico transcutáneo /subcutáneo – simpatectomía), terapia génica y terapia células autólogas.

 

PUNTOS CLAVE DE ESTA NUEVA GUÍA:

  1. Cambia el término enfermedad arterial coronaria (EAC) estable por síndromes coronarios crónicos (SCC) y sus 6 principales escenarios clínicos que muestran el espectro de la enfermedad coronaria aterosclerótica “como un continuo” representando los ámbitos mas frecuentes en la práctica clínica.
  2. Se refuerza la necesidad de realizar siempre la probabilidad clínica de la enfermedad coronaria, basados en la edad, el género y la naturaleza de los síntomas, en función de determinar una probabilidad previo a la prueba (pre-test), así como modificadores de dicha probabilidad (factores de riesgo).
  3. Se actualiza la aplicación de varios y nuevos métodos diagnósticos funcionales y anatómicos para descartar o confirmar EAC y determinar la conducta según el riesgo, enfatizando el uso de pruebas duales (imágenes con valoración funcional).
  4. Se recalca la necesidad de intervenir dependiendo del riesgo estimado con la suma de variables clínicas, escalas de riesgo y los métodos diagnósticos.
  5. Se enfatiza en el papel crucial de los comportamientos de estilo de vida saludable y otras acciones preventivas para disminuir el riesgo de eventos cardiovasculares y mortalidad.
  6. Se jerarquiza el tratamiento farmacológico antiisquémico/antianginoso enfocado en perfiles fisiológicos.

Nota final: Es probable que los resultados del estudio ISCHEMIA presentado el 16 de noviembre en el AHA CONGRESS modifique algunas recomendaciones de esta guía.

 

Referencia:

Eur Heart J. 2019 Aug 31. pii: ehz425. doi: 10.1093/eurheartj/ehz425. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. AutoresKnuuti J, Wijns W, Saraste A, Capodanno D, Barbato E, Funck-Brentano C, Prescott E, Storey RF, Deaton C, Cuisset T, Agewall S, Dickstein K, Edvardsen T, Escaned J, Gersh BJ, Svitil P, Gilard M, Hasdai D, Hatala R, Mahfoud F, Masip J, Muneretto C, Valgimigli M, Achenbach S, Bax JJ;  

 

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EDITOR:

Osmar Alberto Pérez Serrano. MD.

  • Especialista en Cardiología, y Medicina Interna, Universidad el Bosque, Fundación Clínica Shaio, Bogotá
  • Médico y cirujano de la Universidad el Bosque, Bogotá
  • Miembro de Número de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular
  • Miembro del Capítulo de Falla Cardíaca, Trasplante Cardíaco e Hipertensión Pulmonar de la Sociedad Colombiana de Cardiología
  • ESC (European Society of Cardiology) Professional Member
  • Miembro Asociado de la Sociedad Española de Cardiología (SEC).
  • Master- Postgrado Universitario en proceso en Insuficiencia Cardíaca, Universidad Rey Juan Carlos , Madrid España, IMAS y Sociedad Española de Cardiología (SEC).
  • Master Universitario en proceso  Epidemiología y Salud Pública, Universidad Internacional de Valencia, España
  • Cardiólogo clínico, Fundación Clínica Shaio
  • Cardiólogo del Instituto de Investigación Clínica Endocare, Bogotá
  • Miembro del grupo de Investigación clínica,  Fundación Clínica Shaio
  • Coordinador de la Sección: “Puesta al Día” de la SCC
  • Profesor asociado de la Universidad El Bosque (Bogotá)
  • Profesor asociado de la Universidad de La Sabana (Bogotá)

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