Boletín No. 133

En esta ocasión resumimos y damos nuestro punto de vista de este excelente artículo del JACC, el cual proporciona unas pautas y unas recomendaciones muy importantes para el paciente con Insuficiencia cardíaca que se descompensa y se hospitaliza y que posteriormente según el curso o ruta que desarrolle necesitara manejos específicos.

Esta sección ha crecido de forma importante en participación y esperamos continúe en aumento.

 “La actualización en Cardiología es un trabajo y una responsabilidad de todos”.

Agradecimiento especial a la Dra. Clara Saldarriaga y al Dr. Adrián Bolívar por su participación en esta nueva puesta al día


Puesta al Día en Cardiología – Boletín 133

Ruta de decisiones y consenso de expertos del ACC 2019, sobre la evaluación de riesgos, manejo y trayectoria clínica de los  pacientes hospitalizados con Insuficiencia cardíaca

2019 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Risk Assessment, Management, and Clinical Trajectory of Patients Hospitalized With Heart Failure


Autor de ésta puesta al día:

  • Dra. Clara Inés Saldarriaga Giraldo. Líder del programa de Insuficiencia cardiaca clínica CardioVID – Medellín. Jefe del programa de cardiología UPB – Profesora asociada Universidad de Antioquia. Ex presidente del capitulo falla cardiaca de la sociedad colombiana de cardiología.Post graduate course in heart failure – Zurich University. Fellow of the European Society of Cardiology; Fellow heart failure association of the ESC; Fellow of the American College of Cardiology. e-mail: clarais@une.net.co
  • Dr. Adrián Bolivar Mejía. Especialista en medicina interna, Fellow de cardiología, Universidad Pontificia Bolivariana- clínica CardioVID. Miembro Adherente de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular e-mail: cristhianramos1989@hotmail.com
  • Dr. Osmar Alberto Pérez S. MD. Especialista en Medicina Interna y Cardiología- Cardiólogo Clínico de la Fundación Clínica Shaio-– Bogotá, Colombia, Máster en proceso en  Insuficiencia cardíaca Universidad Rey Juan Carlos, Madri -España, IMAS y Sociedad Española de Cardiología (SEC). Miembro de Número de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular e-mail: osmar.perez@shaio.org

 


La descompensación aguda del paciente con Insuficiencia cardíaca representa un momento clave en la evolución de esta enfermedad, razón por la cual el American College of Cardiology ha emitido este consenso de expertos con el fin de trazar una ruta de atención que permita hacer de este episodio una oportunidad para identificar problemas relacionados con el adecuado tratamiento del paciente implicado y de este forma generar mejoras que impacten de forma positiva en el pronóstico del mismo.

  • Al momento del ingreso se debe buscar la causa de la descompensación, la cual puede estar directamente relacionada con aspectos asociados a la falla cardiaca (mala adherencia, progresión de la enfermedad), o puede ser secundaria a un factor extrínseco como la descompensación aguda de una comorbilidad. A este respecto, el documento hace un llamado especial al evitar sobreestimar de forma inadecuada la mala adherencia como causa principal de la descompensación, dado que esto puede conllevar a pasar por alto otros factores que pueden más adelante condicionar un deterioro clínico.

Evaluación clínica: Continúa vigente la identificación y clasificación inicial de los pacientes acorde a su perfil hemodinámico con base en la presencia o ausencia de signos de congestión o hipoperfusión, teniendo en cuenta la utilidad de estos hallazgos en miras a definir la necesidad de la administración de diuréticos y/o terapia inotrópica acorde al perfil de cada paciente. Es importante tener en cuenta para este punto el uso de los clásicos cuadrantes de Stevenson.

Seguimiento activo: Durante la estancia hospitalaria se debe hacer una vigilancia activa, día tras día, de los parámetros de mejoría o deterioro en relación a la evolución del paciente. Al mismo tiempo se deben identificar aquellos factores de mal pronóstico que pueden conllevar a un mayor riesgo de rehospitalización y mortalidad:

  • Edad
  • Historia de hospitalizaciones previas
  • Presión arterial baja
  • Péptidos nautriuréticos elevados
  • Requerimiento de altas dosis de diuréticos
  • Comorbilidades (ERC, DM2, obesidad, desnutrición, depresión)
  • Fragilidad
  • Consumo de licor o tabaco
  • Soporte social inadecuado
  • Falta de adherencia

La identificación de este grupo de alto riesgo permitirá implementar intervenciones específicas como la discusión del pronóstico con el paciente y la familia, la consideración de terapias avanzadas y el replanteamiento de los objetivos terapéuticos, incluyendo la posibilidad de un inicio temprano y adecuado de los cuidados paliativos.

Respuesta a la terapia:

El documento nos plantea de forma práctica tres posibles escenarios a los cuales nos podemos enfrentar tras el manejo inicial del paciente con falla cardiaca descompensada:

  1. Mejoría progresiva hacia los objetivos propuestos
  2. Mejoría inicial con posterior evolución estacionaria
  3. No mejoría / deterioro

Mejoría de la congestión: Los signos y síntomas congestivos representan un hallazgo frecuente en el paciente con falla cardíaca descompensada. La mejoría de los mismos durante la estancia hospitalaria permite evaluar la respuesta al manejo instaurado, existiendo evidencia que demuestra que la congestión residual al alta se asocia con un peor pronóstico, conllevando consigo un mayor riesgo de reingreso al servicio de urgencias y mayor mortalidad.  Otras recomendaciones:

  • La comparación del peso al ingreso con un peso previo conocido puede subestimar el grado de congestión.
  • No todos los estudios han mostrado una correlación entre la pérdida de peso durante la estancia hospitalaria y la mejoría concomitante de los síntomas.
  • La pérdida de peso por sí misma no se asocia a mejores desenlaces.

Terapia con diuréticos: El adecuado uso de diuréticos juega un papel clave en el paciente con falla cardíaca descompensada y síntomas congestivos. Este documento nos recuerda la importancia de un inicio temprano y adecuado de diuréticos cuya dosis dependerá de la severidad de los síntomas congestivos y de si el paciente venía recibiendo diuréticos en el contexto ambulatorio.

Se prefiere el uso de diuréticos de asa, recomendándose una dosis equivalente inicial de furosemida IV de hasta 2,5 veces la dosis instaurada de forma ambulatoria en aquellos pacientes que ya recibían diurético. En quienes no, la dosis inicial dependerá de los signos de sobrecarga hídrica, la función renal y la edad, siendo usualmente de 40 a 80mg. Dicha dosis debe titularse acorde a la respuesta del paciente, pudiendo llegar hasta 400-500mg/día administrados a intervalos de 8-12 horas. El ensayo clínico DOSE no demostró ninguna mejoría con la infusión de furosemida, sin embargo se observó que estos pacientes tuvieron menos probabilidad de requerir la adición de diuréticos tipo tiazida y  por publicaciones recientes se evidencia mayor efectividad con la infusion pero sin impacto pronóstico.

  • En caso de no lograrse una adecuada mejoría de los síntomas congestivos con la administración de furosemida, puede considerarse la adición de diuréticos tipo tiazida y en aquellos pacientes refractarios al uso combinado de diuréticos o que cursan con deterioro clínico, evaluar el uso de ultrafiltración como estrategia para mejorar la congestión y el uso de inotrópicos o terapias avanzadas de soporte ventricular en caso de deterioro hemodinámico e inestabilidad.
  • En aquellos pacientes congestivos con edema pulmonar asociado a hipertensión arterial, la adición de vasodilatadores (como nitroglicerina) son útiles para mejorar los síntomas y el compromiso hemodinámico, sin embargo, dicha intervención no se ha asociado con menor mortalidad o menor estancia hospitalaria y existe evidencia que sugiere que la respuesta puede ser menor en los pacientes con fracción de eyección preservada.
  • Es importante recordar que durante la estancia hospitalaria debe realizarse una monitorización diaria de los niveles de electrolitos, balance hídrico, peso y función renal. Es frecuente el síndrome cardiorrenal (como manifestación frecuente hay elevación de la creatinina) y lo mas fecuente es que este causado   por hipervolemia y congestión, por tanto este suele mejorar con el pilar del manejo que son los diuréticos.

Ruta a seguir de acuerdo a la respuesta clínica del paciente

  1. Paciente con mejoría progresiva hacia los objetivos propuestos:
  • Cambio a diurético oral previo al alta y vigilancia de respuesta.
  • Inicio y/o titulación de terapia médica óptima (TMO) previo al alta (esta conducta debe ser individualizada, teniendo precaución al iniciar betabloqueadores en aquellos pacientes que hayan requerido soporte inotrópico o al iniciar IECAs/ARAII, ARNI o antagonistas del receptor de mineralocorticoides en aquellos que hayan cursado con lesión renal aguda o hiperpotasemia).
  • En aquellos pacientes en quienes se decida el inicio del ARNI (Sacubitrilo/valsartan), la primera dosis del mismo debe administrarse 36 horas después de la última dosis de IECA con el fin de disminuir el riesgo de angioedema (con ARA II no se necesita washout).  Adicionalmente por evidencia de estudios como el PIONEER-HF  se ha demostrado la seguridad de iniciar el ARNI a nivel hospitalario incluso en pacientes que previamente no venían recibiendo IECAS o ARA II, sin embargo el paciente debe encontrarse estable y haber completado 24 horas sin inotrópico y mas de 6 horas  sin vasodilatadores IV  o diuréticos IV a altas dosis.
  • En pacientes con perfil húmedo y caliente (Stevenson B) el uso de betabloqueadores suele mantenerse durante la hospitalización a menos que haya hipotensión, signos congestivos refractarios al manejo diurético o necesidad de usar inotrópicos. En caso de ser suspendidos, el reinicio tras una descompensación debe realizarse con dosis bajas y titularse de forma lenta.
  • Reconocer los factores desencadenantes e implementar medidas para evitar sus recidivas (aplica para los 3 escenarios).
  • Evaluación y direccionamiento hacia el manejo adecuado de sus comorbilidades (aplica para los 3 escenarios).
  • Reforzar educación en falla cardiaca (aplica para los 3 escenarios).
  1. Ruta a seguir en el paciente con mejoría inicial y posterior evolución estacionaria:
  • Es razonable instaurar dosis mas altas (50-100% adicional) de los diuréticos de asa y considerar la adición de diuréticos tipos tiazida o nitroglicerina intravenosa  (en ausencia de hipotensión). En estos casos puede ser necesario disminuir o suspender de forma transitoria el manejo oral habitual previamente instaurado.
  • Debe evaluarse si los síntomas que persisten son en realidad secundarios a la falla cardiaca o se deben a comorbilidades (ej: edema residual secundario a linfedema, disnea residual secundaria a EPOC)
  • Algunos de estos pacientes pueden incluso requerir como parte de su enfoque la titulación de la TMO a fin de contribuir a la mejoría de algunos síntomas (ej: titulación de betabloqueadores para mejorar control de frecuencia cardiaca en fibrilación auricular coexistente).
  1. Ruta a seguir en el paciente que no mejora o empeora:
  • En primer lugar es importante determinar si la no mejoría o el deterioro clínico son debidos exclusivamente a la falla cardiaca o se encuentran relacionados con otros factores desencadenantes como arritmias, procesos infecciosos o descompensación aguda de otras comorbilidades. En caso de que la congestión sea el problema principal, se debe optimizar el uso de diuréticos con titulación progresiva de los diuréticos de asa (dosis altas) y la adición de diuréticos tipo tiazida la cual debe considerarse incluso a pesar del empeoramiento concomitante de la función renal, siempre y cuando se considere que la congestión es el principal problema. Se debe evaluar la adición de nitroglicerina IV y el inicio de ventilación mecánica no invasiva como terapia coadyuvante en el manejo del edema pulmonar.
  • En este contexto el paciente debe ser idealmente hospitalizado en la unidad de cuidado intensivo con el fin de lograr una monitoria hemodinámica óptima (cateterismo derecho por ejemplo) y con base en la misma poder guiar de mejor forma el manejo diurético y  establecer la necesidad de soporte vasoactivo endovenoso.
  • Bajo este escenario no es viable la titulación del TMO oral ya que es usual que se presente bajo gasto, lesión renal aguda o hiperpotasemia que limite su uso e incluso conlleve a la disminución de la dosis o suspensión transitoria de dicha terapia.
  • Considerar en este escenario la necesidad de trasplante cardíaco, terapias avanzadas, o cuidados paliativos.

Seguimiento tras el alta:

Se debe garantizar un adecuado seguimiento tras el alta, con el fin de evaluar la evolución clínica, la adherencia, la adecuada comprensión de las medidas de educación y vigilar eventos adversos.

En este contexto es importante realizar un adecuado direccionamiento del paciente a otras especialidades para el manejo y control de las comorbilidades documentadas e incluir en programas de rehabilitación cardiaca, todo con miras a evitar una próxima consulta al servicio de urgencias.

Conclusiones:

  • Se deben instaurar estrategias para prevenir las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca para reducir la mortalidad y las complicaciones que produce cada ingreso hospitalario.
  • El paciente hospitailzado requiere una monitorizacion clínica adecuada y de acuerdo al escenario incluso de forma invasiva. Como la mayoría de pacientes descompensados estan en el cuadrante B de Stevenson (humedos y calientes), se benefician de diuréticos a dosis altas de forma endovenosa y según evolucion nitratos o combinacion de diureticos ( bloqueo tubular).
  • El hospital es un escenario ideal para iniciar medicamentos con la mayor evidencia científica para evitar rehospitalizaciones, bajo la premisa “lo que no se inicia en el hospital es probable que despues el paciente no lo reciba”.
  • Una vez el paciente se encuentre estable se puede iniciar, cambiar e incluso titular el TMO avalado por guías, lo cual verdaderamente impacta en la supervivencia y el pronóstico de los pacientes con IC.
  • Clave: Educación en falla cardíaca para los pacientes y sus cuidadores.

Esquema principal: Adaptado  y Traducido de: 2019 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Risk Assessment, Management, and Clinical Trajectory of Patients Hospitalized With Heart Failure. JACC. 2019; 15: 1966-2011.

  

Referencia:

2019 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Risk Assessment, Management, and Clinical Trajectory of Patients Hospitalized With Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2019 Oct 15;74(15):1966-2011. doi: 10.1016/j.jacc.2019.08.001.  Autores: Hollenberg SMWarner Stevenson LAhmad TAmin VJBozkurt BButler JDavis LLDrazner MHKirkpatrick JNPeterson PNReed BNRoy CLStorrow AB.

Descargue la Puesta al Día 133


EDITOR:

Osmar Alberto Pérez Serrano. MD.

  • Especialista en Cardiología, y Medicina Interna, Universidad el Bosque, Fundación Clínica Shaio, Bogotá
  • Médico y cirujano de la Universidad el Bosque, Bogotá
  • Miembro de Número de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular
  • Miembro del Capítulo de Falla Cardíaca, Trasplante Cardíaco e Hipertensión Pulmonar de la Sociedad Colombiana de Cardiología
  • ESC (European Society of Cardiology) Professional Member
  • Miembro Asociado de la Sociedad Española de Cardiología (SEC).
  • Master- Postgrado Universitario en proceso en Insuficiencia Cardíaca, Universidad Rey Juan Carlos , Madrid España, IMAS y Sociedad Española de Cardiología (SEC).
  • Master Universitario en proceso  Epidemiología y Salud Pública, Universidad Internacional de Valencia, España
  • Cardiólogo clínico, Fundación Clínica Shaio
  • Cardiólogo del Instituto de Investigación Clínica Endocare, Bogotá
  • Miembro del grupo de Investigación clínica,  Fundación Clínica Shaio
  • Coordinador de la Sección: “Puesta al Día” de la SCC
  • Profesor asociado de la Universidad El Bosque (Bogotá)
  • Profesor asociado de la Universidad de La Sabana (Bogotá)

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