Boletín No. 134

Es muy frecuente en la práctica diaria encontrar un Foramen oval persistente (FOP) ya sea de forma incidental o durante la evaluacion de un paciente que presento un ACV. Surgen muchas dudas sobre como enfrentar estos casos y es importante tener claro cuando indicar el cierre de dicho defecto. Esta nueva puesta al día abarca el enfoque actual y el manejo de los pacientes con FOP.

Esta sección ha crecido de forma importante en participación y esperamos continúe en aumento.

 “La actualización en Cardiología es un trabajo y una responsabilidad de todos”.

Agradecimiento especial a los Drs. Fernan Mendoza, Laura Victoria Mendoza Montenegro y Diego Alejandro Rojas Pardo por su participación en esta nueva puesta al día


Puesta al Día en Cardiología – Boletín 134

Cierre del Foramen Oval persistente en el 2019

Patent Foramen Ovale Closure in 2019


Autor de ésta puesta al día:

  • Fernán Mendoza. MD, FACC. Especialista en medicina Interna, Cardiología, Medicina Crítica-Cuidados intensivos, Bioética y en Epidemiología Clínica. Director del Posgrado de Cardiología de la Universidad el Bosque. Director del departamento de Cardiología Clínica y Medicina Interna de la Fundación Clínica Shaio – Presidente electo de la Sociedad Colombiana de Cardiología- Bogotá, Colombia, e-mail: fernan.mendoza@shaio.org
  • Laura Victoria Mendoza Montenegro – Médico Universidad de la Sabana, Rural en investigación Fundación Santafé
  • Dr. Diego Alejandro Rojas Pardo. MD. Especialista en Medicina Interna y Cardiología – Fundación Clínica Shaio – Universidad el Bosque – Docente de cátedra de la Universidad de la Sabana. Bogotá, Colombia. Mail: diegorojasp@live.com

El cierre del foramen oval persistente (FOP) ha sido una conducta muy controvertida, ya que su papel en el desarrollo de otras patologías como los embolismos de la circulación izquierda no son aún muy claros. Además de esto, la evidencia científica en muchos casos no es concluyente ya que la mayoría de los estudios son de tipo observacional.

Existen diferentes mecanismos fisiopatológicos que pueden explicar esta asociación como lo son el embolismo paradójico, la formación de trombos en el foramen oval, la disfunción auricular izquierda y las arritmias auriculares.

Varios autores han evidenciado una asociación entre la presencia de foramen oval y embolismos de la circulación izquierda, por lo tanto, se ha estudiado el beneficio del cierre de este, para prevenir y disminuir la recurrencia de eventos cerebrovasculares.

El ataque cerebrovascular (ACV) criptogénico por definición es un evento cerebrovascular isquémico de la circulación izquierda de la cual se desconoce la causa, a pesar de haber sido estudiadas las más comunes y que por lo tanto el FOP se puede considerar como una causa.  Para abordar esta condición es importante un enfoque multidisciplinar.

La evaluación inicial consiste en realizar el diagnóstico y posteriormente establecer la probabilidad de que el evento cerebrovascular sea secundario a la presencia de este y la probabilidad de que pueda recurrir.

Evaluación del embolismo de la circulación izquierda

En el proceso diagnóstico es importante en primer lugar descartar la presencia de fibrilación auricular (FA) mediante un electrocardiograma o un holter. Existe la probabilidad de que estos no detecten FA paroxística por lo que se sugiere la realización de monitores cardiacos de larga duración. Evaluar la carga arrítmica puede ser importante a la hora de evaluar esta condición como causa de un ACV criptogénico.

Diagnóstico:

Existen diferentes métodos para su diagnóstico. El ecocardiograma transesofágico con contraste (ETE-c) provee una adecuada visualización del septum interauricular, Se realizó un metaanálisis que comparó este método con autopsias, cirugía cardiaca y cateterismo, mostrando una sensibilidad de 89%, esto en muchas ocasiones debido a la imposibilidad de los pacientes para realizar una maniobra de Valsalva adecuada. Por otra parte, está el doppler transcraneal con contraste (DTC-c), en un metaanálisis tuvo una sensibilidad del 94% y especificidad del 92%. Este método en general resulta ser más sensible pero menos específico ya que no diferencia entre cortocircuitos cardiacos y pulmonares (1,2). También se ha comparado el uso de ecocardiograma transtorácico con contraste (ETT-c) y (ETE-c), donde se encontró una sensibilidad de 88% y especificidad de 82% para (ETT-c). Sin embargo, existe inconsistencia entre los estudios, por lo tanto, no existe un gold standard para su diagnóstico, se propone inicialmente la evaluación con (ETT-c) y en caso de ser positivo confirmar con (ETE-c).

Probabilidad de ACV- mediado por FOP

Los pacientes menores de 55 años han mostrado una mayor fuerza de asociación entre FOP y ACV criptogénico. La presencia de comorbilidades puede estar relacionada pero no excluye la probabilidad de este. Los infartos corticales usualmente se asocian a embolismos. En cuanto a las características del FOP, la presencia de una aneurisma septal atrial, y un cortocircuito moderado a grande, se asocia con una relación causal entre el FOP y el ACV criptogénico como se evidenció en los resultados del estudio RESPECT. Por otra parte, la presencia de válvula de Eustaquio y red de Chiari, o un túnel largo del FOP, se ha asociado a ACV en estudios retrospectivos.

La escala de riesgo de embolismo paradójico Risk of paradoxical Embolism (RoPE), evalúa la probabilidad de que un ACV esté relacionado a un FOP y podría ser útil para su abordaje; esta escala tiene en cuenta la presencia de comorbilidades como hipertensión arterial, diabetes mellitus, historia de ACV, presencia de tabaquismo, edad, y localización del infarto. Por lo tanto, es importante adicionalmente a esto, tener en consideración los otros factores inherentes al FOP.

Riesgo de recurrencia del ACV asociado a FOP

Algunos metaanálisis establen una tasa de recurrencia de 0-5.8% de ACV y de 0-14% de AIT. Lo que sugiere la presencia de diversos fenotipos. Entre los factores que se asocian con recurrencia está la anatomía del aneurisma septal, el diámetro del FOP, la edad avanzada, la presencia de desórdenes de la coagulación, la presencia de ACV, nivel alto de dímero D mayor de 1.000 al ingreso y el uso de ASA vs anticoagulantes orales.

Estudios clínicos manejo médico vs cierre percutáneo

En cuanto al manejo se realizaron inicialmente 3 estudios CLOSURE I, un estudio aleatorizado multicéntrico que evaluó la eficacia y seguridad del cierre percutáneo del FOP + manejo médico (aspirina, warfarina o ambos) vs. manejo médico. Este estudio mostró que el cierre del defecto aumentó considerablemente las complicaciones vasculares (3.2% vs 0%) y la fibrilación auricular (5.7% vs 0.7%). El estudio PC, también aleatorizado multicéntrico, abierto, que comparó la eficacia del cierre percutáneo y el manejo médico (antiagregante o anticoagulante), no mostró ventajas en el cierre del defecto sobre el manejo médico en cuanto a mortalidad por ACV no fatal, y AIT (ataque isquémico transitorio) y no hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la aparición de FA.

 

Por su parte el estudio RESPECT comparó el cierre percutáneo del FOP, con manejo médico (aspirina, warfarina, clopidogrel, o aspirina + dipiridamol), mostró a diferencia de los estudios previos un beneficio significativo con el cierre percutáneo ya que disminuyó la recurrencia de ACV en comparación con el manejo médico. Se evidenció una mayor reducción en pacientes con cortocircuitos grandes y aneurisma del tabique interauricular. Un metaanálisis de estos tres estudios mostró un beneficio del cierre percutáneo sobre el manejo médico como prevención secundaria de ACV (HR: 0.58, p = 0.043).

 

Posteriormente el estudio CLOSE aleatorizado y multicéntrico, comparó el cierre percutáneo y aspirina vs antiagregantes vs anticoagulantes para prevención secundaria de ACV, como resultado se evidenció una reducción en pacientes sometidos a cierre percutáneo vs manejo médico.

 

Posteriormente el estudio REDUCE comparó el cierre percutáneo + aspirina y dipiridamol o clopidogrel vs aspirina y dipiridamol o clopidogrel, el cual también mostró una reducción en los eventos cerebrovasculares y de nuevos infartos evidenciados en resonancia magnética en los pacientes con cierre percutáneo en comparación con los que recibieron manejo médico.

 

Se realizó un metaanálisis de los 5 estudios que confirmó que el cierre percutáneo reduce el riesgo de recurrencia de ACV en comparación con el manejo médico. (2.0% vs 4.5% RR 0.42 95% IC 0.20-0.91 p= 0.027). Sin embargo, también mostró un aumento en el riesgo de FA en los pacientes usuarios de dispositivos de cierre (4.0% vs 0.7% RR 4.55 95%IC 2.16-9.60 P < 0.01).

Manejo posterior al cierre percutáneo del FOP

Se debe tener en cuenta que la complicación más frecuente posterior al cierre percutáneo es la trombosis del dispositivo, y que la discontinuación prematura de la terapia puede causar eventos cerebrovasculares menores. No hay evidencia contundente en cuanto al mejor manejo, sin embargo, en la mayoría de los estudios clínicos aleatorizados usaron o recomendaron el uso de terapia antiplaquetaria dual de uno a seis meses posterior al cierre (Nivel de evidencia A), la evidencia para continuar la terapia antiplaquetaria simple por al menos 5 años es menos fuerte (Nivel de evidencia C). La necesidad de antibiótico como profilaxis para procedimientos invasivos en los 6 meses siguientes al procedimiento es aún controversial, sin embargo, se recomienda (Nivel de evidencia C).

Cierre quirúrgico del FOP

Hasta el momento no existe indicación para realizar un cierre quirúrgico como primera línea.  En ocasiones se realiza por un hallazgo incidental durante otros procedimientos.

Complicaciones tardías

Hasta el momento no hay evidencia que relacione la permeabilidad del FOP posterior al cierre y la recurrencia de eventos cerebrovasculares. Por otro lado, la persistencia de cortocircuitos a pesar del cierre revela otras causas de tromboembolismo. No hay evidencia acerca del manejo de la permeabilidad del foramen posterior al cierre, y hasta el momento no hay estudios de reimplantación de dispositivos de cierre.

Manejo en la presencia de patologías concomitantes. 

En presencia de hipercoagulabilidad, trombosis venosa profunda, o embolismo pulmonar, el cierre del FOP se puede considerar en los casos en los que se indique al paciente anticoagulación solamente temporal o cuando el riesgo de recurrencia es muy alto a pesar del manejo con anticoagulantes orales. En tromboembolismo pulmonar se encontró que el FOP, es un predictor individual para nuevas lesiones cerebrales a pesar del manejo con anticoagulantes orales Sin embargo está indicado el estudio de estados protrombóticos de rutina y no son necesarios para indicar manejo permanente con anticoagulantes (Nivel de evidencia C, recomendación fuerte).

El hecho de excluir a los pacientes con fibrilación auricular de la posibilidad de cierre y tratarlos indefinidamente con anticoagulantes orales, debería resultar en una prevención secundaria de embolismos de la circulación izquierda. sin embargo, se ha evidenciado que la presencia de episodios de fibrilación auricular paroxística durante monitoreos intracardiacos no se correlaciona con un aumento en los eventos cerebrovasculares. Por lo tanto, en estos casos se debe evaluar cuánto contribuye la presencia de FA y del FOP en cuanto a eventos cerebrovasculares para decidir la pertinencia del cierre del defecto en estos pacientes.  Aún hay incertidumbre en cuanto a la duración de los episodios de fibrilación auricular que aumenten el riesgo embólico. Según el consenso de expertos de HRS/EHRA/ECAS sobre ablación de FA, consideran que episodios mayores de 30 segundos constituyen FA clínicamente significativa y durante monitoreos prolongados se considera un riesgo mayor para embolismo los episodios mayores de 5 minutos.

Conclusión:

El manejo de pacientes con FOP y ACV criptogénico ha sido muy controversial sin embargo de acuerdo con la evidencia disponible se sugiere un algoritmo de abordaje para estos pacientes. Hasta el momento la evidencia sugiere el beneficio del cierre percutáneo solamente en pacientes adecuadamente seleccionados. Figura 1

Referencia:

  1. Interv Cardiol. 2019 Feb; 14(1): 34–41. doi: 15420/icr.2018.33.2. Patent Foramen Ovale Closure in 2019 Joel P GiblettOmar Abdul-SamadLeonard M Shapiro,Bushra S Rana,and  Patrick A Calvert
  2. Pristipino C, Sievert H, Ascenzo FD, Mas JL, Meier B, Scacciatella P, et al. European position paper on the management of patients with patent foramen ovale . General approach and left circulation thromboembolism. 2018;(00):1–14.
  3. Mojadidi MK, Zaman MO, Elgendy IY, Mahmoud AN, Patel NK, Agarwal N, et al. Cryptogenic Stroke and Patent Foramen Ovale. J Am Coll Cardiol [Internet]. 2018;71(9):1035–43. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2017.12.059

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EDITOR:

Osmar Alberto Pérez Serrano. MD.

  • Especialista en Cardiología, y Medicina Interna, Universidad el Bosque, Fundación Clínica Shaio, Bogotá
  • Médico y cirujano de la Universidad el Bosque, Bogotá
  • Miembro de Número de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular
  • Miembro del Capítulo de Falla Cardíaca, Trasplante Cardíaco e Hipertensión Pulmonar de la Sociedad Colombiana de Cardiología
  • ESC (European Society of Cardiology) Professional Member
  • Miembro Asociado de la Sociedad Española de Cardiología (SEC).
  • Master- Postgrado Universitario en proceso en Insuficiencia Cardíaca, Universidad Rey Juan Carlos , Madrid España, IMAS y Sociedad Española de Cardiología (SEC).
  • Master Universitario en proceso  Epidemiología y Salud Pública, Universidad Internacional de Valencia, España
  • Cardiólogo clínico, Fundación Clínica Shaio
  • Cardiólogo del Instituto de Investigación Clínica Endocare, Bogotá
  • Miembro del grupo de Investigación clínica,  Fundación Clínica Shaio
  • Coordinador de la Sección: “Puesta al Día” de la SCC
  • Profesor asociado de la Universidad El Bosque (Bogotá)
  • Profesor asociado de la Universidad de La Sabana (Bogotá)

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