Boletín No. 137

¡“Nueva puesta al día de un tema muy frecuente que hace parte del día a día no solo de los cardiologos sino de todos los clínicos! A continuación repasaremos el diagnóstico y el manejo actual de la Pericarditis aguda y recurrente.”!

Esta sección ha crecido de forma importante en participación y esperamos continúe en aumento.

 “La actualización en Cardiología es un trabajo y una responsabilidad de todos”.

Agradecimiento especial al Dr. Nelson Murillo por su gran aporte en esta nueva Puesta al día


Puesta al Día en Cardiología – Boletín 137

Manejo actual de la Pericarditis aguda y recurrente

Management of Acute and Recurrent Pericarditis JACC State-of-the-Art Review


Autor de ésta puesta al día:

  • Dr. Nelson  Eduardo Murillo Benitez, Medicina Interna y Cardiologia , Cardiólogo Clínico de la Clínica de Occidente, angiografia de occidente, Cardioprevent , Máster en Insuficiencia cardíaca , IMAS y Sociedad Española de Cardiología (SEC), Curso experto en Cardiooncologia ,SEIC en proceso , presidente Capituló suroccidente de la  Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular

 

La pericarditis se refiere a la inflamación de las capas pericárdicas y es la forma más común de enfermedad pericárdica, puede estar asociada con derrame pericárdico que puede resultar en deterioro del llenado cardíaco (taponamiento), puede ser una forma aislada o una manifestación cardíaca de un trastorno sistémico (por ejemplo, enfermedades autoinmunes o inflamatorias).

Definición 

La pericarditis se puede clasificar como aguda, incesante, recurrente o crónica, la aguda es complicada por la pericarditis recurrente y se complica en 20% a 30% casos, y hasta 50% de los pacientes con un episodio recurrente de pericarditis experimentan más recaídas.

Pericarditis aguda

Epidemiología. Faltan datos epidemiológicos exactos para la pericarditis aguda, la incidencia se notificó como 27,7 casos por cada 100.000 personas-año en una zona urbana del norte de Italia, con miocarditis concomitante en aproximadamente el 15% de los casos,

Etiología. En los países desarrollados, los virus son los agentes etiológicos más prevalentes, ya que un episodio agudo de pericarditis suele ir precedido de un síndrome gastrointestinal o similar a la gripe, sólo el14% de los casos son de origen infeccioso, ya sea viral o bacteriano, Mycobacterium tuberculosis, Borrelia burgdorferi, Parvovirus B19 y el virus de Epstein-Barr como los agentes más frecuentes.

El aumento del número de procedimientos cardíacos, como Bypass coronario , inserción de marcapasos, ablación por radiofrecuencia, implantación de válvula aórtica transcatéter, se consideran , otras causas son las enfermedades autoinmunes, el hipotiroidismo (tanto en la autoimmunés o post-quirúrgico), y cáncer, ya sea como metástasis de una fuente primaria (cánceres de pulmón y mama y linfomas) o como resultado de la radioterapia para cánceres de tórax.

Diagnóstico de Pericarditis, adaptado y traducido de: Management of Acute and Recurrent Pericarditis: JACC State-of-the-Art Review. Chiabrando et al. J Am Coll Cardiol. 2020 Jan 7;75(1):76-92.

Recientemente, la pericarditis esta asociada a inhibidores del punto de control inmune se ha descrito en un pequeño número de pacientes y en los países en desarrollo, la tuberculosis es la causa más frecuente de pericarditis aguda y/o interacciones con el VIH.

Sobre la base de las directrices actuales de la Sociedad Europea de Cardiología (1), se necesitan al menos 2 de 4 criterios para el diagnóstico de pericarditis aguda: 1) dolor torácico; 2) roce pericárdico; 3) cambios en el electrocardiograma (ECG); y 4) derrame pericárdico nuevo o empeoramiento.

 

                          Hallazgos clínicos:
El derrame pericárdico está presente en 50% a 65% de los pacientes y puede conducir a taponamiento cardíaco.

La tríada de Beck: hipotensión, distensión de la vena yugular y ruidos cardíacos velados.

La taquicardia es el signo más sensible, mientras que el pulso paradójico es el más específico.

Un roce pericárdico generalmente no es detectable y

una disminución en la, se pueden desarrollar alternancias eléctricas en los complejos QRS

El taponamiento cardíaco altera notablemente el llenado cardíaco

Los signos ecocardiográficos más importantes son: la presencia de derrame, dilatación de la vena cava inferior y las venas supra hepáticas, y un bajo volumen diastólico y sistólico del ventrículo izquierdo, mas rebote inspiratorio bifásico del tabique interventricular. 

-El colapso de la cámara derecha durante la diástole es un signo específico de taponamiento cardíaco. 

-La duración del colapso de la aurícula derecha que excede un tercio de la sístole ventricular es bastante sensible y altamente específica para el taponamiento cardíaco , y los cambios en las velocidades mitral y tricúspide en el Doppler de onda pulsada se utilizan para medir la dependencia interventricular, otro signo de taponamiento.  Los cambios con la respiración que exceden el 30% y el 40%, respectivamente, se consideran altamente sugestivos de taponamiento

 

Diagnóstico diferencial y manejo. Durante la evaluación del dolor torácico, se deben descartar otros diagnósticos que no sean pericarditis: Sindrome de Takotsubo, Infarto del miocardio, miocarditis, etc.

Tambien se deben evaluar las siguientes caracteristicas que hablan de peor pronóstico: (fiebre> 38C), aparición subaguda, derrame pericárdico grande (> 20 mm en ecocardiografía), taponamiento cardíaco y falta de respuesta al tratamiento antiinflamatorio después de 1 semana de tratamiento están asociados con un peor pronóstico.

La terapia antiinflamatoria es la piedra angular de la pericarditis aguda, los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. (AINE) se recomiendan según la experiencia clínica, aunque ningún ensayo clínico aleatorizado ha demostrado  su eficacia en la pericarditis aguda.

The COPE (COlchicine for acute PEricarditis) trial, incluyendo pacientes con un primer episodio de pericarditis aguda, mostró que colchicina pudo reducir la persistencia de los síntomas a 72 h y tasa de recurrencia , y el ensayo ICAP (Investigation on Colchicine for Acute Pericarditis), donde la colchicina también redujo la tasa de hospitalización

Pericarditis recurrente , taponamiento cardiaco y pericarditis constrictiva

Epidemiología. Hasta el 30% de los pacientes con pericarditis aguda experimentan una recurrencia después de un período libre de síntomas de 4 a 6 semanas, especialmente si no se trata con colchicina

Etiología. Se presume que la etiología de la pericarditis recurrente es un fenómeno mediado por el sistema inmune, se relaciona a un tratamiento incompleto de la enfermedad en lugar de a una infección viral recurrente , se ve respaldado por el momento del evento, la evidencia de anticuerpos no órgano especifico y la buena respuesta a la terapia con corticoesteroides.

Los factores asociados con un mayor riesgo de recurrencias son el sexo femenino, el uso de corticoesteroides y recurrencias previas

Diagnóstico. No hay diferencias claras con respecto a la presentación clínica entre la pericarditis aguda y recurrente. Sin embargo, se necesita un intervalo libre de síntomas de 4 a 6 semanas y evidencia pericardio inflamado de nuevo para el diagnóstico.

 

Pericarditis constrictiva: aspectos claves.
1. La pericarditis constrictiva puede desarrollarse sin derrame o a través de la organización de un derrame anterior, los hombres tienen un mayor riesgo la tuberculosis es la principal causa de pericarditis constrictiva en los países desarrollados, mientras que en el resto del mundo idiopático o viral sigue siendo la etiología más común, seguida de lesión post-cardiaca, terapia post-radiación, enfermedades reumatológicas, neoplasias malignas y traumas
2. Los síntomas clínicos no son específicos e incluyen fatiga, intolerancia al ejercicio, disnea, anorexia y pérdida de peso, signos de insuficiencia cardíaca derecha. La presión venosa yugular es elevada con ondas rápidas de descenso “x” y “y” sin disminución con signo de Kussmaul.
3. Tras la auscultación, se ha notificado la presencia de un frote pericárdico en hasta el 47% de los pacientes con Pulso paradójico.
4. Los altos niveles de PCR y VSG predicen una respuesta más favorable al tratamiento antiinflamatoria
5. La radiografía de tórax muestra calcificaciones en un 25% a 30% de los casos y la ecocardiografía puede mostrar derrame concomitante en el 30% al 40% del paciente
6. La Cardiorresonancia (CMR)  tiene un papel importante en la evaluación de pacientes con sospecha de constricción cuando la ecocardiografía no es concluyente
7. La TAC tiene mayor sensibilidad que la radiografía de tórax para detectar calcificaciones pericárdicas y efusión
8. El cateterismo cardíaco está actualmente reservado para pacientes en los que los métodos de diagnóstico no invasivos no son concluyentes y la sospecha clínica sigue siendo alta
Los elementos clave para diagnosticar la pericarditis constrictiva en hemodinámica invasiva son:

A.   Elevación y ecualización de las presiones diastólicas cardíacas en los 2 ventrículos(diferencia <5 mm Hg);

B.   Ondas diastólicas de llenado rápido prominentes en ambos ventrículos (mayor de 5 mm Hg, signo de la raíz cuadrada);

C.   Bajo gasto cardíaco

D.   Una disminución inspiratoria exagerada de la presión arterial sistólica(>10 mm Hg)

 

Conclusiones:

  • La pericarditis aguda sigue siendo la presentación más común de enfermedades pericárdicas.
  • Es benigna, la pericarditis puede estar plagada de número de complicaciones y recurrencias.
  • De acuerdo con las diferencias geográficas, la etiología varía y también su pronóstico y tratamientos.
  • La conciencia de las características diagnósticas y etiológicas de la pericarditis es clave para un tratamiento adecuado y la prevención de complicaciones.
  • Los estudios por imágenes son esenciales en el diagnóstico y la orientación para un tratamiento personalizado.
  • En pacientes con pericarditis recurrente o constrictiva o en aquellos que dependen de corticoesteroides, las terapias dirigidas con bloqueadores de IL-1 u otros inmunomoduladores representan terapias prometedoras.

Resumen del manejo, adaptado y traducido de: Management of Acute and Recurrent Pericarditis: JACC State-of-the-Art Review. Chiabrando et al. J Am Coll Cardiol. 2020 Jan 7;75(1):76-92.

Referencia:

Chiabrando et al. J Am Coll Cardiol. 2020 Jan 7;75(1):76-92. 

doi: 10.1016/j.jacc.2019.11.021. Management of Acute and Recurrent Pericarditis: JACC State-of-the-Art Review.

 

Descargue la Puesta al Día 137

 


EDITOR:

Osmar Alberto Pérez Serrano. MD.

  • Especialista en Cardiología, y Medicina Interna, Universidad el Bosque, Fundación Clínica Shaio, Bogotá
  • Médico y cirujano de la Universidad el Bosque, Bogotá
  • Miembro de Número de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular
  • Miembro del Capítulo de Falla Cardíaca, Trasplante Cardíaco e Hipertensión Pulmonar de la Sociedad Colombiana de Cardiología – ESC (European Society of Cardiology) Professional Member – Miembro Asociado de la Sociedad Española de Cardiología (SEC).
  • Master- Postgrado Universitario en proceso en Insuficiencia Cardíaca, Universidad Rey Juan Carlos , Madrid España, IMAS y Sociedad Española de Cardiología (SEC).
  • Master Universitario en proceso Epidemiología y Salud Pública, Universidad Internacional de Valencia, España – Cardiólogo clínico, Fundación Clínica Shaio
  • Cardiólogo del Instituto de Investigación Clínica Endocare, Bogotá
  • Miembro del grupo de Investigación clínica, Fundación Clínica Shaio
  • Coordinador de la Sección: “Puesta al Día” de la SCC
  • Profesor asociado de la Universidad El Bosque (Bogotá) Profesor asociado de la Universidad de La Sabana (Bogotá)

Contáctenos

    Nombre (requerido)

    Correo electrónico (requerido)

    Teléfono

    Ciudad

    Empresa

    Mensaje

    Abrir el chat