Boletín No. 138

¡“Nueva puesta al día: “Debate abierto:¿se debe anticoagular al paciente con Fibrilación auricular en hemodiálisis?”

Tema interesante y controvertido donde se necesita con urgencia una mayor evidencia, aunque ya hay publicados varios estudios dentro de los cuales hay varios meta-análisis, pero lo que  mas se encuentra en la literatura son estudios observacionales, e incluso pequeños estudios de farmacodinamia. Por tanto a futuro seran necesarios estudios clínicos aleatorizados que puedan dar fin a este debate propuesto! Esta nueva puesta al día ha sido inspirada en el mas reciente metaanálisis publicado el pasado mes en el JACC, pero también aportamos otras referencias bibliográficas para que el lector también pueda proponer en su ámbito de trabajo un debate abierto!  

Esta sección ha crecido de forma importante en participación y esperamos continúe en aumento.

 “La actualización en Cardiología es un trabajo y una responsabilidad de todos”.

Agradecimiento especial al Dr. Camilo Castro Alvarado por su aporte en esta nueva Puesta al día


Puesta al Día en Cardiología – Boletín 138

Debate abierto: ¿Se debe anticoagular al paciente con Fibrilación auricular en hemodialisis crónica?

Oral Anticoagulation for Patients With Atrial Fibrillation on Long-Term Hemodialysis


Autor de ésta puesta al día:

    • Osmar Alberto Pérez S. MD. Especialista en Medicina Interna y Cardiología- Cardiólogo Clínico de la Fundación Clínica Shaio– Bogotá, Colombia, Máster en proceso en Insuficiencia cardíaca Universidad Rey Juan Carlos, Madri -España, IMAS y Sociedad Española de Cardiología (SEC). Miembro de Número de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular e-mail: osmar.perez@shaio.org
    • Camilo Alvarado Castro. Especialista en Medicina Interna y Fellow Cardiología. Universidad El Bosque – Fundación Santa Fe de Bogotá. Miembro adherente de la Sociedad Colombiana de Cardiología. e-mail: calvaradoc@unbosque.edu.co

Para iniciar este debate es importante tener en cuenta los siguientes  4 puntos:

  1. Se aclara que lo que mas alimenta el debate son los resultados de los meta análisis (2,3) ya conocidos con warfarina en hemodiálisis, los cuales han evidenciado que en esos pacientes no se reduce el riesgo de ACV isquémico, ni se reduce la mortalidad y por el contrario se aumentan significativamente los eventos hemorrágicos.
  2. La actualización de las guías AHA 2019 ( ver Puesta al día Boletín 115 https://scc.org.co/boletin-no-115/ )   dieron como novedad el aval del uso de apixabán en hemodiálisis. Sin embargo esto sigue siendo motivo de controversia pues la recomendación se basa en un estudio de farmacodinamia con 16 pacientes y un registro del MEDICARE de USA (Outcomes Associated With Apixaban Use in Patients With End-Stage Kidney Disease and Atrial Fibrillation in the United States, 2018 Oct 9;138(15):1519-1529. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA), con lo cual la calidad de la evidencia científica no era muy alta hasta ese momento.
  3. Se esperaba el estudio RENAL el cual fue presentado en el AHA Congress 2019 (https://www.acc.org/latest-incardiology/clinical-trials/2019/11/15/17/29/renal-af ), sin embargo el estudio no fue concluyente pues se detuvo antes de tiempo por no cumplir con el reclutamiento de pacientes propuesto, y por tanto sigue sin estar claro el uso de apixabán en diálisis.
  4. Es de aclarar que no existe evidencia en este contexto para anticoagular con heparinas de bajo peso molecular, ni con heparina no fraccionada, y que el meta-análisis que se describe a continuación recopila la evidencia que hay con anticoagulantes orales (ACO): warfarina, y los DOACs (anticoagulantes directos como apixabán, dabigatran y rivaroxaban).

Anticoagulación oral en pacientes con fibrilación auricular (FA) y enfermedad renal crónica en hemodiálisis: un meta-análisis:

La fibrilación auricular en el marco de enfermedad renal crónica terminal es una entidad frecuente con prevalencia reportada de 10%. El paciente con enfermedad renal crónica tiene riesgo de ataque cerebrovascular y de eventos tromboembólicos, por lo cual está indicada la terapia anticoagulante para reducirlo. Los anticoagulantes orales directos (DOACs) son no inferiores a la warfarina ( y  algunos  agentes incluso superiores) para reducción de ACV, pero tienen  escasa  evidencia en pacientes con enfermedad renal crónica  en terapia dialítica.

El objetivo del meta-análisis (1) de esta nueva puesta al día consistió en evaluar eficacia y seguridad de los anticoagulantes orales (ACOs) es decir tanto  DOACs como warfarina en pacientes con enfermedad renal crónica en manejo con diálisis crónica.

Los estudios incluidos tenían un diseño analítico que comparaban manejo farmacológico con ACOs en pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis, tenían al menos un desenlace de mortalidad por todas las causas, ataque  cerebrovascular o tromboembolismo sistémico y sangrado mayor como desenlace primario de seguridad. No se incluyeron los pacientes con diálisis peritoneal.

Resultados: 

Se analizaron un total 16 estudios con  71,877 pacientes con un rango de seguimiento entre 18 y 52 meses. Todos los estudios son observacionales no aleatorizados.

  1. Para ataque cerebrovascular y/o tromboembolismo sistémico, los ACOs no se asociaron a disminución del riesgo estadísticamente significativo comparados con la estrategia de no anticoagular, sin embargo se debe tener precaución al interpretar el resultado debido a la heterogeneidad significativa entre los estudios (I2: 70.7%; p < 0.0001) con inconsistencia no significativa (p=0,9).
  2. Para el desenlace de mortalidad por todas las causas, apixaban 5 mg BID se asoció con disminución significativa de riesgo comparado con otros tratamientos.
  3. En el desenlace de seguridad de sangrado mayor, la warfarina se asoció con incremento significativo de riesgo de sangrado mayor con respecto a apixaban y a la estrategia de no anticoagular.
  4. El aumento de riesgo de sangrado también se observó con dabigatrán y rivaroxaban.
  5. Los autores también reportaron mayor riesgo de sangrado mayor con dabigatrán incluso comparado con warfarina.

Puntos que aportan a la discusión: 

¿Porque la warfarina no muestra beneficio clínico neto en diálisis?:

  1. los pacientes en hemodiálisis recibieron heparina de manera rutinaria lo cual aumentó el riesgo de hemorragia
  2. la warfarina podría acelerar la calcificación vascular al inhibir la proteína G1a de la matriz y el Gas-6, lo que aumentaría el riesgo de arteriopatía (calcifilaxis).
  3. Se demostró que la uremia interfiere con el metabolismo de la warfarina a través del citocromo P450 hepático, lo que dificulta el control del INR
  • Rivaroxaban a dosis de 10 mg día tiene estudio de farmacodinamia, donde se probó en hemodiálisis, pero se necesitarían estudios clínicos para avalar su uso.
  • Apixaban tiene estudios de farmacodinamia, un registro del Medicare y un meta-análisis (5), donde la dosis de 5 mg cada 12 horas fue la de mayor beneficio y con esta evidencia las guías AHA 2019 (4) , avaló su uso. Punto muy discutido!

Esquema central del artículo Adaptado y traducido de Kuno, T. et al. J Am Coll Cardiol. 2020;75(3):273–85

 

Mensajes finales: 

  1. El paciente en hemodiálisis es un paciente complejo, y no solo para fibrilación auricular sino para otras comorbilidades, pues el numero de estudios no es alto y la evidencia es insuficiente ( en gran parte porque muchos de esos pacientes son excluidos de la mayoría de estudios clínicos).
  2. Nos identificamos con la conclusión hecha por el Dr. Valentín Fuster (editor del JACC) en su Podcast:

(http://www.onlinejacc.org/content/75/3/273?utm_medium=social&utm_source=facebook_post&utm_cam paign=editors_insights&fbclid=IwAR01hXzFgEq3zkdft6A9ZsIH-qaF_gcVT5EAu-BhYG3lBT3suANRPl_e-EA) acerca de este ultimo meta-análisis publicado, donde él manifiesta que con la evidencia actual el paciente en hemodiálisis con FA no se beneficia de la anticoagulación.

  1. El paciente en diálisis tiene diferentes causas de mortalidad, (diferente a otros estadios de insuficiencia renal donde el ACV es causa líder y por supuesto debe promoverse la anticoagulación, pero en el estadio 5 aparecen otras causas como: arritmias, falla cardíaca, muerte súbita.
  2. Apixaban a dosis de 5 mg cada 12 horas reduce la mortalidad en este contexto (al parecer porque tiene menos riesgo de sangrado comparado con warfarina o no anticoagular), sin embargo no ha demostrado reducir los eventos embolicos de forma significativa en el paciente en hemodiálisis y se necesitan estudios aleatorizados para confirmar su efectividad clínica.
  3. La anticoagulación en pacientes con FA y hemodiálisis podría considerarse en aquellos con alto riesgo embolico, jóvenes y/o que no tengan alto riesgo de sangrado, donde se deberá discutir un posible beneficio de la terapia anticoagulante y que este supere el riesgo.  Se necesitan estudios aleatorizados para tomar esta decisión con mayor certeza.
  4. En la práctica ante la complejidad de este tipo de pacientes, la conducta debería ser definida por un grupo experto compuesto por cardiología, nefrología, neurología, medicina interna, entre otros, para que individualicen el caso, lo discutan y decidan lo mejor para cada paciente a la luz de la evidencia actual.
  5. ¡El debate sigue abierto!

Para resumir: En los pacientes con FA en los estadios de ERC del 1 al 3 no hay duda que el riesgo de ACV es alto, hay claro beneficio de anticoagular y los DOACS son una mejor opción que warfarina (teniendo en cuenta que la warfarina por si misma induce nefropatía y calcificación vascular acelerada). En el estadio 4 (TFG 29-15 ml/min) quedan dudas, la evidencia no es tan fuerte pero estarían aprobados a nivel mundial como opciones anticoagulantes:  warfarina y los DOACS como rivaroxaban, y apixaban en dosis reducidas (en cambio dabigatrán no esta aprobado con TFG menor a 30 ml/min).

En el estadio 5 (TFG <15 ml/min y diálisis ) la evidencia es muy limitada, se necesitan estudios clínicos  aleatorizados para esclarecer el panorama, sin embargo  con lo recogido por este último gran meta-análisis (y otros meta-análisis descritos) una opción razonable es no anticoagular y solo en casos seleccionados e individualizando el riesgo podrían considerarse usar los ACO aprobados por las sociedades científicas.

 

Referencias:

  1. Oral Anticoagulation for Patients With Atrial Fibrillation on Long-Term Dialysis.Toshiki Kuno, et al.. Volume 75, Issue 3, January 2020.

DOI: 10.1016/j.jacc.2019.10.059. Journal of the American College of Cardiology (JACC)

  1. Efficacy and safety of warfarin in dialysis patients with atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. Nochaiwong S, Ruengorn

C, Awiphan R, et al. Open Heart 2016;3:e000441. doi:10.1136/openhrt-2016-000441

  1. Warfarin and the Risk of Stroke and Bleeding in Patients With Atrial Fibrillation Receiving Dialysis: A Systematic Review and Meta-analysis. Can J Cardiol. 2017 Jun;33(6):737-746. doi: 10.1016/j.cjca.2017.02.004.
  2. 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society.January CT, et al. J Am Coll Cardiol. 2019 Jan 21.  doi: 10.1016/j.jacc.2019.01.011.
  3. Safety and efficacy of apixaban versus warfarin in patients with end-stage renal disease: Meta-analysis. Pacing Clin Electrophysiol. 2018 Jun;41(6):627-634. doi: 10.1111/pace.13331. Epub 2018 Apr 23.

 

Descargue la Puesta al Día 138

 


EDITOR:

Osmar Alberto Pérez Serrano. MD.

  • Especialista en Cardiología, y Medicina Interna, Universidad el Bosque, Fundación Clínica Shaio, Bogotá
  • Médico y cirujano de la Universidad el Bosque, Bogotá
  • Miembro de Número de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular
  • Miembro del Capítulo de Falla Cardíaca, Trasplante Cardíaco e Hipertensión Pulmonar de la Sociedad Colombiana de Cardiología – ESC (European Society of Cardiology) Professional Member – Miembro Asociado de la Sociedad Española de Cardiología (SEC).
  • Master- Postgrado Universitario en proceso en Insuficiencia Cardíaca, Universidad Rey Juan Carlos , Madrid España, IMAS y Sociedad Española de Cardiología (SEC).
  • Master Universitario en proceso Epidemiología y Salud Pública, Universidad Internacional de Valencia, España – Cardiólogo clínico, Fundación Clínica Shaio
  • Cardiólogo del Instituto de Investigación Clínica Endocare, Bogotá
  • Miembro del grupo de Investigación clínica, Fundación Clínica Shaio
  • Coordinador de la Sección: “Puesta al Día” de la SCC
  • Profesor asociado de la Universidad El Bosque (Bogotá) Profesor asociado de la Universidad de La Sabana (Bogotá)

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