Boletín No. 145 – Dolor torácico en el servicio de urgencias en el 2020

Nueva puesta al día: Dolor torácico en el servicio de urgencias. Uno de los temas mas importantes para la cardiología y la medicina de urgencias a nivel mundial!
Claves:  indentificar y clasificar el dolor, posteriormente buscar diagnósticos diferenciales, aplicar algoritmos de diagnóstico y, planificar  la mejor estrategia de manejo si estamos frente a un Síndrome coronario

Esta sección ha crecido de forma importante en participación y esperamos continúe en aumento.

 “La actualización en Cardiología es un trabajo y una responsabilidad de todos”.

 


Puesta al Día en Cardiología – Boletín 145

Dolor torácico en el servicio de urgencias en el 2020

Diagnosis and risk stratification of chest pain patients in the emergency department: focus on acute coronary syndromes. A position paper of the Acute Cardiovascular Care Association


Autor de ésta puesta al día:

 

Dr. Juan Camilo García Domínguez. Especialista en Medicina Interna, Cardiología clínica y Ecocardiografía, Hospital Universidad Del Norte – Clínica Iberoamerica. Docente catedrático facultad de Medicina Universidad del Norte. Miembro de número de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular.Email: garciacj@uninorte.edu.co

 

 


En esta nueva puesta al día revisaremos un consenso muy interesante de la ESC (European Society of Cardiology) realizado por el capítulo de cuidado cardiovascular agudo y liderado por la Dra. Janina Stepinska quien ha sido co-autora de múltiples guías europeas y quien nos da las principales rutas para enfrentar el dolor torácico en urgencias.

Esperamos este material sea muy útil debido a que es uno de los tópicos mas relevantes en el mundo de la cardiología y de la medicina en urgencias, al tratarse de  uno de los motivos de consulta  principales en los servicios de urgencias y para el cual todos los médicos debemos estar entrenados  en su enfoque y manejo.

Enfoque en el síndrome coronario agudo.

Cuando el motivo de consulta de un paciente es “me duele el pecho” inmediatamente nuestra baraja de posibilidades diagnósticas se extiende enormemente, ya que son múltiples las patologías que lo pueden generar y muchas de éstas no presentan una clínica muy precisa. Sin embargo, siempre debe ser de nuestra sospecha el síndrome coronario, ya que cuenta como el 25% de las admisiones hospitalarias y es la primera causa de mortalidad a nivel mundial.

El dolor torácico agudo es la percepción de dolor no traumático u otro malestar torácico, localizado en la región anterior, entre la base de la nariz y el ombligo y, en la región posterior, entre el occipucio y la duodécima vértebra. La calidad del dolor se puede describir como opresivo, transfixiante, constrictivo, con sensación de muerte inminente y asociado a disautonomía ( diaforesis, nauseas, etc).

La formulación de un diagnóstico diferencial preciso dentro de un período de tiempo muy corto y la diferenciación entre un dolor torácico agudo de origen cardíaco y un dolor torácico no cardíaco es un desafío importante para todos aquellos involucrados en el triage o en la evaluación de urgencias.

La introducción de la troponina de alta sensibilidad (con abreviatura en ingles: hs cTn) ha permitido la detección temprana (minutos) de lesión miocárdica, lo que ha llevado a desarrollar nuevos algoritmos que permiten rápidamente diagnosticar o excluir a aquellos pacientes con síndrome coronario agudo.

La prioridad es identificar a los pacientes que necesitan traslado urgente para realización de cateterismo cardiaco, el cual se recomienda en pacientes con Síndrome coronario agudo (SCA) con elevación del segmento ST y en algunos pacientes con SCA sin elevación del segmento ST con al menos uno de los criterios de muy alto riesgo (inestabilidad hemodinámica o choque cardiogénico, dolor torácico recurrente o refractario al tratamiento médico, arritmias potencialmente mortales o paro cardíaco, complicaciones mecánicas, insuficiencia cardíaca aguda con angina refractaria o cambios dinámicos del ST, (particularmente con elevación ST intermitente). Los pacientes que no cumplen con estos criterios, deberán pasar a sala de observación y ser sometidos a un protocolo diagnostico acelerado que se compone de la realización EKG seriado y biomarcadores para diagnosticar o descartar SCA.

Electrocardiograma (EKG o ECG):

Sensibilidad del EKG: 40-60%. Se deberán tomar de forma seriada (inicial, a los 10 minutos). Tomar derivaciones derechas (V3R-V4R) y posteriores en caso de sopecha de IAM de cara inferior/posterior. Un EKG sin alteraciones NO descarta SCA.

Troponinas

Algoritmos 0/3 horas: Se descartará Infarto agudo de miocardio en caso de que la troponina de alta sensibilidad tomada al ingreso del paciente se reporte negativa y además la segunda muestra tomada a las 3 horas persista negativa o no existan cambios significativos entre las dos muestras definido como un  delta de Troponina < 20%, cumpliendo dos criterios adicionales: alivio del dolor y GRACE score <140. Tambien se cuenta con algoritmo 0/1 hora con troponina de alta sensibilidad y puede aplicarse si el centro cuenta con los elementos, y el personal entrenado para la adecuada interpretación.

“Aca debemos hacer un alto en el camino y debe quedar claro que una solo troponina positiva no diagnóstica infarto y que siempre se debe hacer un control, verificar el delta y mirar el paciente en contexto (clínica, diagnósticos diferenciales  y ECG seriado)”.

Valoración clínica del dolor torácico agudo

Si los pacientes llegan a través de servicios de ambulancias, es vital que se entreguen los detalles de la atención pre-hospitalaria, como lo son los hallazgos del ECG y los tratamientos previamente proporcionados.

La clasificación de los pacientes con dolor torácico en el servicio de urgencias se basa en la toma cuidadosa de la historia clínica, el examen físico, el registro y la interpretación de un ECG de 12 derivaciones dentro de los 10 minutos posteriores a la llegada y la medición de biomarcadores cardíacos.

Prioridades:

  1. Identificar a los pacientes que necesitan un traslado urgente al laboratorio de hemodinamia, los cuales son:
    • Infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI)
    • SCA sin elevación del ST con al menos uno de los criterios de alto riesgo (ej. Inestabilidad hemodinámica)
  1. Pacientes de bajo riesgo o no concluyentes: estos pacientes deben ser observados y monitoreados durante un período en el que se pueda definir el diagnostico
  2. ECG seriado y mediciones de biomarcadores de lesiones cardíacas obtenidas durante 1-3 horas.

Las herramientas de estratificación de riesgo clínico pueden ayudar a los médicos a integrar síntomas, hallazgos de EKG y biomarcadores en la estratificación de riesgo de pacientes con dolor de pecho.

  1. ADAPT (protocolo de diagnóstico acelerado de 2 horas para evaluar a los pacientes con síntomas de dolor en el pecho utilizando troponinas contemporáneas como el único biomarcador))
  2. EDACS (Evaluación de ED de la puntuación del dolor en el pecho)
  3. HEART Score

Radiografía de torax

La radiografía de tórax a menudo se realiza en la evaluación de pacientes que acuden al servicio de urgencias. En un gran estudio, una cuarta parte de estos pacientes mostraron hallazgos significativos: cardiomegalia, neumonía y edema pulmonar.

Cuando hay una alta sospecha clínica de afecciones agudas potencialmente mortales que no sean SCA (derrame pericárdico, disección aórtica aguda, Embolismo Pulmonar, neumotórax o neumonía), la radiografía de tórax está indicada y debe estar disponible, preferiblemente en los primeros 30 minutos del ingreso.

Condiciones Asociadas a elevación de Troponina:

(Aclarando que no toda Troponina positiva es igual a Infarto del miocardio! )

Algoritmo de síntesis en la Estrategia del Dolor torácico.

Conclusiones y mensajes clave

 En el primer contacto médico, el clínico debe buscar signos de inestabilidad hemodinámica y manifestaciones de afecciones potencialmente mortales.

  • La interpretación del ECG de 12 derivaciones se indica lo antes posible dentro de los 10 minutos posteriores al primer contacto médico.
  • Se deben realizar registros adicionales con ECG de 12 derivaciones en el caso de síntomas recurrentes o incertidumbre diagnóstica para valorar la presencia de cambios dinámicos del ST-T.
  • Se recomiendan tomar derivaciones adicionales del ECG (V3R, V4R, V7 – V9) si se sospecha una isquemia en curso cuando las derivaciones estándar no son concluyentes (sobre todo si se sospecha infarto inferior o posterior).
  • Un único ECG de admisión en urgencias interpretado como normal no debe usarse para excluir el SCA.
  • La toma de troponinas se debe indicar lo antes posible después de la admisión al servicio de urgencias.
  • Se recomienda medir las troponinas preferiblemente de alta sensibilidad y obtener los resultados en 60 minutos.
  • El algoritmo 0/1 hora ha sido estudiado y validado por diferentes sociedades, es quizás una propuesta para agilizar y descongestionar servicios de urgencias pero debe contar con personal entrenado, troponinas de alta sensibilidad (Elecsys, Architect o Centaur) y verificar según el inserto (ver artículo original referenciado abajo) si hay o no elevación significativa que permita descartar o confirmar la sospecha de SCA. Por ahora el mas usado es el de 0/3 horas el cual incluso debe aplicarse si con el primero no se logró una conclusión diagnóstica definitiva o persiste la sospecha clínica.
  • Siempre buscar diagnósticos diferenciales y mirar el contexto, clínica y ECG del paciente. No toda troponina positiva es igual a infarto del miocardio. Adicionalmente siempre se debe pedir mas de una troponina para verificar el delta significativo ( > del 20%).
  • Dentro de los diagnósticos diferenciales esta la disección aortica ( pedir angioTAC por ejemplo), el TEP (descartar según la probabilidad con dímero D o angioTAC pulmonar), o derrames pleurales, neumotórax, o incluso signos congestivos por insuficiencia cardíaca (líneas B) que se pueden detectar con ayuda de la ecografía pulmonar en urgencias.
  • Siempre usar escalas de riesgo urgencias: GRACE (validada mundialmente incluso en Colombia), u opcionalmente TIMI o la propuesta de forma muy interesante en este consenso como la clasificación de HEART validada para los servicios de urgencias.
  • Los pacientes en los que se descarta el SCA, con un puntaje HEART de 3 o menos y en los que se excluyen otros diagnósticos de dolor torácico relevantes (disección aortica, TEP, etc.), pueden ser dados de alta sin más pruebas hospitalarias. Posteriormente no sobra un seguimiento por consulta externa para evaluar la pertinencia de estudios adicionales ambulatorios.

Palabras clave: dolor torácico, electrocardiograma, troponinas, urgencias, síndrome coronario agudo.

Referencia:

Diagnosis and Risk Stratification of Chest Pain Patients in the Emergency Department: Focus on Acute Coronary Syndromes. A Position Paper of the Acute Cardiovascular Care Association. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2020 Feb;9(1):76-89. doi: 10.1177/2048872619885346.

 

Descargue la Puesta al Día 145

 


EDITOR:

Osmar Alberto Pérez Serrano. MD.

  • Especialista en Cardiología, y Medicina Interna, Universidad el Bosque, Fundación Clínica Shaio, Bogotá
  • Médico y cirujano de la Universidad el Bosque, Bogotá
  • Miembro de Número de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular
  • Miembro del Capítulo de Falla Cardíaca, Trasplante Cardíaco e Hipertensión Pulmonar de la Sociedad Colombiana de Cardiología – ESC (European Society of Cardiology) Professional Member – Miembro Asociado de la Sociedad Española de Cardiología (SEC).
  • Master- Postgrado Universitario en proceso en Insuficiencia Cardíaca, Universidad Rey Juan Carlos , Madrid España, IMAS y Sociedad Española de Cardiología (SEC).
  • Master Universitario en proceso Epidemiología y Salud Pública, Universidad Internacional de Valencia, España – Cardiólogo clínico, Fundación Clínica Shaio
  • Cardiólogo del Instituto de Investigación Clínica Endocare, Bogotá
  • Miembro del grupo de Investigación clínica, Fundación Clínica Shaio
  • Coordinador de la Sección: “Puesta al Día” de la SCC
  • Profesor asociado de la Universidad El Bosque (Bogotá) Profesor asociado de la Universidad de La Sabana (Bogotá)

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