Boletín No. 148 – Descifrando la isquemia miocardica sin lesiones obstructivas: INOCA (Ishaemia Non-Obstructive Coronary Arteries)

¡Nueva puesta al día! Nos sumergimos en un nuevo concepto de la cardiología actual como lo es el INOCA (Del ingles: Ischaemia with Non-Obstructive Coronary Arteries), que hace referencia  la isquemia miocardica  sin lesiones obstructivas en las arterias coronarias,  tema  donde cada vez más crece la investigación  y se fortalecen las herramientas diagnósticas y terapeuticas

Nota del editor

Esta sección ha crecido de forma importante en participación y esperamos continúe en aumento.

 “La actualización en Cardiología es un trabajo y una responsabilidad de todos”.

Nuestro agradecimiento a los Drs. Cristhian Ramírez, Carlos Esteban Uribe y Diego Vanegas por su participación en esta Puesta Al Día


Puesta al Día en Cardiología – Boletín 147

Descifrando  la isquemia miocardica sin lesiones obstructivas: INOCA (Ishaemia Non-Obstructive Coronary Arteries)

An EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemia with Non-Obstructive Coronary Arteries in Collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International Study Group


Autores de ésta puesta al día:

Dr. Carlos Esteban Uribe Londoño, FSCAI, FACC.  Líder académico departamento de hemodinámica clínica cardioVID.  Jefe del postgrado de cardiología intervencionista – universidad pontificia Bolivariana. Especialista       en medicina interna, cardiología y cardiología intervencionista.  Cardiólogo intervencionista y hemodinamista, clínica cardioVID – Hospital Pablo Tobon Uribe

Dr. Diego Mauricio Vanegas Cardona,  Especialista en medicina interna y cardiología, fellow de cardiología intervencionista y hemodinámica, universidad Pontificia Bolivariana- clínica CardioVID.  Miembro de la sociedad colombiana de cardiología y cirugía cardiovascular

Dr.Cristhian Felipe Ramirez Ramos, Especialista en medicina interna, fellow de cardiología, universidad Pontificia Bolivariana- clínica CardioVID.  Líder Emergente Sociedad interamericana de cardiología -SIAC, Miembro ACMI, de la sociedad colombiana de cardiología y cirugía cardiovascular y de la Sociedad Europea de cardiología.


“En los últimos años hemos aprendido 2 nuevos conceptos MINOCA e INOCA, el primero es un anglisismo para hacer referencia al Infarto del miocardio sin lesiones obstructivas, en cambio el segundo (INOCA) hace referencia a la isquemia sin lesiones obstructivas, es decir en un contexto no agudo, de paciente con dolor o clínica anginosa en quien por diferentes metodos no invasivos se documenta isquemia miocardica (por ejemplo en una perfusión miocardica con isonitrilos, o un ecocardiograma con estrés)”.

El concepto de INOCA (del inglés: ischaemia with non-obstructive coronary arteries) hace referencia al diagnóstico de isquemia miocardica sin lesiones obstructivas o significativas en las arterias coronarias, en el escenario de estudio de un paciente con angina de pecho (escenario generalmente ambulatorio, o por lo menos no en síndrome coronario agudo). Recordemos que la angina pectoris es el síntoma mas común de la enfermedad cardiaca isquémica y afecta alrededor de 112 millones de personas en el mundo. Alrededor del 70% de los pacientes que se les realiza una angiografía coronaria por angina con evidencia de isquemia miocárdica  diagnósticada en pruebas no invasivas, no tienen lesiones coronarias obstructivas. La disfunción microvascular coronaria y vascular epicárdica son mecanismos ahora conocidos y adjuntos de la enfermedad cardiaca isquémica ya sea solos o en combinación a la enfermedad arterial coronaria. Sin embargo, estas condiciones rara vez se diagnostican de manera correcta por lo que ninguna terapia es prescrita. Una consecuencia de esto es la recurrencia de la angina con alteración de la calidad de vida, hospitalizaciones repetidas, angiografías coronarias innecesarias y resultados cardiovasculares adversos a corto y largo plazo. El consenso europeo de este 2020 proporciona una definición clara del INOCA y además pretende ser una guía en la aproximación diagnóstica y terapéutica de este grupo de pacientes.

Endotipos de INOCA
En el escenario de síndromes coronarios crónicos, el disbalance entre la demanda y suplencia de flujo sanguíneo coronario conduce al dolor torácico transitorio o recurrente relacionado con isquemia miocárdica por disponibilidad inadecuada del ATP. Aunque la enfermedad coronaria es una causa frecuente y bien conocida de isquemia, muchas de las estenosis juzgadas como severas en la evaluación visual no generan limitación del flujo de sangre. La incorrecta clasificación funcional ocurre con lesiones entre 40-80% de estenosis y es particularmente mayor cuando hay múltiples lesiones coronarias. La isquemia también puede ser causada por disfunción vascular sin enfermedad coronaria obstructiva condición conocida como INOCA. Aquí la alteración entre la suplencia y demanda de oxigeno puede ocurrir por disfunción microvascular coronaria y o espasmo arterial coronario epicárdico típicamente en el escenario de ateroesclerosis no obstructiva.

Angina microvascular

Es la manifestación clínica de la isquemia causada por la disfunción microvascular coronaria. La isquemia es el resultado de remodelado estructural de la microvasculatura (obstrucción fija) o desordenes vasomotores a nivel arteriolar (obstrucción dinámica); ambos mecanismos pueden coexistir y contribuir. La tabla 1 resume los criterios de angina microvascular propuestos por el grupo COVADIS.

Angina vasoespástica epicárdica: Es la manifestación clínica de la isquemia miocárdica causada por la obstrucción dinámica coronaria epicárdica relacionada a un desorden vasomotor. En 1959 Prinzmetal describió las manifestaciones clínicas y electrocardiográficas (elevación transitoria del segmento ST) de una condición que se pensaba se relacionaba a espasmo de la arteria coronaria epicárdica. Posteriormente otras formas de desordenes vasomotores causando dolor torácico, cambios transitorios del ST (depresión) o inversión de la onda T fueron descritos. Cuando la angina microvascular y la angina vasoespástica epicárdica coexisten se ha relacionado con un peor pronostico.

Epidemiología

En los estudios hay una preponderancia por el sexo femenino. En poblaciones no seleccionadas <10% tienen enfermedad coronaria obstructiva. Un gran estudio multicéntrico en Estados Unidos de pacientes referidos a angiografía por angina o pruebas de estrés positivas mostró que cerca del 39% tenían lesiones no obstructivas, siendo entre el 50-70% en las mujeres y 30-50% en hombres.

Datos de un registro en Dinamarca de 11223 pacientes con angina referidos para angiografía entre 1998 y 2009 encontró que el 65% de mujeres VS 33% de hombres tenían enfermedad coronaria no obstructiva, con un incremento sobre el tiempo. Los datos del estudio WISE (Women’s Ischaemia Syndrome Evaluation) revelaron tasas de 62% de lesiones no obstructivas. Las mujeres que tienen lesiones no significativas en el cateterismo cardiaco tienden a ser mas jóvenes que las que presentan una obstrucción importante.

De manera interesante la angina vasoespástica es mayor en hombres que en mujeres, con edades entre 40-70 años y con una disminución después de los 70 años. En estudios asiáticos en pacientes con enfermedad coronaria no obstructiva, la prevalencia de angina vasoespástica es alrededor de 50%. El tabaquismo se ha encontrado como un factor de riesgo en esta población contrario a la diabetes e hipertensión con una relación incierta para la dislipidemia.

Fisiopatología

Dos endotipos de disfunción microcirculatoria se encuentran en muchos casos de angina microvascular: el remodelado estructural y la disregulación arteriolar funcional.

1. El remodelamiento estructural es causado por una remodelación interna de las arteriolas, con incremento del radio pared-lumen, perdida de la densidad capilar o ambos. El remodelamiento puede ocurrir por factores de riesgo cardiovascular, ateroesclerosis, hipertrofia ventricular izquierda o cardiomiopatías. La correlación hemodinámica en respuesta a vasodilatadores no dependientes del endotelio es una reserva de flujo coronario (CFR) disminuida y un incremento en la resistencia microcirculatoria mínima.

2.  La disregulación arteriolar típicamente se presenta en las arteriolas de pequeño y mediano calibre donde predomina la vasodilatación mediada por flujo. En el contexto de disfunción endotelial ocurre una alteración de la vasodilatación e incluso vasoconstricción paradójica cuando la demanda de oxigeno se aumenta. La correlación hemodinámica observada con la acetilcolina intracoronaria es una respuesta vasodilatadora limitada (<1.5 veces del flujo en reposo); una reducción marcada en el flujo equivalente al fenómeno de no reflujo sin espasmo epicárdico y el desarrollo de engrosamiento difuso de los vasos epicárdicos distales sin espasmo focal. En general se acompañan de síntomas y cambios electrocardiográficos lo que confirma el potencial isquémico.

El espasmo de los vasos epicárdicos se relaciona a un segmento epicárdico hiperreactivo cuando se expone a estímulos vasoconstrictores (tabaquismo, medicamentos, picos de presión arterial, exposición al frio, estrés emocional, reacciones alérgicas). El sustrato se encuentra en una función anormal de las células de musculo liso vascular y las células endoteliales.

Presentación clínica

Los pacientes se presentan con un espectro de signos y síntomas que pueden ser confundidos con patologías no cardiacas. La presentación es similar a los pacientes con angina típica relacionada a enfermedad coronaria obstructiva. La disnea, el dolor interescapular, la indigestión, la nausea, la fatiga extrema, la debilidad, el vomito, alteraciones del sueño han sido reportado como síntomas atípicos. Importante tener presente que hay variaciones con relación al genero en las manifestaciones clínicas en particular en mujeres jóvenes, de edad media y hombres sin síntomas de angina clásica; con los mismos síntomas en las mujeres es menos probable que tengan enfermedad coronaria obstructiva y más disfunción microvascular como causa.

Pronóstico En el estudio WISE los predictores de eventos cardiovasculares fueron el dolor torácico persistente, el tabaquismo, la severidad de la enfermedad coronaria, la diabetes mellitus, y el intervalo QTc prolongado. La ateroesclerosis no obstructiva se encontró como factor asociado a mayor riesgo de muerte por todas las causas e infarto de miocardio no fatal al compararlo con la ausencia de lesiones en la angiografía (1.32/100 pacientes año vs 0.52 pacientes año). La isquemia miocárdica detectada por imágenes no invasivas (ecocardiograma estrés o medicina nuclear) se asoció a mayor probabilidad de eventos comparado con la isquemia en la prueba de esfuerzo con electrocardiograma. Los pacientes con disfunción microvascular coronaria y endotelial epicárdica diagnosticada por PET o ecocardiograma tienen 2-4 veces de aumento en el riesgo de eventos. La angina vasoespástica se asocia a mayor riesgo de muerte cardiaca súbita, infarto agudo del miocardio y sincope.

 

Diagnóstico

 Las técnicas no invasivas que evalúan isquemia basadas en la detección de diferencias grandes de la perfusión y/o el movimiento de pared pueden ser inefectivas si la isquemia afecta todo el ventrículo como en la disfunción microvascular. En la actualidad no hay ninguna técnica que permita la visualización anatómica directa de la microcirculación in vivo. Por eso estos parámetros derivan de aspectos que reflejen el estado funcional como el flujo miocárdico y la reserva de flujo coronario.

La reserva de flujo coronario es el radio de flujo hiperémico en respuesta a varios estímulos vasoactivos dividido por el flujo en reposo; este parámetro integra el flujo en las arterias epicárdicas y la microcirculación; cuando se excluye enfermedad coronaria significativa se convierte en un marcador de disfunción microvascular.

Los estudios que permiten realizar la medición de la reserva del flujo coronario son: principalmente la arteriografía coronaria, pero con una creciente evidencia la resonancia nuclear magnética y la reservada de flujo coronario derivada de la tomografía computarizada. 

Otros estudios de apoyo no invasivos y frecuentemente realizados son el ecocardiograma Doppler transtorácico, el ecocardiograma con contraste miocárdico y los estudios de medicina nuclear. 

 

Diagnóstico invasivo en el laboratorio de Hemodinamia

 

  • La tabla 2 muestra los criterios diagnósticos. La angiografía coronaria invasiva funcional aporta una combinación técnica con medición directa de la función vasomotora con una guía diagnostica junto con prueba de reactividad farmacológica. La arteria descendente anterior es usualmente preferida, pero los estudios adicionales en otros vasos pueden ser apropiadas si las pruebas iniciales son negativas y la sospecha es alta.
  • La guía europea del 2019 de síndrome coronario crónico da una recomendación IIa para la medición basada en la reserva de flujo coronario y/o las mediciones de las resistencias de la microcirculación en pacientes con síntomas persistentes con arterias coronarias sin lesiones significativas o estenosis moderadas.
  • La prueba de acetilcolina intracoronaria tiene una recomendación IIb para evaluar el espasmo microvascular y para pacientes con sospecha de angina vasoespástica y IIa para clarificar el mecanismo fisiopatológico de la disfunción microvascular.
  • Las opciones diagnosticas incluyen termodilución usando una sonda con sensor de presión-temperatura (PressureWire XTM, Abbott vascular) o técnica de Doppler (ComoWire XT, Philips Volcano). La aproximación usual es inducir hiperemia de manera estable es usar adenosina intravenosa (140 mcg/kg/min) para lograr vasodilatación dependiente de endotelio; los bolos son una alternativa.
  • La reserva de flujo coronario (CFR) se calcula usando termodilución (tiempo medio de tránsito en reposo dividido por tránsito medio hiperémico) o velocidad de flujo de Doppler (velocidad de flujo hiperémico dividido por la velocidad de flujo en reposo); los estudios muestran valores relacionados de pronostico de CFR 2.0 y 2.5 respectivamente.
  • La resistencia microvascular puede ser calculada combinando las mediciones de presión y el flujo. El índice de resistencia microvascular (IMR) se calcula como el producto de la presión coronaria distal en hiperemia máxima multiplicado por el tiempo de transito medio hiperémico; un valor IMR ≥ 25 es representativo de disfunción microvascular.
  • La reversa de flujo fraccional FFR que evalúa la limitación del flujo en contexto de enfermedad coronaria es el radio de la presión coronaria distal a la presión aortica medica en máxima hiperemia; un valor anormal (obstrucciones significativas) es definido ≤0.80 o un radio no hiperémico ≤0.89.

Factores de estilo de vida. Todos los pacientes con INOCA por disfunción endotelial y ateroesclerosis se deben reforzar los estilos de vida saludable y el control de los factores de riesgo para reducir síntomas y mejorar la calidad de vida como pronóstico.  El principal objetivo debe ser control estricto de la presión para prevenir a progresión de los cambios y reducir la frecuencia e intensidad de los síntomas.

Medicamentos antianginosos

  • El manejo de la angina en INOCA es un reto. Los resultados han sido desalentadores con el tratamiento antiisquémico. Por ejemplo los nitratos de corta acción varían en eficacia con necesidad de repetir dosis y los de larga acción son inefectivos.
  • En pacientes con angina microvascular o vasoespastica los bloqueadores de canales de calcio son la primera línea.
  • Los IECAs han demostrado que mejoran el flujo sanguíneo miocárdico hiperémico en pacientes con angina microvascular hipertensiva y en mujeres con disfunción microvascular mejoran la frecuencia de angina y CFR.
  • En mujeres perimenopaúsicas sin enfermedad coronaria obstructiva una combinación de betabloqueadores no selectivos o selectivos y antagonistas de calcio puede ser altamente efectivo en disminuir los síntomas anginosos pues la perdida de los estrógenos induce disfunción autonómica con elevación rápida de la frecuencia cardiaca durante el ejercicio.
  • El nicorandil un vasodilatador que puede ser efectivo sin embargo con efectos adversos frecuentes.
  • La ranolazina un medicamento que mejora la relación del miocito y la distensibilidad ventricular, puede tener beneficio en pacientes con angina microvascular, en cambio el uso de ivabradina es controversial y con pocos datos.
  • Las estatinas además de aportar en el manejo de la dislipidemia tiene efectos antiinflamatorios que podrían beneficiar.
  • La trimetazidina podría ser una segunda opción terapéutica, pero se debe formular con prudencia y confirmar el endotipo de INOCA correspondiente.
  • La terapia de contrapulsación externa podría ser utilizada en pacientes que son refractarios a medicamentos (25%), confirmando claramente que se trata de INOCA y habiendo confirmado refractariedad con otros tratamientos.
  • Se sugiere utilizar el manejo en pasos de la guía de síndromes coronarios crónicos . Ver puesta al día: https://scc.org.co/wp-content/uploads/2019/11/PUESTA_AL_DIA_BOLETIN_132.pdf

Preguntas y respuestas de los autores  de la Puesta en cuanto a la posible  aplicación de las recomendaciones de este artículo , en Colombia:

  1. ¿Se requiere en todos los casos llevar a medicion de FFR ? R/ El FFR esta indicado para aquellos casos con lesiones en la angiografía (lesiones del 40-90%) ,en aquellos que no se tiene una prueba de inducción de isquemia previa al cateterismo que permita localizar el defecto, o en aquellos pacientes con enfermedad multivaso para guiar la revascularización de forma más eficiente y efectiva (estudios FAME). En los pacientes con INOCA como no tienen enfermedad coronaria significativa, como protocolo se debe hacer y reportar el CFR (reserva de flujo coronario) que se hace con la misma guía de FFR (guía preassure X) que tenemos en Colombia disponible, pero la consola requiere un software especial llamado COROVENTIS (NL) que permite con esta guía de FFR hacer medición directa de flujo por termodilucion. La otra medición es el índice de resistencia microvascular (IMR) que se hace también con esta misma guía, con la medición de la presión y el flujo con termodilución. Deberían existir en Colombia grupos o centros de referencia donde se hagan estas pruebas, se realice la estandarización y se monten adecuadamente, teniendo como referencia grupos lideres de Fisiologia Coronaria de Europa como por mencionar: Hospital San Carlos de Madrid, Hospital OCLV Aalst, Belgica, Hospital San Rafael Milano, Italia, etc..
  2. Hay bastante diagnóstico de INOCA en el ejercicio diario pero estamos fallando en no realizar el estudio funcional invasivo ? R/ Exactamente, este grupo de pacientes eran tristemente relegados y olvidados, porque no sabiamos realmente como era el espectro de este tipo de patología. Es un grupo de enfermedades nuevas que anecdóticamente se llamaban algunas de ellas como angina de prinzmetal y en otros como disfunción microvascular o síndrome X que ahora con los estudios fisiología coronaria se están entendiendo y catalogando mejor. Necesitamos estimular grupos o centros de referencia para poder empezar a liderar estos protocolos que son muy importantes para este nuevo espectro de pacientes. Este es el futuro del diagnostico en la sala de hemodinamia, no solo hacer coronariografía y FFR sino hacer estas mediciones para decirle al clínico si el paciente tiene uno de los 3 endotipos o patrones de INOCA, y así poder dar un manejo medico dirigido.
  3. Cual es la posición del Colegio Colombiano de Hemodinamia al respecto ? R/  Es un campo nuevo de la hemodinamia, que Europa nos lleva la delantera claramente, y que hay que desarrollar los grupos o centros de referencia nacionales que hagan estos tipos de pruebas y puedan liderarlo en Colombia con miras a su estándar en el futuro.
  4. ¿Está cubierto por el sistema de salud ? R/ El FFR esta en el POS y tiene código CUPS, y la guia la paga el sistema, sin embargo una limitante es este nuevo protocolo de 3 fases, incluirlo en el sistema y que sea reconocido por las EPS y el plan de beneficios. Es un procedimiento que como tal, es demorado, y requiere de entrenamiento y experticia.
  5. El documento coloca realizar CFR, FFR, IMR, pero en la práctica no estan disponibles en muchos centros. R/ Evidencia hay y extensa desde hace 10 años en diagnóstico pero hay escasa en tratamiento de esta patología, sin embargo este es el primer consenso con criterios claros y pautas de diagnóstico en un tema muy complejo y que cambia paradigmas. Hay que aclarar que en las guias ESC de 2019 de Sindrome Coronario Cronico le da un nivel de evidencia IIa para la medicion del CFR (reserva de flujo coronario) y de la IMR (indice de resistencia de la micro circulación) en aquellos pacientes con coronarias sin lesiones  y angina o síntomas persistentes, asi mismo para el test de reactividad vasoespastica coronaria con acetilcolina es evidencia IIb.     Estos protocolos no son difíciles de implementar en Colombia pues se tiene la necesidad adicional del software de COROVENTIS para poder hacer termodilucion con la guía de FFR y realizar el CFR y el IMR.  
  6. ¿Cuando uno solicita el FFR hemodinamia reporta CFR e IMR? R/ No tenemos en Colombia el software de COROVENTIS. Tenemos la guía desde hace 10 años, pero no el software.

 

Conclusiones y Mensajes finales:

  1. El diagnóstico de INOCA requiere ser estricto con: la sospecha clínica (dolor tipo angina) y la evaluación que actualmente se hace multimodal ( Arteriografía coronaria, Ecocardiografía, estudios de medicina nuclear, resonancia cardíaca ) = Lograr confirmación objetiva de isquemia + descarte de lesiones coronarias obstructivas o significativas. Tampoco se debe olvidar que INOCA se da en un contexto de síndrome coronario crónico.
  2. Este articulo es muy importante y es pivotal por crear y materializar una guía de diagnostico y manejo de aquellos pacientes con FFR NEGATIVO (normal) y que no tienen lesiones epicardicas significativas, que consultan con isquemia miocárdica en pruebas no invasivas o presentan angina crónica como síntoma cardinal antiguamente llamados síndrome X. Con esta propuesta se abre una NUEVA frontera que permite tener criterios claros y aterrizados a la practica del cardiólogo clínico y del hemodinamista; además esta patología constituye un nuevo paradigma en cuanto al diagnostico y evaluación funcional, en la sala de hemodinamia para los pacientes con angina crónica.
  3. Los 3 endotipos principales de INOCA son: Angina vasoespástica epicárdica, angina microvascular y la combinación de angina microvascular + vasoespasmo epicárdico.
  4. El manejo del INOCA , continua en estudio y falta mayor evidencia pero se hace en 3 aspectos:
    1. Estilos de vida saludable (reducción de peso, abandonar el tabaquismo, adecuada nutrición, ejercicio).
    2. Control de los factores de riesgo y comorbilidades principales como diabetes, dislipidemia e hipertensión.
    3. Manejo farmacológico:
      • Angina microvascular: Betabloqueadores, calcioantagonistas, Nicorandil, Ranolazina, Ivabradina, o trimetazidina.
      • Angina Vasoespástica: calcioantagonistas, nitratos de acción prolongada o Nicorandil.
      • Las estatinas y los IECAS o ARA II también tienen efectos benéficos descritos.
  1. Es un campo de creciente investigación en donde se requieren mas estudios para diagnosticar e identificar precisa y correctamente a estos pacientes.

 

Palabras clave: isquemia miocárdica, INOCA, hemodinamia, lesiones coronarias no obstructivas, angina microvascular, angina vasoespástica, síndrome coronario crónico

Referencia Bibliográfica:

Kunadian V, Chieffo A, Camici PG, et al. An EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemia with Non-Obstructive Coronary Arteries in Collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International Study Group [published online ahead of print, 2020 Jul 6].  Eur Heart J. 2020;ehaa503. doi:10.1093/eurheartj/ehaa503

 

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EDITOR:

Osmar Alberto Pérez Serrano. MD.

  • Especialista en Cardiología, y Medicina Interna, Universidad el Bosque, Fundación Clínica Shaio, Bogotá
  • Médico y cirujano de la Universidad el Bosque, Bogotá
  • Miembro de Número de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular
  • Miembro del Capítulo de Falla Cardíaca, Trasplante Cardíaco e Hipertensión Pulmonar de la Sociedad Colombiana de Cardiología – ESC (European Society of Cardiology) Professional Member – Miembro Asociado de la Sociedad Española de Cardiología (SEC).
  • Master- Postgrado Universitario en proceso en Insuficiencia Cardíaca, Universidad Rey Juan Carlos , Madrid España, IMAS y Sociedad Española de Cardiología (SEC).
  • Master Universitario en proceso Epidemiología y Salud Pública, Universidad Internacional de Valencia, España – Cardiólogo clínico, Fundación Clínica Shaio
  • Cardiólogo del Instituto de Investigación Clínica Endocare, Bogotá
  • Miembro del grupo de Investigación clínica, Fundación Clínica Shaio
  • Coordinador de la Sección: “Puesta al Día” de la SCC
  • Profesor asociado de la Universidad El Bosque (Bogotá) Profesor asociado de la Universidad de La Sabana (Bogotá)

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