Boletín No. 150 – Lo mejor del Congreso Europeo de Cardiología – Parte 2

¡Nueva puesta al día! Lo mejor del Congreso Europeo de Cardiología 2020 parte 2. En esta nueva Puesta al día continuamos con el resumen y opinión de los trabajos mas relevantes presentados en este ESC CONGRESS virtual!  Hoy con los estudios: DAPA-CKD, PARALLAX y EST-AFNET 4, con datos muy interesantes y que seguro aportaran a la evidencia y a nuestra práctica diaria.

Nota del editor

Esta sección ha crecido de forma importante en participación y esperamos continúe en aumento.

 “La actualización en Cardiología es un trabajo y una responsabilidad de todos”.

Agradecimiento Especial a los Drs. Carlos Sánchez, Adriana Torres y Germán Camilo Giraldo, por aceptar nuestra invitación a ser parte de nuestro
grupo de cardiólogos comprometido con la educación médica y con las actualizaciones en cardiología


Puesta al Día en Cardiología – Boletín 150

Lo mejor del Congreso Europeo de Cardiología HighLights del ESC Congress- Parte 2

Highlights ESC Congress 2020. Part 2.


Autores de ésta puesta al día:

 

 

Dr. Carlos Andrés Sánchez Vallejo. MD.  Especialista en Cardiología- Medicina Interna. Fundación Santafé de Bogotá.  Profesor Clínico y de cátedra Universidad de los Andes. Bogotá, Colombia. Miembro de Número de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular.

 

 

 

Dra. Adriana Torres. MD. Especialista en Medicina Interna, Cardiología e Insuficiencia Cardíaca.  Líder del servicio de Cardiología y del Programa de Insuficiencia Cardíaca de la Clínica Los Cobos Medical Center. Coordinadora del Programa de Recertificación Cardiopar de la Sociedad Colombiana de Cardiología .

 

 

 

Dr. Germán Camilo Giraldo González. MD. Especialista en Medicina Interna y Cardiología. Estudiante de Doctorado en Ciencias de la Salud. Investigador asociado Fundación Valle del lili. Miembro de  Número de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular

 


 

Dapagliflozina, nuevo fármaco con evidencia en enfermedad renal crónica  en pacientes con y sin Diabetes Mellitus

A Study to Evaluate the Effect of Dapagliflozin on Renal Outcomes and Cardiovascular Mortality in Patients With Chronic Kidney Disease (DAPA-CKD)

Por: Dr. Carlos Andrés Sánchez Vallejo

El 30 de Agosto pasado fue presentado el estudio DAPA-CKD en el marco del congreso europeo de cardiología a cargo del Dr. Heerspink, quien fue uno de los investigadores principales.

Hasta la fecha los inhibidores SGLT2 han mostrado beneficio significativo en reducción de eventos cardiovasculares y protección renal en pacientes diabéticos. Adicionalmente, dapagliflozina ha demostrado reducción de mortalidad cardiovasculares y hospitalizaciones en pacientes con falla cardiaca (DAPA – HF) . Por todo  lo anterior, se deseaba probar el beneficio potencial en desenlaces renales y cardiovasculares de un inhibidor SGLT2, en este caso dapagliflozina, en pacientes con enfermedad renal crónica con y sin diabetes mellitus.

  • El DAPA-CKD fue un estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego comparado con placebo en pacientes con enfermedad renal crónica que reciben el estándar de cuidado actual.

Desenlace primario:

  • Desenlace compuesto: deterioro sostenido >50% en la tasa de flitración glomerular, muerte renal o cardiovascular

Desenlaces secundarios:

  • Desenlace compuesto renal: deterioro sostenido >50% en la tasa de flitración glomerular, muerte renal o enfermedad renal terminal.
  • Muerte cardiovascular u hospitalización por falla cardiaca
  • Mortalidad por cualquier causa

Criterios de inclusión:

  • >18 años
  • TFG 25-75 ml/min/1.73m2
  • Albuminuria/creatinuria 200-5000 mg/g
  • Dosis máxima tolerada de IECA o BRA por más de 4 semanas

Criterios de exclusión:

  • Diabetes mellitus tipo 1
  • Enfermedad renal poliquística, nefritis lúpica, vasculitis asociada a ANCA
  • Inmunosupresión farmacológica 6 meses previos a la inclusión
  • El estudio se detuvo prematuramente, a los 3 años del primer paciente incluído debido a superioridad del grupo tratado con dapagliflozina.
  • Se aleatorizaron 4304 pacientes a 10 mg de dapagliflozina una vez al día vs placebo. Las características basales de los pacientes fueron comparables. La edad promedio fue de 62 años, 33% era de sexo femenino, 68% de los pacientes tenía diagnóstico de diabetes mellitus y la TFG promedio era de 43 ml/min/1.73m2.
  • Es importante destacar que 97% de los pacientes en ambos brazos recibía tratamiento con un IECA/BRA.

Resultados: en comparación con placebo, dapagliflozina:

  • Redujo el desenlace primario de manera estadísticamente significativa. HR: 0.61 (IC 95% 0.51-0.72). p= 0.000000028
  • Redujo el desenlace secundario compuesto renal en un 44% en comparación con placebo. HR: 0.56 (IC 95% 0.45-0.68). p= 0.000000018
  • Redujo de manera significativa el compuesto de muerte cardiovascular y hospitalización por falla cardiaca. HR: 0.71 (IC 95% 0.55-0.92). p= 0.0089
  • Mostró reducción en la mortalidad por cualquier causa. HR: 0.69 (IC 95% 0.53-0.88). p= 0.0035

En el análisis por subgrupos, los resultados fueron consistentes en todos los subgrupos. Debemos resaltar que el comportamiento fue homogéneo en pacientes con y sin diabetes mellitus tipo 2, pacientes con TFG >45 ml/min/1.73m2 y < TFG 45 ml/min/1.73m2; así como, pacientes con albuminuria/creatinuria mayor y menor a 1.000 mg/g en la línea base.

Todos estos beneficios se lograron sin un aumento significativo en eventos adversos (ni amputaciones, ni hipoglucemia, ni fracturas, ni depleción de volumen) en comparación con placebo. Se destaca que no hubo episodios de hipoglicemia en pacientes no diabéticos tratados con dapagliflozina.

Conclusión:

En pacientes con enfermedad renal crónica, con y sin diabetes mellitus tipo 2, dapagliflozina en comparación con placebo; reduce el riesgo de falla renal, el compuesto de muerte cardiovascular y hospitalizaciones por falla cardiaca, y mejora la supervivencia.

Comentario:

“Estamos ante una nueva era en la medicina cardiovascular. Los inhibidores SGLT2, inicialmente considerados fármacos para el tratamiento de la hiperglicemia, han demostrado reducción de eventos cardiovasculares en pacientes diabéticos, y ahora en pacientes con falla cardíaca y enfermedad renal crónica (incluso en ausencia de diabetes mellitus). Cada vez son mayores los beneficios demostrados en distintos grupos de pacientes de alto riesgo. Es nuestra responsabilidad como clínicos llevar esta evidencia reciente a nuestros pacientes de alto riesgo cardiovascular”.

Referencia:

 Presentado por el  Dr. Hiddo J.L. Heerspink . “Congreso Europeo de Cardiologia Virtual- ESC CONGRESS”, Agosto 30 de 2020. Pendiente la publicación.  


PARALLAX: Sacubitril/Valsartan comparado con la terapia médica individual para comorbilidades en pacientes con Insuficiencia cardíaca con FEVI preservada (ICFEp)

PARALLAX: Sacubitril/Valsartan Compared With Optimized Background Therapy in HFpEF Patients

Por: Dra. Adriana Torres

Previamente el estudio PARAGON demostró efectos favorables sobre la clase funcional NYHA, la puntuación del cuestionario de calidad de vida de Kansas (KCCQ) y la función renal en comparación con valsartán en pacientes con ICFEp (1).

El estudio PARALLAX evaluó los efectos de sacubitril / valsartán en comparación con tratamiento médico individualizado de comorbilidades,  sobre la capacidad funcional, niveles de NT-proBNP, síntomas y seguridad en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección preservada.

Conclusiones:

El tratamiento con sacubitril valsartan en pacientes con IC y fracción de eyección mayor al 40% comparado con manejo medico individualizado disminuye de forma significativa los niveles de peptidos natriuréticos, sin embargo no demostró cambios en la caminata de 6 minutos ni en el cuestionario de calidad de vida de Kansas. Los puntos de evaluación exploratoria o secundarios mostraron disminución de hospitalizaciones y punto combinado de muerte y hospitalizaciones por falla cardiaca.

Comentario:

“La ICFEp tiene diversos fenotipos, cuyos mecanismos subyacentes no están claramente definidos, los resultados del estudio PARALLAX son similares a PARAGON, con reducción en péptidos natriuréticos como marcadores de enfermedad; para resaltar los puntos de exploración (hospitalizaciones y nefroprotección) mostraron eficacia sin embargo se deben definir aún mas las  subpoblaciones que se benefician y que podrían tener potencial beneficio en pacientes con ICFEp.

No olvidemos que Sacubitrilo/Valsartan tiene toda la evidencia en IC con FEVI reducida (ICFEr) menor al 40%, sin embargo en ICFEp  aun debe promoverse más estudios y construir mayor evidencia, no se ha logrado hasta ahora que ningún estudio muestre impacto significativo en puntos duros ante la heterogeneidad y complejidad de dicha entidad”.

Referencia:

Presentado por el Dr. Burkert Pieske en el “Congreso Europeo de Cardiologia Virtual -ESC CONGRESS”, Agosto 30 de 2020.


Tratamiento temprano de la Fibrilación auricular para la prevención del Ataque Cerebrovascular 

Early Rhythm-Control Therapy in Patients with Atrial Fibrillation EAST-AFNET 4

Por: Dr. Germán Camilo Giraldo González

El racional de los investigadores se basa en la persistencia de complicaciones cardiovasculares de los pacientes con fibrilación auricular, y la conocida falla terapéutica de los antiarrítmicos a la hora de buscar el ritmo sinusal, siendo el primer año del diagnóstico, el período en el que más se presentan este tipo de desenlaces.

Se diseñó como un ensayo clínico abierto, de grupos paralelos, aleatorizado sistemáticamente, con cegado únicamente a los desenlaces (que era revisado por un comité independiente). Incluyó adultos (> 18 años),  con fibrilación auricular de menos de 12 meses de diagnosticada, mayores de 75 años, o con  antecedente de ACV o de un TIA, o que tuvieran dos de los siguientes factores: >65 años, ser mujer, tener falla cardíaca, hipertensión, diabetes, enfermedad coronaria severa, enfermedad renal crónica E3-4 (MDRD) o hipertrofia ventricular izquierda (Septum en diástole >15 mm).

  • Todos los pacientes debían tener manejo para sus condiciones cardiovasculares y estar anticoagulados con control de la frecuencia cardíaca.
  • La intervención: se aleatorizó a cuidado usual versus: 1) antiarrítmicos 2) ablación o 3) cardioversión (Figura 1), y aquellos que quedaban en el grupo de intervención, debían transmitir dos veces a la semana un ECG de una sola derivada y cuando tuvieran síntomas y en caso de FA el equipo investigador debía proceder acorde a las guías para buscar el ritmo sinusal.

Los desenlaces: el resultado primario, era una combinación de muerte por causas cardiovasculares, accidente cerebrovascular (isquémico o hemorrágico) u hospitalización por insuficiencia cardíaca o síndrome coronario agudo, analizados en un análisis del tiempo transcurrido hasta el evento.
El resultado primario de seguridad fue una combinación de muerte por cualquier causa, accidente cerebrovascular o eventos adversos graves preespecificados de especial interés de las complicaciones de la terapia de control del ritmo.

 

Resultados:

  • Incluyó 2789 pacientes desde el 2011 hasta el 2016 (1395 a control del ritmo). Entraron al estudio en una mediana de 36 días desde el diagnóstico. Los grupos estuvieron bien balanceados excepto por el uso de digoxina, betabloqueadores y estatinas (mayor en el grupo de cuidado usual).
  • De los intervenidos, el 94.8% recibió antiarrítmicos o ablación, al primer año el 15% requirió avanzar en la estrategia y al segundo año 65% aun recibían tratamiento para control del ritmo, 88% estaba anticoagulado y el 82% seguía en sinusal (vs el 60.5% del grupo de cuidado usual que estaba en sinusal y el 90% estaba anticoagulado).
  • El estudio se detuvo prematuramente, en el tercer análisis intermedio. Se produjo un desenlace primario en 249 pacientes en control del ritmo (3,9 por 100 personas-año) y en 316 pacientes de control usual (5,0 por 100 personas-años).
  • Al analizar por tipo de evento, lo reportaron como HR con IC al 95% que dio para ACV 0.65 (0.44-0.97) y Mortalidad cardiovascular 0.72 (0.52-0.98).
  • No hubo diferencias en mortalidad, hospitalizaciones, ni calidad de vida.
  • No hubo diferencias en eventos adversos.

Comentario:

“En conclusión, esta estrategia se asoció con un menor riesgo de muerte por causas cardiovasculares, ataque cerebrovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca o síndrome coronario agudo comparado con la atención habitual durante un período de seguimiento de más de 5 años  y una diferencia absoluta en el riesgo, 1,1 eventos por 100 personas-año. De los antiarrítmicos utilizados desde el inicio en los pacientes se resalta el gran uso de flecainida (no disponible en Colombia), amiodarona y dronedarona y que para el segundo año casi el 20% había sido llevado a ablación. Estas estrategias están al alcance en Colombia, y podría ser de beneficio en un grupo amplio de pacientes, sin embargo, hubiese sido interesante conocer algo mas acerca del estado de la aurícula izquierda antes de iniciar el tratamiento. Es necesario resaltar que en ambos grupos los pacientes permanecieron anticoagulados durante todo el seguimiento, para que no se generen falsas expectativas acerca de posibles suspensiones de la misma luego de una estrategia de control del ritmo. Otros estudios como CASTLE-AF y CABANA también vienen depurando el camino en diversos escenarios para inclinarse a buscar el ritmo sinusal en los diferentes contextos”.

Referencia:

Kirchhof P, Camm AJ, Goette A, et al., on behalf of the EAST-AFNET 4 Trial Investigators. Early Rhythm-Control Therapy in Patients With Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2020;Aug 29

Palabras clave: Dapagliflozina, Sacubitril/valsartan, Fibrilación auricular, antiarritmicos, ablación, Insuficiencia cardiaca, enfermedad renal crónica, DAPA-CKD, PARALLAX y EST-AFNET 4.


Descargue la Puesta al Día 150

 


EDITOR:

Osmar Alberto Pérez Serrano. MD.

  • Especialista en Cardiología, y Medicina Interna, Universidad el Bosque, Fundación Clínica Shaio, Bogotá
  • Médico y cirujano de la Universidad el Bosque, Bogotá
  • Miembro de Número de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular
  • Miembro del Capítulo de Falla Cardíaca, Trasplante Cardíaco e Hipertensión Pulmonar de la Sociedad Colombiana de Cardiología – ESC (European Society of Cardiology) Professional Member – Miembro Asociado de la Sociedad Española de Cardiología (SEC).
  • Master- Postgrado Universitario en proceso en Insuficiencia Cardíaca, Universidad Rey Juan Carlos , Madrid España, IMAS y Sociedad Española de Cardiología (SEC).
  • Master Universitario en proceso Epidemiología y Salud Pública, Universidad Internacional de Valencia, España – Cardiólogo clínico, Fundación Clínica Shaio
  • Cardiólogo del Instituto de Investigación Clínica Endocare, Bogotá
  • Miembro del grupo de Investigación clínica, Fundación Clínica Shaio
  • Coordinador de la Sección: “Puesta al Día” de la SCC
  • Profesor asociado de la Universidad El Bosque (Bogotá) Profesor asociado de la Universidad de La Sabana (Bogotá)

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