Boletín No. 152 ¿Qué nos traen de Nuevo las Guías Europeas 2020 de Síndromes Coronarios Sin Elevación del ST?

¡“Nueva puesta al día! Estamos finalizando un nuevo año académico y en esta ocasión les presentamos lo mejor del Congreso americano de Cardiología! Lo dividimos en 2 partes por su extension y aquí los dejamos con la primera parte que incluye los estudios: SOLOIST, SCORED, RIVER, y GALACTIC.

Agradecimiento especial a los autores de esta nueva Puesta al día por su paricipación.

Agradecimiento grande a todos los lectores que nos han acompañado ese 2020”.

Nota del editor

Esta sección ha crecido de forma importante en participación y esperamos continúe en aumento.

“La actualización en Cardiología es un trabajo y una responsabilidad de todos”.


PUESTA AL DÍA EN CARDIOLOGÍA- 02 de Octubre de 2020- Boletín 152

¿Qué nos traen de Nuevo las Guías Europeas 2020 de Síndromes Coronarios Sin Elevación del ST?

2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation

Autores de la puesta: 

Dr. Fernán Mendoza. MD, FACC. Especialista en  medicina Interna, Cardiología, Medicina Crítica Cuidados intensivos, Bioética y Epidemiología Clínica.  Director del Posgrado de Cardiología de la Universidad  El Bosque.  

Director del departamento de Cardiología Clínica y  Medicina Interna de la Fundación Clínica Shaio – Presidente de la Sociedad Colombiana de Cardiología y  Cirugía Cardiovascular- Bogotá, Colombia, e-mail:  fernan.mendoza@shaio.org 

FernanMendoza

Dr. Camilo Gómez MD. Especialista en Medicina  Interna Universidad Militar Nueva Granada Fellow de  Cardiología Universidad El Bosque y Fundación Clínica Shaio.  Miembro adherente la Sociedad Colombiana de  Cardiología – Bogotá, Colombia, e-mail: cangomezp@unbosque.edu.co

dr camilo gomez

Dr. Osmar Alberto Pérez S. MD. Especialista en  Medicina Interna y Cardiología- Cardiólogo Clínico de  la Fundación Clínica Shaio y de la Clínica los Cobos  Medical Center-Bogotá, Colombia, Máster en proceso  en Insuficiencia cardíaca Universidad Rey Juan Carlos,  Madrid -España, IMAS y Sociedad Española de  Cardiología (SEC). Miembro de Número de la Sociedad  Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular e mail: osmar.perez@shaio.org

OsmarPerez

El síndrome coronario agudo sin elevación persistente del ST: tiene una presentación clínica amplia desde dolor
torácico anginoso, paro cardiaco, inestabilidad eléctrica o hemodinámica con choque cardiogénico, hasta pacientes
en quienes el dolor ya ha cesado al momento de la evaluación. El síntoma cardinal es el dolortorácico tipo opresivo,
urente, sin olvidar los posibles equivalentes anginosos.
• En cuanto a las características electrocardiográficas:
– No hay elevación del segmento ST
– Puede haber elevación transitoria del ST (< a 20 minutos)
– Puede haber depresión del ST o alteraciones en la onda T (inversión, aplanamiento, etc.)
– El ECG (electrocardiograma) incluso puede ser normal o no diagnóstico.

• Basados en la cuarta definición de infarto se deben presentar al menos una de las siguientes características:
1. Clínica de isquemia miocárdica
2. Nuevos cambios electrocardiográficos
3. Ondas Q patológicas
4. Evidencia en imágenes de perdida de viabilidad miocárdica o de nuevas alteraciones en la
contractilidad
5. Detección de un trombo intracoronario en la angiografía o en autopsia.

¿Qué hay de nuevo en estas guías 2020?

DIAGNÓSTICO: 

  • Uso de nuevos algoritmos: se proponen diferentes algoritmos de 0/1 h o de 0/2 h usando las troponinas de alta sensibilidad – (Recomendación clase I) 

No se recomienda el uso rutinario de otros biomarcadores (CK, CK-MB, copeptina) – fin del uso de la CK MB (Recomendación clase III) 

  • Estratificación de riesgo: podrían medirse el NT-proBNP o BNP como factores pronósticos (Recomendación  clase IIa) 
  • Tratamiento antitrombótico Prasugrel: tras los resultados del estudio ISAR-REACT 5 estas guías consideran  como de preferencia al prasugrel sobre el ticagrelor en aquellos pacientes que serán llevados a intervención  coronaria percutánea (ICP) (Recomendación clase IIa) 

No se recomienda administrar pretratamiento de forma rutinaria por ejemplo en urgencias (hace  referencia a dar bolos de un iP2y12 sin conocer la anatomía coronaria), en aquellos pacientes con plan de  manejo invasivo temprano (ICP temprana) (Recomendación clase III). “En este punto recomendamos  ajustarlo a los recursos y disponibilidad en el área local, pues no todos los servicios de urgencias, ni todos  los hospitales ni todos los lugares cuentan con hemodinamia las 24 horas”.  

El pretratamiento con inhibidores del receptor P2Y12 puede ser considerado en los pacientes que NO van  a una estrategia invasiva temprana (Recomendación clase IIb) 

Se recomienda cambio de terapia de inhibición plaquetaria (de prasugrel o ticagrelor a clopidogrel) en  aquellos pacientes que se consideren de riesgo para una inhibición plaquetaria potente (alto riesgo de  sangrado, por ejemplo) (Recomendación clase IIb) 

Tratamiento invasivo: Se recomienda una estrategia invasiva temprana dentro de las primeras 24 horas en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) sin elevación del ST si cumple con: 
o Cambios dinámicos del segmento ST o de la onda T que sugieran isquemia en curso o Elevación transitoria del segmento ST  

o GRACE > de 140 (Recomendación clase I)

Se considera el uso de la Angiotomografía coronaria (AngioTAC coronario) en pacientes con Síndrome  coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST) de bajo riesgo, y si se detecta enfermedad coronaria  significativa se indicará la realización de angiografía coronaria (Recomendación clase I) La angiografía diferida, mas no necesariamente inmediata, puede considerarse en pacientes estables  hemodinámicamente, con SCASEST que sobrevivieron a un paro cardiaco fuera del hospital  (Recomendación clase IIa). 

Se debe considerar la revascularización completa en pacientes sin choque cardiogénico y con enfermedad  coronaria multivaso, esto significa que se debe realizar el procedimiento durante la hospitalización, no  necesariamente el mismo día, siendo lo más habitual intervenir el vaso culpable y días después los vasos  secundarios (Recomendación clase IIa). 

Se puede considerar una revascularización completa durante la ICP en pacientes con enfermedad  coronaria multivaso (Recomendación clase IIb) 

La revascularización de las lesiones no culpables del SCASEST puede ser guiada por reserva de flujo  fraccional (Recomendación clase I).

Comparando con las guías de 2015

comparando

Adaptado y traducido de: 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients
presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2020 Aug 29:ehaa575. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa575. 

El diagnóstico del SCASEST se basa en una evaluación clínica, sumado a los factores de riesgo, los  antecedentes y la sintomatología además de un examen físico dirigido, con herramientas diagnósticas tales  como: 

  • Electrocardiograma de 12 derivaciones: primera línea de diagnóstico se debe tomar e interpretar en los  primeros 10 minutos después de la llegada del paciente a emergencias o prehospitalariamente. Este puede  ser normal hasta en un 30%, se debe prestar atención a alteraciones del segmento ST y la onda T. Si no hay  datos conclusivos se deben tomar derivaciones no convencionales. 

Biomarcadores: troponinas de alta sensibilidad,son fundamentales en el diagnóstico, su medición  es mandatorio y su elevación por encima del percentil 99 del límite superior normal, en el contexto  clínico adecuado contribuyen al diagnóstico de infarto de miocardio. Se elevan tempranamente y  permiten de manera rápida descartar un infarto en un protocolo conocido como “rule in” y “rule  out” (por su escritura en inglés) y se debe saber que la isquemia no es lo único que eleva los  biomarcadores, la clínica del paciente debe guiar su interpretación. (Recomendación clase I, nivel  de evidencia B).

sospecha de sca

Algoritmos rápidos de “rule in” y “rule out” (ingresar o dar egreso): dada la alta sensibilidad de  las troponinas, el intervalo para una segunda toma puede ser más corto con el fin de reducir el  tiempo del diagnóstico y descongestionar los servicios de urgencias, por lo que se recomienda un  protocolo de 0h/1h o 0h/2h, los cuales han sido validados en varios estudios multicéntricos en  donde los umbrales óptimos para descartar se escogieron para permitir una mejor sensibilidad y  un valor predictivo negativo (VPN) del 99% y para comprobar con un valor predictivo positivo (VPP) 

del 70%. Estos dos protocolos con hallazgos clínicos y electrocardiográficos identifican  adecuadamente a quienes darles un egreso temprano y manejo ambulatorio, en cuyos casos se deberá definir la mejor estrategia diagnóstica complementaria (Recomendación clase IB). Se  recomienda revisar los algoritmos y puntos de corte que son diferentes dependiendo de las  troponinas de las diferentes casas comerciales.  

Observar: algunos pacientes requerirán una tercera medición de troponina, si cae en zona gris de los algoritmos de  0 a 1 hora o de 0 a 2 horas, se podrá repetir a las 3 horas y según la clínica del paciente, los cambios del ECG y todo  el contexto se definirá si el paciente se hospitaliza, o se estudia de forma ambulatoria con AngioTAC coronario o  con arteriografía, o con pruebas con estrés de acuerdo con la probabilidad, riesgo del paciente y disponibilidad de  los centros.  

 

Claves importantes: 

1) Los algoritmos deben ser guiados por un contexto clínico 

2) Aplican para todos los pacientes sin importar el inicio del dolor torácico, pero si el dolor es menos de una hora se  sugiere otra toma 

3) Se puede hacer una toma seriada de troponinas si la sospecha clínica es alta o si hay recurrencia del dolor  (Recomendación clase IB).

  

  • Factores que afectan el valor de las troponinas: se debe tener en cuenta que la edad, la disfunción renal,  el tiempo de inicio de los síntomas, y los diferentes tipos de comorbilidades y sin duda siempre tener en  mente diagnósticos diferenciales, pues no toda troponina positiva es igual a infarto de miocardio. Hay otras  causas de elevación de troponinas no por infarto que deben ser tenidas en cuenta. 
  • Imágenes no invasivas para evaluación funcional: el ecocardiograma transtorácico es una herramienta  que debería estar disponible en urgencias y ser realizado e interpretado en todos los pacientes ya que es  útil en identificar anormalidades que sugieran isquemia o necrosis del miocardio. Además, ayuda a  identificar diagnósticos diferenciales y es la imagen de elección en aquellos con inestabilidad  hemodinámica de posible origen cardiaco (Recomendación clase I, nivel de evidencia C). 
  • En pacientes sin cambios de isquemia en el ECG y troponinas de alta sensibilidad normales, asintomáticos  por algunas horas, las imágenes de estrés pueden realizarse en la hospitalización o tempranamente  después de la salida (Recomendación clase I, nivel de evidencia B) 

Evaluación anatómica: El AngioTAC coronario permite la visualización de las arterias coronarias y un  estudio normal descarta la enfermedad coronaria; tiene un alto VPN y con desenlaces muy buenos en  pacientes de urgencias con probabilidad pretest baja o intermedia sin síntomas de isquemia y con  troponinas negativas. Esta técnica podría ayudar a excluir otras causas mortales de dolor torácico como la  embolia pulmonar o la disección aortica (Recomendación clase I, nivel de evidencia A) 

Otros biomarcadores útiles:  

– Los péptidos natriuréticos dan información pronóstica acerca del riesgo de muerte, insuficiencia cardíaca  aguda y desarrollo de fibrilación auricular (FA) y podrían ayudar a decidir el tipo de intervención (Recomendación clase IIa, nivel de evidencia B).  

– Existen otros biomarcadores como la proteína C reactiva de alta sensibilidad o la copeptina que pueden  tener algún valor pronóstico, pero su papel adicional a los anteriores biomarcadores mencionados o a la  escala de GRACE es pobre, por lo que no se recomienda su medición rutinaria. (Recomendación clase IIIB).  

La escala GRACE: es una herramienta para la estratificación y ayuda a estimar el riesgo de mortalidad por  cualquier causa o la combinación de muerte y se ha validado ampliamente con un buen rendimiento por lo  que se recomienda su uso rutinario. 

El riesgo de sangrado también debe ser evaluado para ello se usa el puntaje CRUSADE por su validez y  rendimiento; se han estudiado nuevos puntajes como el ARC-HBR sin embargo no están del todo validados.

A continuación, uno de los esquemas principales de la guía, dentro de los cambios está que se simplificó  los riesgos y promueve una estratificación temprana en la mayoría de los casos, una vez se diagnostica el infarto. Es un esquema que ciertamente cambió al compararlo con la guía anterior.

sintomas de inicio
    • Tratamiento anticoagulante peri-intervención:  

    La heparina no fraccionada ajustada al peso es la elección para este contexto de síndromes coronarios sin  elevación del ST (Recomendación clase IA). 

    Otra opción podría ser fondaparinux, pero siempre acompañado de heparina no fraccionada durante el  procedimiento de hemodinamia (Recomendación clase IB). 

    Debe ser suspendida la terapia anticoagulante después de la ICP, excepto en pacientes con aneurisma del  ventrículo con formación de trombos o con fibrilación auricular u otras condiciones que ameriten continuar  la anticoagulación. Se debe evitar los cambios de anticoagulantes parenterales.  

    – En aquellos pacientes que serán llevados a estrategia invasiva se recomienda, a la luz del estudio RIVAL y  del MATRIX, que el acceso sea radial, pues se demostró menores tasas de sangrado relacionados al sitio de  punción, requerimiento de intervención quirúrgica y de soporte transfusional al compararlo con acceso  femoral (Recomendación clase IA).  

    Tratamiento de mantenimiento y postintervención: se recomienda aspirina y un inhibidor potente de  P2Y12 (para estas guías se recomendó el prasugrel, pero otra buena opción es ticagrelor; estando estas dos  opciones por encima del clopidogrel, para la mayoría de los casos). Se debe dar en la mayoría de los escenarios tratamiento por doce meses, independiente del tipo de stent, a menos que haya  contraindicaciones para la terapia dual (Recomendación clase I, nivel de evidencia A).  En aquellos con alto riesgo trombótico sin un riesgo incrementado de sangrado mayor se recomienda  terapia dual extendida más allá del año (Recomendación clase IIa).  

    • Por el contrario, en pacientes con alto riesgo de sangrado, en cuyo caso debe calcularse el PRECISE-DAPT,  y si este es mayor o igual de 25, se podría considerar interrumpir el inhibidor de P2Y12, incluso después de  tres meses a seis meses post ICP (Recomendación clase IIa) o incluso antes en aquellos con muy alto riesgo  de sangrado (episodio de sangrado reciente en el último mes o cirugía electiva). En casos de riesgo alto de  sangrado la terapia antiplaquetaria dual inicial, debería ser con aspirina y clopidogrel (Recomendación clase  IIa)
    • Recientemente se ha aprobado en muchos países una nueva estrategia de terapia antitrombótica con  rivaroxabán a bajas dosis (2.5 mg cada 12 horas ) más aspirina (estrategia basada en el estudio COMPASS),  con lo cual se demostró reducir el punto combinado de isquemia y mortalidad, sin embargo se incrementaron las complicaciones hemorrágicas, (aunque sin aumento en el sangrado fatal); por tanto es  una estrategia que favorece más al subgrupo de pacientes de alto riesgo isquémico y trombótico y en  aquellos sin alto riesgo de sangrado.
Estas guías recomiendan adicionar un segundo agente antitrombótico a la aspirina para manejo a largo  plazo como estrategia de prevención secundaria en pacientes con alto riesgo de eventos isquémicos  (ejemplo pacientes con enfermedad coronaria compleja y algún factor adicional como diabetes mellitus,  infarto de miocardio recurrente, compromiso polivascular o enfermedad renal con tasa de filtración entre  15 – 59 ml/min/1.73 m2) y sin riesgo de sangrado mayor o que amenace la vida (Recomendación clase IIa,  nivel de evidencia A). Este segundo agente antitrombótico puede ser clopidogrel (estudio DAPT), o ticagrelor (estudio PEGASUS – TIMI 54 a una dosis de ticagrelor de 60 mg cada 12 horas) o rivaroxabán  (estudio COMPASS a una dosis de 2,5 mg cada 12 horas). 

En cuanto al tratamiento invasivo, los diferentes estudios soportan que en pacientes con riesgo muy alto  se plantee una estrategia invasiva urgente en menos de 2 horas como si se tratara de un infarto con  elevación del ST. Para pacientes de alto riesgo se recomienda una estrategia temprana (menos de 24 horas).

El tratamiento conservador esta dado en:
Pacientes que no fueron llevados a arteriografía coronaria: las razones para definir este subgrupo de pacientes  son variables,siendo la edad avanzada, el sexo femenino, la enfermedad renal crónica (ERC), la diabetes mellitus  (DM), insuficiencia cardiaca previa o revascularización previa, historia de cáncer y fragilidad. Este subgrupo de  pacientes tiene una mortalidad cercana al 50% a 3 años. Se debe escoger muy bien a quienes entran en este  subgrupo de pacientes basados en la evaluación de riesgo beneficio. 

Pacientes con enfermedad coronaria extensa no susceptible de revascularización: usualmente son mujeres con  enfermedad renal crónica severa y enfermedad coronaria multivaso e historia previa de infarto o  revascularización  

Pacientes con enfermedad coronaria no obstructiva.

Teniendo en cuenta la evidencia actual se considera que se debe hacer una revascularización completa ya  que resulta en menos eventos cardiovasculares y cerebrovasculares por ende, se debería considerar en  pacientes sin choque cardiogénico y con enfermedad coronaria multivaso; previamente se aclaró que la  revascularización completa se promueve durante la hospitalización, aunque no necesariamente en un 

mismo día (Recomendación clase IIa). 

tratamiento antrombiótico

Revascularización: ICP vs revascularización miocárdica RVM quirúrgica 

– Dado que no existen estudios aleatorizados controlados en pacientes con SCA sin elevación del ST que  comparen la cirugía de revascularización con la ICP, y que los datos son tomados de subgrupos de otros  estudios como el BEST,PRECOMBAT o el SYNTAX, se debe individualizar cada caso para escoger que  pacientes se benefician más de cirugía (diabetes, FEVI reducida, contraindicaciones para la terapia  antiplaquetaria dual, reestenosis recurrente del stent, características anatómicas y técnicas que  condicionan una ICP incompleta y la necesidad de otra cirugía CV) o de ICP (presencia de comorbilidades  como edad avanzada o fragilidad movilidad restringida, o características anatómicas y técnicas que dan  lugar a dificultades como deformidades del tórax, secuelas de radiación o aorta en porcelana) (IB).

Duración del tratamiento: 

La duración de la terapia antiplaquetaria dual en el SCASEST en general es por un año pero si el riesgo de  sangrado es alto se puede reducir a 6 meses o a 3 meses o si es muy alto incluso a solo un mes. 

Revascularización: ICP vs revascularización miocárdica RVM quirúrgica

  • Fibrilación auricular e ICP: 

A continuación uno de los principales esquemas que retoma la evidencia de los estudios PIONEER AF,  REDUAL PCI, y AUGUSTUS, en aquellos pacientes con fibrilación auricular que son llevados a ICP en el  contexto de IAMSEST, y como era de esperarse la terapia dual se ha ido posicionando notoriamente con lo  cual la terapia triple ya queda como una estrategia de corta duración para la mayoría de los casos, sin  embargo siempre con variaciones que se dan de acuerdo a la evaluación que se realice contrastando el  riesgo isquémico con el riesgo de sangrado.  

En pacientes con Fibrilación auricular (FA) con indicación de anticoagulación se recomienda  solamente una semana de terapia antitrombótica triple y posteriormente hacerla dual con un  anticoagulante oral directo (ACOD) y un antiplaquetario preferiblemente clopidogrel (para la  mayoría de los casos de FA + ICP) (Recomendación clase I). 

En pacientes con indicación crónica de anticoagulantes orales (por ejemplo, pacientes con FA), se  debe suspender el antiplaquetario después de completar el primer año post ICP y continuar en  monoterapia con el anticoagulante (Recomendación clase I).

Revascularización: ICP vs revascularización miocárdica RVM quirúrgica

  • Fibrilación auricular e ICP: 

A continuación uno de los principales esquemas que retoma la evidencia de los estudios PIONEER AF,  REDUAL PCI, y AUGUSTUS, en aquellos pacientes con fibrilación auricular que son llevados a ICP en el  contexto de IAMSEST, y como era de esperarse la terapia dual se ha ido posicionando notoriamente con lo  cual la terapia triple ya queda como una estrategia de corta duración para la mayoría de los casos, sin  embargo siempre con variaciones que se dan de acuerdo a la evaluación que se realice contrastando el  riesgo isquémico con el riesgo de sangrado.  

En pacientes con Fibrilación auricular (FA) con indicación de anticoagulación se recomienda  solamente una semana de terapia antitrombótica triple y posteriormente hacerla dual con un  anticoagulante oral directo (ACOD) y un antiplaquetario preferiblemente clopidogrel (para la  mayoría de los casos de FA + ICP) (Recomendación clase I). 

En pacientes con indicación crónica de anticoagulantes orales (por ejemplo, pacientes con FA), se  debe suspender el antiplaquetario después de completar el primer año post ICP y continuar en  monoterapia con el anticoagulante (Recomendación clase I).

En pacientes con riesgo moderado o alto de trombosis del stent se recomienda el uso de terapia dual con  un anticoagulante oral y un antiplaquetario más potente como el ticagrelor, como alternativa a la terapia  triple de anticoagulante oral + aspirina + clopidogrel, independientemente del tipo de stent utilizado  (Recomendación clase IIb).

Puntos clave: los ACOD como rivaroxabán, dabigatrán y apixabán, son la opción con mayor evidencia a la hora de  combinar con un antiplaquetario sobre el uso de warfarina. 

-La terapia estándar, predeterminada, o la que sería para la mayoría de los pacientes incluye un ACOD + terapia  antiplaquetaria simple (TAPS), siendo clopidogrel quizás el más seguro y con el que están la mayoría de los pacientes en los estudios descritos.  

-Si el riesgo isquémico es muy alto (múltiples stents, enfermedad del tronco coronario, historia de trombosis en stent,  entre otras) podría considerarse dejar a la terapia triple con un ACOD o con warfarina durante un mes. Una vez se termine el año se debe continuar solo con el anticoagulante en monoterapia y no se debe formular  concomitante (aspirina).

fa en pacientes

Infarto del miocardio con arterias coronarias no obstructivas (MINOCA) 

Al comparar estos pacientes se ha evidenciado que son más jóvenes, usualmente mujeres y menos incidencia de  diabetes, hipertensión o dislipidemia lo que sugiere un papel importante de etiologías no relacionadas con  ateroesclerosis ni con factores de riesgo usuales y se define como un tipo de infarto según la cuarta definición de  infarto sin lesiones coronarias obstructivas en la angiografía. En el abordaje diagnóstico cobra gran protagonismo  el uso de la resonancia magnética de corazón, donde se podrán identificar causas importantes como miocarditis,  signos de enfermedad microvascular y otras miocardiopatías.

Durante el estudio del MINOCA se pueden requerir pruebas especiales en hemodinamia como el uso de acetilcolina,  adenosina o ergonovina para desencadenar vasoespasmo o incluso pruebas funcionales que buscan definir  presencia de enfermedad microvascular funcional.  

En este síndrome no olvidar que se deben buscar causas diferenciales como sepsis, embolismo, pulmonar disección  aortica entre otras, y por tanto MINOCA no es un diagnóstico definitivo sino solo un diagnóstico de trabajo que  invita a buscar causas específicas. Sin embargo, hasta en un 25% de los pacientes la causa no se logra esclarecer  del todo. El tratamiento deberá pautarse de acuerdo con el fenotipo o patología específica encontrada 

(Recomendación clase I, nivel de evidencia C). 

Tratamiento de largo plazo en SCA- sin elevación del ST 

  • Estatinas e hipolipemiantes: meta de tratamiento LDL menor de 55 mg/dL y reducir en un 50% el valor  basal (Recomendación clase I, nivel de evidencia A); si este valor no se alcanza a las 4 a 6 semanas se debe  adicionar ezetimibe (Recomendación clase I, nivel de evidencia B) y reevaluar en 4 a 6 semanas si no se  logra la meta se recomiendan los inhibidores de la PCSK9 como Evolocumab o Alirocumab (Recomendación  clase I, nivel de evidencia B). 
  • Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o Bloqueadores del receptor de angiotensina: se  recomiendan en pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor del 40%, diabéticos o  con enfermedad renal crónica a menos de que haya contraindicaciones, para reducir la muerte  cardiovascular (Recomendación clase I, nivel de evidencia A) 
  • Betabloqueadores: se recomiendan en pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo o con  insuficiencia cardiaca de FEVI reducida (Recomendación clase I, nivel de evidencia A), y se debe recomendar  su uso en pacientes con antecedentes de infarto previo (Recomendación clase IIa). 
  • Antagonistas del receptor mineralocorticoide: se recomiendan en pacientes con insuficiencia cardiaca  para reducir la muerte cardiovascular (Recomendación clase I, nivel de evidencia A) 
  • Inhibidores de bomba de protones: se recomiendan en pacientes con terapia antiplaquetaria dual, triple,  o anticoagulación oral para reducir el riesgo de sangrado gastrointestinal al reducir los sangrados gástricos  (Recomendación clase I, nivel de evidencia A). 

Mensajes Finales: 

  1. Se presentaron interesantes cambios, con nuevos algoritmos con troponinas ultrasensibles. 2. Prasugrel mejoró su recomendación comparado con guías previas, sin embargo, tanto el prasugrel como el  ticagrelor, son opciones buenas y potentes que deben preferirse por encima de clopidogrel para la mayoría de  los casos.  
  2. El pretratamiento con iP2Y12 (sin conocer la anatomía coronaria), se discute cada vez más, pero se debe contar  con centros de ICP primaria las 24 horas para poder abolirlo. 
  3. En estas guías hubo nuevas secciones interesantes dedicadas a tópicos como MINOCA lo cual implica que no  toda troponina elevada es igual a infarto coronario, y que se deben ampliar los estudios donde la resonancia  magnética cardiaca se continúa posicionando.  
  4. En fibrilación auricular + ICP la terapia dual se posiciona cada vez más dejando la terapia triple por el menor  tiempo posible y solo extendiéndola si el riesgo isquémico es alto.  
  5. La duración de la terapia antiplaquetaria dual en el SCASEST en general es por un año, pero si el riesgo de  sangrado es alto se puede reducir a 3 meses o si es muy alto incluso a solo un mes. 
  6. Es una guía extensa, muy útil con 79 páginas y 563 referencias, por tanto, la Invitación es a profundizar en ellas  para lo cual se deja al final la referencia principal. 

8. Para descargar esta y otras puestas al día se invita a entrar a la página: https://scc.org.co

Palabras clave: Infarto agudo del miocardio, Síndrome coronario agudo sin elevacion del ST, Prasugrel, Ticagrelor,  Clopidogrel, Guías de manejo, anicoagulantes, antiagregantes, antiplaquetarios, fibrilacion auricular, electrocardiograma, pretratamiento, angiotomografia, ecocardiograma, anticoagulantes directos. 

EDITOR: 

  • – Osmar Alberto Pérez Serrano. MD. 
  • – Especialista en Cardiología, y Medicina Interna, Universidad el Bosque, Cardiólogo de la Fundación Clínica Shaio, Bogotá – Cardiólogo Clínico de Los Cobos Medical Center  
  • – Médico y cirujano de la Universidad el Bosque, Bogotá  
  • – Miembro de Número de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular 
  • – Miembro del Capítulo de Falla Cardíaca, Trasplante Cardíaco e Hipertensión Pulmonar de la Sociedad Colombiana de Cardiología  – ESC (European Society of Cardiology) Professional Member 
  • – Miembro Asociado de la Sociedad Española de Cardiología (SEC) 
  • – Master- Postgrado Universitario en proceso en Insuficiencia Cardíaca, Universidad Rey Juan Carlos , Madrid España, IMAS y Sociedad  Española de Cardiología (SEC). 
  • – Master Universitario en proceso Epidemiología y Salud Pública, Universidad Internacional de Valencia, España – Miembro del grupo de Investigación clínica, Fundación Clínica Shaio 
  • – Coordinador de la Sección: “Puesta al Día” de la SCC 
  • – Profesor asociado de la Universidad El Bosque (Bogotá) 
  • Profesor asociado de la Universidad de La Sabana (Bogotá)

Contáctenos

    Nombre (requerido)

    Correo electrónico (requerido)

    Teléfono

    Ciudad

    Empresa

    Mensaje

    Abrir el chat