Boletín No. 157 -Lo mejor del Congreso americano de Cardiología 2020- AHA 2020 – Parte 2

  • ¡Nueva puesta al día ¡ Iniciamos un nuevo año académico en esta ocasión les presentamos la segunda parte y final de lo mejor del Congreso americano de Cardiología 2020!
  • Editorial de estudios: STRENGTH, EVINACUMAB en HFH refractaria, TIPS-3, EARLY-AF, FIDELIO-DKD y AFFIRM-AHF 

Aprovechamos para agradecer especialmente a los lectores que nos apoyaron en gran número en el 2020 y que seguramente nos acompañaran y atraeran  mas lectores en este nuevo 2021! De nuestra parte continuaremos incansablemente esta importante labor de promover la actualización en cardiología.  Agradecimiento especial a los Dres. Rafael Campos, German Camilo Giraldo, Felipe Cañas por su participación en esta nueva Puesta al día.”  Agradecimiento especial al Dr. Jaime Rodriguez por su colaboración en la edición de esta y otras Puestas al día.

Nota del editor

Esta sección ha crecido de forma importante en participación y esperamos continúe en aumento.

“La actualización en Cardiología es un trabajo y una responsabilidad de todos”.


Puesta al Día en Cardiología – Boletín 157

Lo mejor del Congreso Americano de Cardiología AHA 2020- Parte 2 final 

AHA Annual Scientific Sessions – American Heart Association (AHA) 2020 


Autores de la puesta:

EVINACUMAB-STRENGTH 

Dr. Rafael Leonardo Campo Torrenegra Especialista en Medicina Interna y en  Cardiología Clínica. Coordinador del grupo  de trabajo de Lípidos de la Sociedad  Colombiana de Cardiología y Cirugía  Cardiovascular. Director del Registro  Colombiano de Hipercolesterolemia  Familiar 

Miembro del Board de la Asociación Red  Iberoamericana de Hipercolesterolemia  Familiar

https://lh5.googleusercontent.com/7FLKdYQ-1f0_EKNk-rdOplCxiN1X2-OIBtCbzHI1vTeXeuXeGVgbzu1WCdfRyXHEHXKOa4abljqepV30hvt62DkLRmoGbjBTZJFlwqHxRI097tXogVEvXFgDiTH0GhwAaKupGI8q

TIPS-3 

Dr. Germán Camilo Giraldo González.  Especialista en Medicina Interna y  Cardiología.  

Estudiante de Doctorado en Ciencias de la  Salud. Investigador asociado Fundación  Valle del lili.  

Miembro de número de la Sociedad  Colombiana de Cardiología y Cirugía  Cardiovascular

https://lh5.googleusercontent.com/CKBkQYEF-u1lUt7mFRwseiukGLufHpaD03sZjqJ0EkpKACzaRku0c_5nRImUngVvo8j550cJwj_vuCW5OCxZ9tlPU4xOl37b2OSKQu0

EARLY-AF- FIDELIO 

Dr.Felipe Cañas Orduz, Especialista en  Medicina interna y Cardiología. Cardiólogo  Clínico en Clínica Medellín de Occidente,  Medellín. Miembro de Número de la  Sociedad Colombiana de Cardiología,  Miembro silver European Society of  Cardiology (ESC), Acute Cardiovascular Care  Association (ACCA) y European Heart  Rhythm Association (EHRA).

https://lh5.googleusercontent.com/_iwRe3AopU9IPch6AWwo1TshbXqGIRaQ25IeVG4FyiKTdaVkGoZuORVXwyDHj0nKf4VuTVWlIW5FG20YSbjiqbHBEDfZ8OK6Ky0xL7VPFnlCPkhn0m1YK06wfrun21ZXMYLvLnH1


EVINACUMAB una nueva alternativa en hipercolesterolemia refractaria

El campo de los lípidos ha tenido grandes avances en los últimos años y dentro de ello se tiene el desarrollo de un  anticuerpo monoclonal inhibidor similar a la angipoietina tipo 3 encargada de inhibir la lipoproteín lipasa y la lipasa  endotelial. Este estudio evaluó la eficacia y seguridad del Evinacumab intravenoso y subcutáneo en pacientes en  pacientes con hipercolesterolemia refractaria a hipolipemiantes (como estatinas e incluso aquellos que recibían iPCSK9). Se trata de un estudio multicéntrico, fase II, placebo controlado, aleatorizado. Los pacientes fueron aleatorizados en una forma 1: 1: 1: 1 para recibir 450 mg de Evinacumab por vía subcutánea (SC) cada semana (n = 40),  300 mg de Evinacumab cada semana (n = 43), 300 mg de Evinacumab cada 2 semanas (n = 39), o el mismo placebo cada  semana (n = 41). Se tuvo otro grupo de pacientes aleatorizados 1: 1: 1 para recibir Evinacumab IV 15 mg / kg cada 4 semanas (n = 39) Vs  Evinacumab 5 mg / kg cada 4 semanas (n = 36) Vs a placebo cada 4 semanas (n = 34). Pasadas 24 semanas de evaluación todos pasaron a Evinacumab 15 mg / kg x 24 semanas. Se asignaron 163 pacientes al grupo de Evinacumab subcutáneo y 109 al grupo de intravenoso.

Criterios de inclusión: 

  • Diagnóstico de hipercolesterolemia primaria (hipercolesterolemia familiar heterocigota HFHe o HF noHe) con  enfermedad cardiovascular aterosclerótica clínica
  • Edad 18-80 años
  • Haber recibido un tratamiento hipolipemiante estable con estatina (± ezetimiba) a la dosis máxima durante 4 semanas  previas
  • Haber recibido un Inhibidor de PCSK9 durante al menos 8 semanas
  • Colesterol LDL ≥70 mg/dL o 100 mg/dL con o sin enfermedad aterosclerótica clínica, respectivamente.

 

Punto final primario:  

  • Reducción de LDL en la semana 16 con Evinacumab subcutáneo o intravenoso en comparación con  placebo.

Punto final secundario: 

  • Niveles de lípidos individuales
  • Características clínicas principales: 
  • -HeFH: 72% (SC), 81% (IV) 
  • -LDL basal: 150 mg/dL, HDL 54 mg/dL, TG 115 mg/dL,  apoB 116 mg/dL (SC) 
  • -LDL inicial: 145 mg/dL, HDL 55 mg/dL, TG 122 mg/dL,  apoB 114 mg/dL (IV) 
  • -Cualquier estatina: 61,9%, estatina de dosis alta:  44%, ezetimiba 30%, inhibidor de PCSK9 100% (SC) -Cualquier estatina: 83%, estatina de dosis alta: 52%,  ezetimiba 38%, inhibidor de PCSK9 96% (IV) 

Resultados:

https://lh6.googleusercontent.com/25Eo7FkmB4ZTTCKOm1fukMw2luu3xiHDbzpmN7kIXfaPXgvB2-r5OxiKieb27XnCVbYRORbBtzoKvuhsjiZ_cPrXJwGGOA50VTmDAQnIlJoLQCGoYqPmh5XiCIKwjx_V3GRtNUr6Adaptado de N Engl J Med 2020; 383: 2307-2319

Brazo de Evinacumab subcutáneo

Reducción de LDL con Evinacumab 450 QW vs.  Evinacumab 300 mg QW vs. Evinacumab 300 mg Q2W  vs. placebo: −47.2 vs. −44.0 vs. −29.7 vs. +8.8. Diferencia de medias de mínimos cuadrados (cada  uno de estos regímenes de Evinacumab frente a  placebo) para Evinacumab 450 QW vs. Evinacumab  300 mg QW vs. Evinacumab 300 mg Q2W: −56% vs.  52.9% vs. −38.5% (p < 0.001).

Brazo endovenoso 

Cambio de LDL desde la línea de base con Evinacumab  15 mg/kg q4W vs. Evinacumab 5 mg/kg Q4W vs.  placebo: −49.9% vs. −23.5% vs. +0.6%.

Diferencia de medias de mínimos cuadrados (cada  uno de estos regímenes de Evinacumab frente a  placebo) para Evinacumab 15 mg/kg Q4W vs.  Evinacumab 5 mg/kg Q4W: −50.5% (p < 0.001) vs.  −24.2% (p = 0.019).

Comentario:

El Evinacumab es una terapia superior al placebo en reducción de LDL en pacientes refractarios a tratamientos  hipolipemiantes múltiples incluyendo inhibidores de PCSK9. La reducciòn se observa tanto en la administración SC  como IV y depende de la dosis. Evinacumab es una terapia muy prometedora en consideración que disminuye  significativamente los triglicéridos adicionalmente. Es necesario revisar el efecto de lo que pueda ser la reducción  de niveles de HDL. Llama la atención el uso bajo de estatinas de alta intensidad, bajo la consideración de terapia  a la mayor dosis tolerada, en contraposición con la casi totalidad de pacientes que estaba con iPCKS9. Es necesario  revisar próximos estudios fase III con un tamaño de muestra mayor y la comparación con otras terapias como ácido  Bempedoico e Inclisirán.

Referencia:

Evinacumab in Patients with Refractory Hypercholesterolemia. N Engl J Med 2020; 383:2307-2319

DOI: 10.1056/NEJMoa2031049


STRENGTH

La hipertrigliceridemia es conocida por brindar mayor riesgo cardiovascular y se constituye en una factor a controlar  dentro del riesgo residual de los pacientes con alto riesgo cardiovascular. Las terapias de control de triglicéridos  han tenido resultados variables. Se desea evaluar el efecto de los ácidos grasos omega 3 EPA (ácido  eicosapentaenoico) – DHA (ácido docosahexaenoico) en reducir el riesgo cardiovascular.

– Estudio doble ciego, controlado, aleatorizado, multicéntrico. Evaluó población de adultos con alto riesgo  cardiovascular e hipertrigliceridemia tratados con 4 gr de EPA-DHA ácido carboxílico Vs placebo.

Desenlace primario:

Tiempo transcurrido hasta la primera aparición de  cualquier componente de la combinación de  MACE (muerte cardiovascular, infarto de miocardio  no fatal, accidente cerebrovascular no fatal,  revascularización coronaria emergente / electiva u  hospitalización por angina inestable).

Desenlace Secundario

Compuesto de eventos CV de muerte cardiovascular,  infarto de miocardio no fatal y accidente  cerebrovascular no fatal

Compuesto de eventos coronarios que incluyen la  primera ocurrencia de muerte cardíaca

La primera aparición de componentes individuales de  MACE.

Tiempo hasta la muerte CV

Resultados:

No se encontraron diferencias significativas en los desenlaces preespecificados durante los análisis interinos  acumulados y hubo un aumento en casos de fibrilación auricular.

https://lh5.googleusercontent.com/8EoioIZegqweTF79_0FHhqXRPnk5Y8C2AGWnpTDWo1rAUdiQtwT-N4RFfu5jzhXtvZnE4urz6WpVIBCO0I7t1WHZLyf8bawTAqVb_iwWMFM5TZCTUwqw0opZM1_p0WBlFjQE02bLAdaptado de JAMA. 2020;324(22):2268-2280.

Discusión: 

Este estudio brinda una valiosa evidencia en lo que respecta al efecto en prevenciòn cardiovascular con el uso de  omega 3. En el 2018 fue presentado el estudio REDUCE-IT que demostró una reducciòn significativa en eventos  cardiovasculares mayores habiendo mejorado la poblaciòn objetivo a personas con riesgo alto, en metas de LDL  (definido como <100 mg/dL), bajo terapia con estatinas de base y usando dosis altas de EPA. Como diferencia  principal se tiene el hecho que se escogió un componente altamente purificado de EPA, el etil icosapent. Con los  resultados negativos del estudio STRENGHT, nos planteamos el porqué de las diferencias respecto al REDUCE-IT. A  continuaciòn comparamos las características de estos dos estudios para analizar mejor.

A pesar que la poblaciòn de los dos estudios tenían niveles basales iguales de LDL y que disminuyeron un porcentaje  igual los triglicéridos, el beneficio en el REDUCE-IT radica en la molécula utilizada de etil icosapent y que está en concordancia con el estudio japonés JELIS y el estudio EVAPORATE en disminución de aterosclerosis coronaria. El  uso de omega 3 mixtos incluyendo EPA+DHA, carece de evidencia en disminución de riesgo cardiovascular, y ya  que estos constituyen gran parte de los omegas de venta libre, debería controlarse más su comercialización y  recomendaciones, dada la posibilidad adicional de aumento de casos de fibrilación auricular.

En lo referente al aceite mineral que fue utilizado como placebo en el estudio REDUCE-IT y que aumentó los niveles  de LDL / PCR HS, un comité asesor de la FDA concluyó que estos niveles aumentados probablemente tuvieron poco  efecto en los puntos finales del estudio.

Referencia:

Effect of High-Dose Omega-3 Fatty Acids vs Corn Oil on Major Adverse Cardiovascular Events in Patients at High Cardiovascular Risk The  STRENGTH Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020;324(22):2268-2280. doi:10.1001/jama.2020.2225.


Resultados importantes del estudio TIPS- 3 “Polipíldora con o sin aspirina en paciente sin enfermedad  cardiovascular ” 

El grupo del Dr. Yusuf ha dado suficiente ilustración del mal control de muchos factores de riesgo cardiovacular en  muchas regiones del mundo, y también como mientras menos recursos haya, menor nivel educativo, y el país tenga  menores ingresos la probabilidad de que se usen medidas efectivas de prevención cardiovascular es menor;  adicionalmente es ampliamente conocido que la adherencia farmacológica es pobre. Por tanto se emprendió una  serie de estudios de prevención con medidas costo-efectivas en poblaciones sobre las cuales existen algunas dudas,  como en aquellos con riesgo cardiovascular intermedio, para quienes se diseñó el estudio TIPS-3 con una polipíldora

la cual estaba compuesta por atenolol 100 mg, simvastatina 40 mg, hidroclorotiazida 25 mg y ramipril 10 mg.  La población objetivo del estudio eran hombres mayores de 50 años o mujeres mayores de 55 años, que tuvieran  un puntaje de riesgo cardiovascular intermedio acorde a la escala “INTERHEART”, inicialmente ingresaban a un  periodo de evaluación de adherencia con la mitad de la dosis de los medicamentos y si demostarban adherencia >  80% se aleatorizaban a la polipíldora o placebo, asa o placebo y vitamina D o placebo. El primer año los seguían  cada 3 meses y a partir de ahí cada 6 meses. La aleatorización se realizó de manera sistemática automatizada y por  bloques de a 2 pacientes en un diseño factorial.

El desenlace primario era los pacientes con polipíldora contra placebo y los pacientes con polipildora+ ASA versus  placebo. El compuesto consistía en muerte cardiovascular, ataque cerebrovascular, infarto de miocardio, falla  cardíaca, paro resucitado, y revascularización arterial. Los desenlaces secundarios eran muerte por cualquier causa,  y primer o recurrencia de eventos cardiovasculares. Para el brazo de ASA la incidencia de cancer.

Incluyeron 5713 participantes, la mitad de India y 29.3% de Filipinas, de Colombia ingresó el 8.5% del total de  pacientes del estudio . El 52-3% fueron mujeres, con edad promedio de 63 años, 83.8% eran hipertensos y 36%  algún tipo de hiperglucemia. El seguimiento promedio del estudio fue de 4.6 años, y había información disponible  de 99.2% de los participantes. En los pacientes con polipíldora, el abandono de tratamiento al final del estudio fue  del 42.2% y en el de ASA de 39.7%. La razón de la discontinuación fue administrativa, regulatoria y relacionada a la  pandemia por SARS-CoV 2.

Resultados 

Los participantes en el grupo de intervención tuvieron menor presión arterial sistólica y diastólica, menor  frecuencia cardíaca y menor nivel de colesterol LDL. En el grupo de polipíldora hubo mas eventos de mareo e  hipotensión sin diferencias en dolores musculares o debilidad.

Polipíldora versus placebo

El desenlace primario ocurrió en 126 participantes (4,4%) en el grupo de polipíldora, en comparación con 157 (5,5%)  en el grupo de placebo (HR: 0,79; 95% intervalo de confianza [IC], 0,63 a 1,00). Muerte por causas cardiovasculares,  infarto de miocardio o ataque cerebrovascular (resultado secundario) ocurrió en 111 participantes (3,9%) en la  polipildora y en 139 participantes (4,9%) en el grupo placebo (cociente de riesgo, 0,79; IC del 95%, 0,61 a 1,01). El  número total de resultados primarios eventos (incluidos los primeros y los recurrentes) fue 138 en el grupo de  polipíldora y 179 en el grupo placebo (HR: 0,76; IC del 95%, 0,60 a 0,97).

ASA versus placebo

El desenlace primario ocurrió en 116 participantes (4,1%) en el grupo de aspirina y en 134 participantes (4,7%) en  el grupo placebo (HR: 0,86; IC del 95%, 0,67 a 1,10).Muerte por causa cardiovascular, infarto de miocardio, ataque cerebrovascular o cáncer (resultado secundario) ocurrió en 153 participantes (5.3%) en la aspirina grupo y en 177  participantes (6,2%) en el grupo placebo (HR: 0,86; IC del 95%, 0,69 a 1.07). El número total de resultados primarios  eventos (incluidos los primeros y los recurrentes) fue 124 en el grupo de aspirina y 144 en el grupo placebo (HR: 0,86; IC del 95%, 0,67 a 1,11).

Se produjo un nuevo cáncer en 38 participantes (1,3%) en el grupo de aspirina y en 46 (1,6%) en el grupo de placebo  grupo (HR: 0,83; IC del 95%, 0,54 a 1,27). No hubo diferencias en sangrados mayores, menores o gastrointestinales. Polipíldora + ASA versus placebo.

El desenlace primario ocurrió en 59 participantes (4,1%) en el grupo de intervención, en comparación con 83 (5,8%)  en el grupo de doble placebo (HR: 0,69; IC del 95%, 0,50 a 0,97). Hubo un efecto similar sobre la muerte por causas  cardiovasculares, infarto de miocardio o ataque cerebrovascular (resultado secundario; 52 participantes [3,6%] en  el grupo de polipíldora más aspirina frente a 75 [5,3%] en el grupo de doble placebo; índice de riesgo, 0,68; IC del  95%, 0,47 a 0,96). El número total de eventos de resultado (incluidos los primeros y recurrentes) fue de 64 en el de  intervención y 93 en el grupo de doble placebo (HR: 0,68; IC del 95%, 0,48 a 0,96).

Adaptada y traducida de: Yusuf S, Joseph P, Dans A, et al., on behalf of the International Polycap Study 3 Investigators. Polypill With or Without Aspirin in Persons Without Cardiovascular Disease. N Engl J Med2020;Nov 13:[Epub ahead of print] 

Este estudio tiene varios aspectos bastante interesantes. Por un lado los pacientes de riesgo cardiovascular suelen  ser polimedicados y reducirlo al consumo de uno o dos medicamentos indudablemente ayuda a mejorar la  adherencia. El ASA vuelve y pide atención en el escenario de prevención primaria (siendo mayor su impacto si se  suma a la polipíldora) y logra una reducción adicional del compuesto de 31 % (21% la reducción sin el ASA) con una  reducción absoluta del riesgo de 1.7% y un NNT de 58 pacientes. Por otra parte, la reducción en la presión arterial  fue menor al esperado, así como lo fue el nivel de LDL (19 mg/dl). Sin duda uno de los grandes defectos del estudio  es el abandono del tratamiento, los episodios de mareo e hipotensión, y la cantidad de pacientes que abandonaron el tratamiento al final del estudio, siendo un gran limitante de su validez interna. Esta interesante opción, deberá  ser seguida en mas estudios como en los del grupo del Dr valentin Fuster.

Cabe aclarar que la polipíldora favorece adherencia y con esta evidencia se podrían prevenir millones de eventos  cardiovasculares, pero a su vez puede tener desventaja si hay alergía a alguno de los componentes, y como reflexión  quizas una polipíldora con una estatina mas potente y un IECA con mayor evidencia pudiera impactar aún mas.  “La polipíldora podría a futuro ser una medida de salud pública al lograr uno de los pilares fundamentales en la  medicina: La prevención”

Referencia:

Yusuf S, Joseph P, Dans A, et al., on behalf of the International Polycap Study 3 Investigators. Polypill With or Without Aspirin in Persons Without  Cardiovascular Disease. N Engl J Med2020;Nov 13:[Epub ahead of print].


EARLY AF: Aislamiento de venas pulmonares como primera línea de tratamiento en Fibrilación auricular

Este estudio tuvo como objetivo comparar la crioablación con balón de venas pulmonares vs antiarrítmicos como  terapia de primera linea para prevenir la recurrencia de taquiarritmias atriales, evaluado con monitor de ritmo  continuo implantable.Actualmente varias guías internacionales recomiendan los medicamentos antiarrítmicos  como primera línea para mantenimiento del ritmo sinusal en pacientes con fibrilación auricular sintomática. De  todas maneras, la eficacia de estos medicamentos es limitada y tienen efectos adversos importantes. Por otro  lado, el aislamiento de venas pulmonares con catéter ha sido superior a la terapia antiarrítmica en mantener el  ritmo sinusal y mejorar la calidad de vida en quienes la terapia con medicamentos ha fallado.

Estudio multicéntrico en 18 centros de Canadá, abierto, aleatorizado, cegado para el desenlace. Iniciado por el  investigador, patrocinado por el Cardiac Arrhytmia Network de Canadá, con subvención de Medtronic y Baylis  Medical. Análisis por intensión a tratar.

  • N = 303
  • Crioablación = 154
  • Antiarrítmicos = 149

Seguimiento: telefónico, visitas médicas y transmisiones diarias del monitor de ritmo continuo implantable  (Reveal LINQ, Medtronic) por 365 días. La revisión del monitor de eventos fue realizada por participantes  cegados e independientes.

Población:

Criterios de inclusión: Mayores de edad, FA no permanente documentada por ECG, Holter o telemonitoreo de al  menos 30 segundos de duración, Candidatos a ablación basado en que la fibrilación auricular sea sintomática.

Criterios de exclusión (más relevantes): Tratamiento activo con antiarrítmicos, Intervenciones previas en la aurícula  izquierda, Diámetro anteroposterior de la AI mayor a 5.5 cm por ecocardiograma transtorácico, Enfermedad valvular  mayor a moderada, defectos intracardiacos o prótesis valvulares, Infarto o intervención coronaria percutánea en los  3 meses previos, ACV en los últimos 6 meses, embarazo, expectativa de vida menor a 1 año, falla cardíaca NYHA ≥ III,  FEVI < 35%, miocardiopatía hipertrófica, TFG <30 mL/min/1.73m2.

Resultados:

  • Desenlace primario: Primera recurrencia a cualquier taquiarritmia atrial: 66 (43%) vs 101 (68%) HR 0.48 (IC 95% 0.35  – 0.66)
  • Desenlaces secundarios: Primera recurrencia a arritmias atriales sintomáticas: 17 (11 %) vs 39 (26 %) HR 0.39 (IC 95%  0.22 – 0.68). Recurrencia de cualquier arritmia atrial luego de multiples procedimientos de ablación: 52 (34 %) vs 101  (68 %) HR 0.38 (0.27 – 0.53). Carga de FA (% tiempo en FA): Promedio 0.6 ± 3 vs 3.9 ± 12; diferencia -3.3 ± 1.0
  • Ambos grupos mejoraron los puntajes en calidad de vida medida por las escalas AFEQT, EQ-5D y EQ-VAS siendo mayor  en el grupo de ablacion. Sin sintomas a los 12 meses: 131 (85%) vs 109 (73%) HR 1.17 (1.05 – 1.30).

*Tabla adaptada del apendice suplementario del artículo

Comentario:

La principal conclusión de este estudio es que la ablación como terapia de primera línea fue significativamente  mejor que los antiarrítmicos en los desenlaces medidos. El beneficio se puede analizar en dos partes: el control  objetivo/cuantitativo de la arritmia y el impacto clínico/cualitativo en síntomas y calidad de vida.  Gracias al monitor de eventos implantable, se documentó que más pacientes estuvieron en ritmo sinusal al año en  el grupo de ablación, con una reducción absoluta de recurrencia de arritmias auricualres del 25% y reducción  relativa del riesgo del 62%, para un número necesario a tratar de 4. El significado del control estructo del ritmo en  descenlaces cardiovasculares mayores tradicionales aún es incierto.

A pesar de que la recurrencia de arritmia auriculares fue 42% al año en el grupo llevado a ablación, el 85% de estos  pacientes estuvieron libre de síntomas (significativamente mayor que el comparador). Los pacientes que recibieron  ablación tuvieron una mejoría significativa en los puntajes de calidad de vida en todos los cuestionarios utilizados.  En conclusión, el estudio EARLY – AF, uno de los estudios con mayor población aleatorizada a la fecha, usando  monitoria de eventos revisada de manera independiente y cegada, con titulación agresiva de medicamentos  antiarrítmicos, centrecruzamiento limitado por un comité independiente, con diferentes mediciones de síntomas y  calidad de vida, favorece a la ablación en el tratamiento de la fibrilación auricular. En conjunto con estudios como  el STOP-AF, EAST-AFNET4, RAAFT1-1, RAAFT-2 y MANTRA-PAF, es probable que la ablación y aislamiento de las  venas pulmonares escale en las recomendaciones de guías como una terapia de temprana en el tratamiento de la  fibrilación auricular.

Referencia:

Andrade, Jason G., et al. «Cryoablation or Drug Therapy for Initial Treatment of Atrial Fibrillation.» New England Journal of Medicine (2020)

 


FIDELIO-DKD: el efecto de Finerenona en descenlaces renales y cardiovasculares en pacientes con diabetes

El objetivo fue evaluar si la finerenona disminuye la progresión de la enfermedad renal crónica en pacientes con  diabetes y determinar si reduce morbulidad y mortalidad cardiovascular en esta población. La finerenona es una  nuevo antagonista selectivo del receptor de mineralocorticoides (RM) no esteroideo que tiene una selectividad por  el RM mucho mayor que la espironolactona y una mejor afinidad por el RM que la eplerenona in vitro. A diferencia  de la espironolactona y la eplerenona, que alcanzan concentraciones más altas en el tejido renal en comparación  con el tejido cardíaco, la finerenona se distribuye equitativamente entre el corazón y el riñón, al menos en los  roedores. Por último, su estructura no esteroidal le permite unirse a la RM con alta afinidad e inhibir el  reclutamiento de coactivadores transcripcionales implicados en la expresión de genes hipertróficos y profibróticos  de forma más eficaz que los antagonistas RM esteroideos. Este modo de acción único en comparación con la  espironolactona mitiga los efectos adversos como la ginecomastia. Estudio fase 3, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, multicéntrico, en 48 paises, diseñado en colaboración con el patrocinador: Bayer, quien  también realizó los análisis y patrocinó la asistencia en la escritura del manuscrito. Fueron en total 5674 pacientes distribuidos así: Finerenona 2833 y Placebo 2841, el seguimiento: promedio de 2.6 años y se realizó análisis por  intensión a tratar

• Criterios de inclusión: Mayores de edad, Pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 y nefropatía diabética tratados con la dosis  máxima tolerada de IECA o ARA2 , Set 1: albuminuria moderada: Albuminuria/Creatininuria entre 30 y 300, con TFG entre 20  y 60 ml/min/1.73m2 , Set 2: albuminuria severa: Albuminuria/Creatininuria entre 300 y 5000, con TFG entre 25 y 75  ml/min/1.73m2 , Potasio serico < 4.8 mmol/l

Criterios de exclusión (resumen): Albuminuria/Creatininuria ≥ 5000, Diagnóstico de enfermedad renal no diabética, incluyendo  estenosis de arteria renal, Hipertensión no controlada (≥ 170 / 110 mmHg), Falla cardíaca con fracción de ejección reducida y NYHA II – IV (Indicacion clase 1 – A para ARMs), Diálisis para falla renal aguda en las 12 semanas previas, infarto y ACV reciente,  Trasplante renal previo o trasplante programado para los próximos 12 meses, Hg A1c > 12 %.

Intervenciones:

Finererona:

  • 10mg OD: pacientes con TFG 25 – 60 ml/min/1.73m2
  • 20mg OD: pacientes con TFG > 60 ml/min/1.73m2
  • Titulación de 10 a 20mg OD: al mes, con potasio sérico < 4.8 mmol/l y TFG estable.
  • Titulación de 20mg a 10m OD: abierta a cualquier momento durante el estudio según potasio sérico y TFG. o Suspender si: potasio sérico > 5.5 mmol/l y resumido
  • Placebo: recibieron dosis engaño (sham) de titulación de dosis

Resultados:

Primarios: compuesto (insuficiencia renal, disminución sostenida del 40% en la TFGe desde el valor inicial o muerte por  causas renales) para finerenona frente a placebo fue:

  •  17,8% frente a 21,1% (HR 0,82, intervalo de confianza del 95% 0,73-0,93, p = 0,0014).
  • Insuficiencia renal: 7,3% frente a 8,3%
  • Enfermedad renal en etapa terminal: 4,2% frente a 4,9%

Resultados secundarios: Muerte CV, infarto de miocardio (IM), ACV, hospitalización por IC (HHF): 13% vs 14,8% (p =  0,03).

  • Muerte CV: 4,5% vs 5,3% (p> 0,05)
  • IM no fatal: 2,5% frente a 3,1%
  • HHF: 4,9% frente a 5,7%.
  • Hiperpotasemia: 15,8% frente a 7,8%

Comentario:

La principal conclusión de este estudio es que el tratamiento con finerenona fue estadísticamente superior al  placebo para reducir el descenlace compuesto renal como primario, y el descenlace compuesto cardiovascular  como secundario, y se propone como una terapia prometedora en este grupo de pacientes. Sin embargo hay un  mayor riesgo de hiperkalemia con finerrenone lo cual se debe tener en cuenta.

Se desconoce su efecto en comparacion con espironolactona o eplerenona.

El tratamiento para la nefropatía diabética no había cambiado mucho desde 1990 en donde se consolidó el pilar  fundamental de tratamiento basado en el control de la diabetes, de la tensión arterial y demás factores de riesgo.  Luego, se demostró que los ARAII protegen el deterioro de la funcion renal con un efecto neutro en el riesgo  cardiovascular y de manera independiente a la tensión arterial. Posteriormente se intentó hacer un bloqueo dual  con IECAS y ARAII donde mejoró la albuminuria pero los efectos adversos ocluyeron este beneficio (por tanto hoy  en día esa contraindicado la combinación de IECAs+ ARA II), el aliskiren tampoco mostró resultados positivos.

Actualmente los SLTG2i aparecen en el armamentario con evidencia muy contundende de beneficio de la  progresión renal y cardiovascular. especificamente con los estudios CREDENCE con canagliflozina en Diabetes  mellitus tipo 2, o el DAPA-CKD que incluyo diabéticos y no diabéticos con resultados contundentes y  significativamene positivos(Ver puesta al día: https://scc.org.co/boletin-no-150-lo-mejor-del-congreso-europeo-de-cardiologia-parte-2/ . Desafortunadamente en el FIDELIO trial menos de un 5% recibió SGLT2i. Seguramente nuevas terapias indicadas en este sentido requieran especifcar que pacientes tienen un fenotipo más  inflamatorio, o isquémico, o hemodinámico o fibrótico (entre otros) y se beneficien de terapias dirigidas. Más  cuando un medicamento como el finerenone esta dirigido a la inflamación y la fibrosis, no a un efecto  hemodinámico, haciendolo muy atractivo a utilizar en poblaciones más seleccionadas.

Referencia:

Bakris, George L., et al. «Design and baseline characteristics of the finerenone in reducing kidney failure and disease progression in diabetic  kidney disease trial.» American journal of nephrology 50.5 (2019): 333-344.

Bakris, George L., et al. «Effect of Finerenone on Chronic Kidney Disease Outcomes in Type 2 Diabetes.» New England Journal of Medicine  (2020).

 


AFFIRM-AHF y resumen final

Dr. Osmar Alberto Pérez S. MD. Especialista en Medicina Interna y Cardiología- Cardiólogo Clínico de la Fundación Clínica Shaio-– Bogotá,  Colombia, Máster en proceso en Insuficiencia cardíaca Universidad Rey Juan Carlos, Madri -España, IMAS y Sociedad Española de Cardiología  (SEC). Miembro de Número de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular

https://scc.org.co/wp-content/uploads/2020/06/OsmarPerez.jpg

El objetivo de este estudio fue evaluar la carboximaltosa férrica intravenosa entre los pacientes hospitalizados por  insuficiencia cardíaca aguda y deficiencia de hierro, comparado contra placebo. Se trato de un estudio Aleatorizado  Paralelo Placebo Doble ciego. Los pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca aguda y deficiencia de hierro  fueron aleatorizados para recibir carboximaltosa férrica intravenosa (n = 567) versus placebo (n = 565). Los sujetos  recibieron entre 500 y 2000 mg de carboximaltosa férrica (régimen de dosificación basado en el peso y el nivel de  hemoglobina).

Características:  

  • Edad media del paciente: 71 años
  • Porcentaje de mujeres: 44%
  • Porcentaje con diabetes: 41%

En total fueron 1,132 pacientes, y se les realizó seguimiento por 52 semanas

Criterios de inclusión: Hospitalización por insuficiencia cardíaca aguda pero estables hemodinámicamente, y de  hecho listos para dar de alta hospitalaria. Debían tener: Ferritina sérica <100 ng / ml o ferritina sérica 100-299 ng /  ml y saturación de transferrina <20% y una Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) <50%
Criterio de exclusión: Síndrome coronario agudo, ataque isquémico transitorio o accidente cerebrovascular en los  últimos 30 días Revascularización coronaria o procedimiento cardíaco dentro de los 30 días Hemoglobina <8 g / dl  o> 15 g / dl Infección activa que requiere antibióticos Hierro intravenoso o transfusión de sangre en los últimos 3  meses o hierro oral> 100 mg / día en el último mes

Resultados:

  • El resultado primario: hospitalizaciones totales por insuficiencia cardíaca y muerte cardiovascular dentro de las 52  semanas, ocurrió en el 52,5% del grupo de carboximaltosa férrica en comparación con el 67,6% del grupo de  placebo (p = 0,059). 
  • Resultados secundarios: Muerte cardiovascular: 13,8% del grupo de carboximaltosa férrica en comparación con  14,2% del grupo de placebo (p = 0,89) Hospitalizaciones totales por insuficiencia cardíaca: 48,9% del grupo de  carboximaltosa férrica en comparación con 53,5% del grupo de placebo (p = 0,013).

 

Adaptado y traducido de: Ponikowski P, Kirwan BA, Anker SD, et al., on behalf of the AFFIRM-AHF Investigators. Ferric carboxymaltose for iron deficiency at  discharge after acute heart failure: a multicentre, double-blind, randomised, controlled trial. Lancet 2020;Nov 13:[Epub ahead of print].

Comentario:

Previamente ya se tenía importante evidencia con Hierro carboximaltosa IV en insuficiencia cardíaca como una medida  que impacta en mejoría de la capacidad funcional, mejoría en calidad de vida y una fuerte asociación con reducción de  hospitalizaciones, sin embargo había sido estudiado solo en el ámbito ambulatorio, por tanto el AFFIRM-AHF proporciona  evidencia adicional para paciente hospitalizado y se reafirma el beneficio de este medicamento en insuficiencia cardíaca.  Su administración es segura con baja probabilidad de eventos adversos y en pacientes que no necesariamente tienen  anemia (aunque en los que la presentan además de la suplencia, debe estudiarse la causa).

En conclusión en los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda (estables y pre-alta) con FEVI < 50% y con deficiencia de  hierro, la carboximaltosa férrica intravenosa se asoció con una reducción numérica en el desenlace compuesto de  hospitalizaciones totales por insuficiencia cardíaca y muerte cardiovascular, aunque sin un impacto significativo en la  muerte cardiovascular si se analiza individualmente este último desenlace.

Referencia:

Ponikowski P, Kirwan BA, Anker SD, et al., on behalf of the AFFIRM-AHF Investigators. Ferric carboxymaltose for iron deficiency at discharge after  acute heart failure: a multicentre, double-blind, randomised, controlled trial. Lancet 2020;Nov 13:[Epub ahead of print].


Titulo del estudio Resultado y opinión
1. SOLOIST-WHF En pacientes con DM2 y empeoramiento reciente de falla cardíaca, el tratamiento con Sotagliflozina (inhibidor SGLT 1 Y 2), iniciado antes o corto tiempo después del alta, resultó en una disminución significativa del número total de muertes cardiovasculares y hospitalizaciones o visitas urgentes por falla cardíaca comparado contra placebo. OJO: Impactó en IC con FEVI reducida y también en Preservada. Esperanza en ICFEp con los ISGLT2?
2. SCORED En pacientes con diabetes mellitus 2 y enfermedad renal crónica (ERC), con o sin albuminuria, Sotagliflozina, resultó en menor riesgo del punto compuesto de muerte cardiovascular, hospitalizaciones por falla cardiaca o visitas a urgencias por falla cardiaca comparado contra placebo. Lastimosamente se paró el estudio por falta de fondos por parte del patrocinador. Esperanza con los ISGLT2 en ICFEp fenotipo diabéticos y con ERC (y sin ERC como en el SOLOIST).
3. RIVER trial Rivaroxabán fue no inferior comparado con warfarina en la prevención de eventos tromboembólicos en pacientes con FA / flutter y una válvula mitral bioprotésica. Todos los ACV fueron menores con rivaroxabán. Se puede iniciar el DOAC 48 horas después de la cirugía. Casi con seguridad no importa la etiología o el tipo de valvulopatía mitral que llevo a la indicación quirúrgica (pero se esperan mas publicaciones al respecto). Las prótesis mecánicas se seguirán anticoagulando con warfarina. Para las bioprótesis en cambio en pacientes con FA los DOAC son la principal opción.
4. GALACTIC-HF En pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, Omecamtiv Mecarbil vs placebo, reduce de forma estadísticamente significativa el riesgo del desenlace primario compuesto (Muerte por causa cardiovascular o tiempo a primer evento por insuficiencia cardiaca). Si bien la reducción fue modesta, no redujo moralidad, no será primera línea en las guías próximas de IC, pero si podría usarse en aquellos con IC mas avanzada, con presiones arteriales mas limítrofes y con TFG hasta 20 ml/min
5. Evinacumab en
Hipercolesterolem
ia refractaria
El Evinacumab es una terapia superior al placebo en reducción de LDL en pacientes refractarios a tratamientos hipolipemiantes múltiples incluyendo inhibidores de PCSK9. La reducción se observa tanto en la administración SC como IV y depende de la dosis. Evinacumab es una terapia muy prometedora en consideración que disminuye significativamente los triglicéridos adicionalmente.
6. STRENGTH El uso de omega 3 mixtos incluyendo EPA+DHA, carece de evidencia en disminución de riesgo cardiovascular. Solo tiene evidencia el EPA purificado etil icosapente (Etsudio REDUCE-IT). **Ojo con el tipo de omega que se indica a los pacientes.
7. TIPS 3 La polipíldora una vez al día (combinación de dosis fija de simvastatina, atenolol, ramipril, HCTZ) fue superior al placebo en la reducción de la PA sistólica, el LDL-C y los eventos CV no fatales aproximadamente a los 5 años entre los de riesgo CV intermedio pacientes, principalmente en el sudeste asiático. El uso de aspirina en dosis bajas resultó en un menor riesgo de ataque cerebrovascular. La adición de aspirina en dosis bajas a la polipíldora
mostró una mayor reducción de los eventos CV no mortales en comparación con placebo. La polipíldora resultó en un mayor riesgo de efectos secundarios que incluyen hipotensión y mareos. Esta estrategia facilita la adherencia y podría prevenir millones de eventos cardiovasculares.
8. EARLY-AF La principal conclusión de este estudio es que la ablación como terapia de primera línea fue significativamente mejor que los antiarrítmicos en los desenlaces medidos. El beneficio se puede analizar en dos partes: el control objetivo/cuantitativo de la arritmia y el impacto clínico/cualitativo en síntomas y calidad de vida.
9. FIDELIO- DKD La principal conclusión de este estudio es que el tratamiento con finerenone fue estadísticamente superior al placebo para reducir el descenlace compuesto renal como primario, y el descenlace compuesto cardiovascular como secundario, y se propone como una terapia prometedora en este grupo de pacientes. Sin embargo hay un mayor riesgo de hiperkalemia con finerrenone lo cual se debe tener en cuenta.
10. AFFIRM-AHF En conclusión en los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda (estables y pre-alta) con FEVI < 50% y con deficiencia de hierro, la carboximaltosa férrica intravenosa se asoció con una reducción numérica en el total de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca aunque sin un impacto significativo en la muerte cardiovascular.

Para visualizar y obtener el PDF de esta y otras Puestas al día los invitamos a conocer y navegar por la Nueva página Web de la Sociedad Colombiana de Cardiología (SCC): https://scc.org.co


Palabras clave: Evinacumab, Strength, Omega 3, EPA purificado, TIPS 3, EARLY-AF, FIDELIO DKD, finerenone, prevención primaria, lípidos, aspirina, finerrenone,  polipíldora, ablación, AFFIRM-AHF, Hierro carboximaltosa, RIVER, SOLOIST, SCORED, GALACTIC, HIGHLIGHTS, AHA 2020, falla/insuficiencia cardíaca, diabetes,  sotaliflozina, omecantib mecarbil, rivaroxabán, apixabán, DOACs, fibrilación auricular, prótesis biológica.

 


Descargue la Puesta al Día 157

 


EDITOR:

  • Osmar Alberto Pérez Serrano. MD. 
  • Especialista en Cardiología, y Medicina Interna, Universidad el Bosque, Cardiólogo de la Fundación  Clínica Shaio, Bogotá 
  • Cardiólogo Clínico de Los Cobos Medical Center  
  • Médico y cirujano de la Universidad el Bosque, Bogotá  
  • Miembro de Número de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular – Miembro del Capítulo de Falla Cardíaca, Trasplante Cardíaco e Hipertensión Pulmonar de la  Sociedad Colombiana de Cardiología  
  • ESC (European Society of Cardiology) Professional Member 
  • Miembro Asociado de la Sociedad Española de Cardiología (SEC) 
  • Master- Postgrado Universitario en proceso en Insuficiencia Cardíaca, Universidad Rey Juan Carlos  , Madrid España, IMAS y Sociedad Española de Cardiología (SEC). 
  • Master Universitario en proceso Epidemiología y Salud Pública, Universidad Internacional de  Valencia, España 
  • Miembro del grupo de Investigación clínica, Fundación Clínica Shaio 
  • Coordinador de la Sección: “Puesta al Día” de la SCC 
  • Profesor asociado de la Universidad El Bosque (Bogotá) 
  • Profesor asociado de la Universidad de La Sabana (Bogotá)

Contáctenos

    Nombre (requerido)

    Correo electrónico (requerido)

    Teléfono

    Ciudad

    Empresa

    Mensaje

    Abrir el chat