Boletín No. 160 – Actualización 2021 del consenso norteamericano sobre terapia antitrombótica en pacientes con fibrilación auricular que son llevados a angioplastia coronaria

¡Nueva puesta al día! En esta ocasión con la Acualización 2021 del Consenso Norteamericano sobre la terapia antitrombótica en aquellos pacientes con fibrilación auricular que son llevados a angioplastia coronaria. Se refuerzan las recomendaciones de otros consensos y se posiciona una vez más el uso de la terapua dual= Un anticoagulante preferiblemente un DOAC + un solo antiagregante preferiblemente un inhibidor de P2y12 (y a su vez preferiblemente clopidogrel). Los invitamos a leer esta nueva Puesta al día y a revisar estas nuevas e importantes recomendaciones. 

Agradecimiento especial a el Dr. Gilberto Castillo por hacer parte del equipo de cardiólogos de la Sociedad Colombiana de Cardiología comprometidos con la actualización en la educación médica.
Nota del editor

“La actualización en Cardiología es un trabajo y una responsabilidad de todos”.


Puesta al Día en Cardiología – Boletín 160

Actualización 2021 del consenso norteamericano sobre terapia antitrombótica en pacientes con fibrilación auricular que son llevados a angioplastia coronaria

Antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation treated with oral anticoagulation undergoing percutaneous coronary intervention. A north american perspective: 2021 update

Autor de esta puesta al día:

Dr. Gilberto Amed Castillo. Especialista en Medicina Interna y Cardiología. Coordinador de la Unidad Cardiovascular de la Clínica Imbanaco Director científico Cardioprevent IPS, Miembro de Número de la Sociedad Colombiana de Cardiología, Correo electrónico: gilberto.castillo@imbanaco.com.co

Desde 2011, un grupo de médicos en Estados Unidos y Canadá han publicado un consenso sobre las recomendaciones para el manejo de los pacientes con fibrilación auricular que requieren ser llevados a intervención coronaria percutánea. Es importante recordar que hasta el 10% de los pacientes llevados a angioplastia coronaria tienen fibrilación auricular. Tradicionalmente estos pacientes han sido tratados con terapia triple (un anticoagulante para prevenir eventos cardioembólicos asociados con la fibrilación auricular y doble antiagregación plaquetaria para prevenir complicaciones trombóticas coronarias). Desde la última publicación del consenso en 2018, se han publicado dos nuevos estudios en este campo que obligaron a realizar esta actualización: el AUGUSTUS con apixabán y el ENTRUST-AF-PCI con edoxabán.

Estas son algunas de las principales recomendaciones del consenso:
A. Pre-procedimiento
  1. Evaluar con anterioridad el riesgo trombótico y hemorrágico
  2. Si es posible suspender el anticoagulante oral antes de la angioplastia (24 horas antes para apixabán o rivaroxabán, o 48 horas para dabigatrán). Si el paciente recibe warfarina se recomienda esperar a tener un INR ≤ 1.5 si se va a realizar acceso femoral o ≤ 2.0 si es por acceso radial.
B. Peri-procedimiento
  1. Si es posible, utilizar acceso vascular radial
  2. Emplear stents liberadores de medicamentos de última generación
  3. Reiniciar el anticoagulante oral antes del alta hospitalaria cuando la hemostasia esté asegurada, no haya evidencia de complicaciones hemorrágicas post-angioplastia y no estén pendientes nuevas intervenciones intrahospitalarias.
  4. No emplear anticoagulantes parenterales después de la angioplastia, excepto si el paciente está anticoagulado con warfarina en cuyo caso se deja el anticoagulante parenteral hasta que el INR esté en 1.8 o más.
C. Post-procedimiento
  1. Reevaluar al paciente una a dos semanas después de la angioplastia para evaluar la adherencia y realizar ajustes a la terapia antitrombótica
  2. Considerar estrategias adicionales para reducir el riesgo de sangrado: control adecuado de la presión arterial, uso de inhibidores de bombas de protones y evitar el uso de antiinflamatorios no esteroideos.
Definición del riesgo de trombosis y de hemorragia

Identificar el riesgo de sangrado y de complicaciones trombóticas es fundamental para definir la intensidad y la duración de la terapia antitrombótica. No siempre es sencillo porque varios de los factores que incrementan el riesgo trombótico también se asocian con incremento en el sangrado lo cual puede explicar en parte por qué las escalas de riesgo empleadas con este fin tienen un valor predictivo modesto.

Los estudios previos sugieren que cuando coexisten factores de riesgo para trombosis y para sangrado, los factores que predisponen al sangrado pueden tener un impacto mayor sobre los desenlaces clínicos.

En 2018, se creó el Consorcio de Investigación Académica (Academic Research Consortium) conformado por 31 personas entre médicos de Estados Unidos, Europa y Asia, representantes de las entidades regulatorias de Estados Unidos (FDA) y Japón, representantes de la industria farmacéutica y de dispositivos médicos. Este grupo definió los criterios para considerar alto riesgo de sangrado en aquellos pacientes sometidos a una angioplastia coronaria (Academic Research Consortium – HBR) identificando 14 criterios mayores y 6 criterios menores (ver tabla 1). La presencia de 1 criterio mayor o 2 criterios menores califica al paciente como de alto riesgo de sangrado.

Por otra parte, este consenso considera como alto riesgo trombótico aquellos pacientes con un evento coronario agudo, los que ya tuvieron trombosis de un stent previamente estando en terapia antiplaquetaria o quienes tuvieron un procedimiento de angioplastia complejo (por ejemplo: 3 vasos tratados, 3 o más stents implantados, 3 o más lesiones tratadas, 2 stents implantados en una bifurcación, angioplastia del tronco de la arteria coronaria izquierda, etc). La mayoría de estas complicaciones trombóticas suceden en el primer mes después de la realización de la angioplastia.

También es importante analizar otro tipo de riesgo que ya no es a corto plazo sino más tardíamente y es el riesgo isquémico, el cual se refiere a la posibilidad de presentar eventos isquémicos recurrentes con el tiempo; un mayor riesgo isquémico se ha identificado en los pacientes con infarto de miocardio previo, enfermedad multivaso, enfermedad renal crónica o insuficiencia cardiaca.

Tabla 1. Definición del alto riesgo de sangrado según criterios del Academic Research Consortium

Elección de la terapia antitrombótica

La tabla 2 resume los principales estudios que han evaluado el tipo y la duración de las terapias antitrombóticas en pacientes con fibrilación auricular llevados a angioplastia coronaria. La evidencia demuestra una reducción de las complicaciones hemorrágicas con el empleo de terapia antitrombótica doble vs terapia triple. Ninguno de los ensayos clínicos tuvo suficiente poder para evaluar eventos isquémicos adversos mayores o trombosis del stent. Sin embargo, no se observó un incremento en los eventos isquémicos asociados con terapia doble, aunque algunos metaanálisis sugieren un incremento en las complicaciones trombóticas al dejar al paciente con terapia doble. Respecto al anticoagulante oral a elegir, el consenso recomienda que se deben administrar anticoagulantes orales de acción directa (DOACs tomado del inglés: direct oral anticoagulants) preferiblemente en lugar de un antagonista de vitamina K en los pacientes con fibrilación auricular llevados a angioplastia. Aunque puede sonar lógico emplear las dosis más bajas disponibles de los anticoagulantes de acción directa, esta conducta debe ser evitada a menos que haya sido evaluada en los estudios clínicos. Con excepción del PIONEER AF-PCI (que usó Rivaroxaban 15 mg día y no 20 mg día), en todos los  demás estudios clínicos de pacientes con fibrilación auricular llevados a angioplastia, la dosis evaluada de los anticoagulantes directos fue aquella que previamente ya había demostrado eficacia en prevención de eventos cerebrovasculares (Ej. apixaban 5 mg cada 12 horas, Dabigatran 150 mg cada 12 horas).

El empleo de aspirina se recomienda sólo durante la etapa peri-angioplastia la cual va desde el ingreso del paciente hasta el momento del egreso (normalmente uno o dos días después del procedimiento) o puede extenderse hasta una semana según el criterio médico. La dosis recomendada es de 75 a 100 mg/d. En pacientes con alto riesgo trombótico y bajo riesgo de sangrado, la utilización de la aspirina puede extenderse hasta 30 días después de la angioplastia. No se recomienda dar aspirina más allá de un mes.

El clopidogrel se debe iniciar como segundo antiplaquetario desde antes de la angioplastia y continuarse en dosis de 75 mg/d durante 12 meses. El uso de un inhibidor P2Y12 mas potente como el ticagrelor debe ser reservado solamente para pacientes de riesgo trombótico muy alto y riesgo de sangrado aceptable (el uso de Ticagrelor fue de hasta un 12% en el REDUAL, y 6.2% en AUGUSTUS, en general su uso fue bajo pero mayor comparado con prasugrel que no llego ni al 2% en los diferentes estudios). Si se emplea ticagrelor la dosis debe ser de 90 mg cada 12 horas y la aspirina se debe suspender después del período peri-angioplastia. No se recomienda el uso de prasugrel en estos pacientes (debido a la poca representación en los estudios que combinan antitrombóticos y de hecho en algunos estudios al combinarse con un anticoagulante se reporta incremento significativo del riesgo de sangrado).

La figura 1 resume las principales conclusiones de este consenso respecto a la duración de las terapias antitrombóticas. En general, podemos decir que el uso de terapia triple (un anticoagulante y dos antiagregantes) sólo se recomienda durante el período en que el paciente se encuentra hospitalizado por la angioplastia o hasta una semana después de su realización.

En pacientes con riesgo trombótico muy alto y riesgo bajo de sangrado, es factible extender la terapia triple hasta 30 días después de la angioplastia.

El anticoagulante a elegir debe ser preferiblemente: dabigatrán o apixabán en las mismas dosis que han demostrado prevención de complicaciones cerebrovasculares en pacientes con fibrilación auricular (150 mg cada 12 horas y 5 mg cada 12 horas respectivamente) y en general no se deben usar bajas dosis a menos que hayan sido estudiadas específicamente (como rivaroxabán 15 mg día en el PIONEER-AF PCI), o que se tenga que hacer el ajuste de dosis según lo especifique cada DOAC (apixabán 2.5 mg cada 12 horas si cumple 2 de 3 criterios: edad mayor a 80 años, peso menor de 60 kg, creatinina >1.5 mg/dL o en el caso de dabigatrán 110 mg cada 12 horas si la edad es mayor a 80 años).
Los dos antiagregantes son preferiblemente aspirina y clopidogrel, aunque puede considerarse el uso de ticagrelor en pacientes con riesgo trombótico muy alto y riesgo hemorrágico aceptable.

  • Pasado ese período inicial se suspende la aspirina y el paciente continúa con terapia antitrombótica doble por 12 meses: el DOAC + clopidogrel. Completado ese tiempo, es recomendable suspender el clopidogrel y continuar solamente con el anticoagulante oral (Ver el AFIRE trial) . La continuación de la terapia antiplaquetaria junto con el anticoagulante más allá de un año debe ser reservada sólo para pacientes seleccionados con alto riesgo de recurrencias isquémicas y bajo riesgo de sangrado. En los pacientes con bajo riesgo trombótico y alto riesgo de sangrado, es razonable descontinuar el inhibidor P2Y12 a los 6 meses y desde ese momento, continuar sólo con el anticoagulante.

Tabla 2. Resumen de los estudios que han evaluado terapia antitrombótica con anticoagulantes de acción directa en pacientes con fibrilación auricular llevados a angioplastia coronaria.

Comentarios y recomendaciones finales
  1. En todo paciente con fibrilación auricular que requiera intervención coronaria percutánea debemos evaluar el riesgo trombótico (a corto plazo), el riesgo isquémico (a largo plazo) y el riesgo hemorrágico para establecer la terapia con mayor beneficio clínico neto y también definir su duración.
  2. La terapia triple con un anticoagulante y dos antiplaquetarios queda reducida exclusivamente a la fase intrahospitalaria, eventualmente hasta la primera semana y muy ocasionalmente en casos especiales hasta los primeros 30 días de la angioplastia.
  3. La terapia dual o doble (un anticoagulante y un antiplaquetario) es la terapia preferida desde el alta hospitalaria y hasta los 12 meses. El antiplaquetario preferido es clopidogrel aunque en algunos escenarios muy seleccionados podría considerarse el uso de ticagrelor.
  4. Los anticoagulantes orales preferidos deben ser los DOACs por encima de la warfarina. Las dosis empleadas deben ser las evaluadas en los estudios respectivos. En caso de utilizar warfarina trate de tener un INR entre 2.0 y 2.5.
  5. Use inhibidores de bomba de protones (esomeprazol, pantoprazol, omeprazol, etc.) de manera rutinaria para prevenir el sangrado gastrointestinal.

Figura 1. Principales recomendaciones en cuanto al tipo y duración de la terapia antitrombótica en pacientes con fibrilación auricular que son llevados a angioplastia coronaria.

Referencias

Angiolillo DJ, Bhatt DL, Cannon CP, Eikelboom JW, Gibson CM, Goodman SG, et al. Antithrombotic Therapy in Patients With Atrial Fibrillation Treated With Oral Anticoagulation Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. A North American Perspective: 2021 Update. Circulation. 2021;143: 583 – 596. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.050438

Link:  https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.050438

Palabras clave: fibrilación auricular, Enfermedad coronaria, intervención coronaria percutánea, DOACs, anticoagulantes orales directos, terapia dual o doble, terapia triple, antitrombóticos, riesgo de sangrado, riesgo isquémico/trombótico, dabigatrán, apixabá, ribaroxabán, warfarina, clopidogrel, ticagrelor

Editor

Osmar Alberto Pérez Serrano. MD.

  • Especialista en Cardiología, y Medicina Interna, Universidad el Bosque, Cardiólogo de la Fundación  Clínica Shaio, Bogotá
  • Cardiólogo Clínico de Los Cobos Medical Center
  • Médico y cirujano de la Universidad el Bosque, Bogotá
  • Miembro de Número de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular – Miembro del Capítulo de Falla Cardíaca, Trasplante Cardíaco e Hipertensión Pulmonar de la  Sociedad Colombiana de Cardiología
  • ESC (European Society of Cardiology) Professional Member
  • Miembro Asociado de la Sociedad Española de Cardiología (SEC)
  • Master- Postgrado Universitario en proceso en Insuficiencia Cardíaca, Universidad Rey Juan Carlos  , Madrid España, IMAS y Sociedad Española de Cardiología (SEC).
  • Master Universitario en proceso Epidemiología y Salud Pública, Universidad Internacional de  Valencia, España
  • Miembro del grupo de Investigación clínica, Fundación Clínica Shaio
  • Coordinador de la Sección: “Puesta al Día” de la SCC
  • Profesor asociado de la Universidad El Bosque (Bogotá)
  • Profesor asociado de la Universidad de La Sabana (Bogotá)

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