Boletín No. 161 – Guías para el Manejo de Pacientes con Enfermedad Valvular cardiaca-AHA 2020 Parte 1: Estenosis Aortica

Nueva puesta al día! En esta ocasión con  la actualización de las últimas  Guías publicadas de la AHA para el manejo de las valvulopatías cardíacas. Se ha dividido la puesta en varias partes para abarcar las mas importantes valvulopatías y para esta Primera parte iniciamos con el  enfoque diagnóstico y manejo de la Estenosis aortica, siendo esta una de las principales entidades  a la que nos vemos enfrentados en la práctica diaria.

Agradecimiento especial a la Dra. Azucena Martinez y a el Dr. Jaime Rodriguez por hacer parte del equipo de cardiólogos de la Sociedad Colombiana de Cardiología comprometidos con la actualización en la educación médica
Nota del editor

“La actualización en Cardiología es un trabajo y una responsabilidad de todos”.


Puesta al Día en Cardiología – Boletín 161

Guías para el Manejo de Pacientes con Enfermedad Valvular cardiaca-AHA 2020 Parte 1: Estenosis Aortica

2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients with Valvular Heart Disease – Aortic Stenosis

Autor de esta puesta al día:

Dra. Azucena Martinez Caballero, Especialista en Cardiología y Medicina Interna, Universidad del Rosario – Clinica Los Cobos Medical Center- Bogotá. Miembro de la Sociedad Colombiana de Cardiología e-mail: azucenaazm7@gmail.com

Dr. Jaime Alberto Rodriguez,  Especialista en Medicina Interna, Cardiología, Ecocardiografía. Presidente Capitulo Ecocardiografía e Imágenes Cardiacas y Presidente Electo de la Sociedad Colombiana de Cardiología 2022 – 2024. Miembro Board SISIAC. drjaimerodriguez@yahoo.com

Introducción

Desde años recientes se plantea a la Estenosis Aórtica (EA) como una enfermedad progresiva, estadificada por etapas: A (en riesgo), B (progresivo), C (asintomático severo) y D (sintomático severo), con subcategorías basadas en la función del ventrículo izquierdo, la presencia de síntomas y otras consideraciones tanto anatómicas como hemodinámicas.

El enfoque de la EA por estadios … desde los pacientes en riesgo hasta los sintomáticos graves

Los enfoques médicos e intervencionistas para el manejo de los pacientes con (EA) valvular dependen del proceso etiológico y del estadio de la enfermedad. La Tabla 1 muestra los estadios de la EA, que van desde pacientes con riesgo de EA (estadio A) o con obstrucción hemodinámica progresiva (estadio B) hasta EA grave asintomática (estadio C) y sintomática (estadio D). Uno de los determinantes hemodinámicos importantes es la caracterización hemodinámica de la velocidad máxima transaórtica (o gradiente de presión medio) cuando la tasa de flujo volumétrico transaórtico es normal. Algunos pacientes con EA tienen un flujo volumétrico transaórtico bajo que se debe a una disfunción sistólica del VI con una fracción de eyección del ventriculo izquierdo baja, para lo cual se recomienda en estos pacientes la realización de ecocardiograma stress con Dobutamina a bajas dosis, para confirmar la severidad de la estenosis, con una indicacion actual 2a. Ventrículos izquierdos pequeños e hipertroficos también se asocian con un volumen sistólico bajo. La EA grave con flujo bajo se designa como D2 (con FEVI baja) o D3 (con FEVI normal).

Tabla 1 – Adaptado y Traducido de: 2020 ACC/AHA
Guideline for the Management of Valvular Heart Disease:

Puntos claves de la Tabla 1

1. Evalúe muy bien el grado de calcificación valvular y la restricción en su apertura
2. Considere el eco stress en bajo flujo/bajo gradiente con baja FEVI
3. Cuantifique muy bien la FEVI si es > 50%
4. El bajo flujo/bajo gradiente debe identificarse con el paciente normotenso

Al momento de hacer el diagnóstico de EA tenga en cuenta lo siguiente …
  1. En pacientes con signos o síntomas de EA o válvula aórtica bicúspide (VAB), el ecocardiograma transtorácico (ETT) está indicado para el diagnóstico preciso de la causa de EA, la evaluación de la gravedad hemodinámica, la medición del tamaño y función del ventriculo izquierdo, pronóstico y el momento de la intervención valvular. (Recomendación Clase 1A).
  2. En pacientes con sospecha de EA grave de flujo bajo y bajo gradiente con FEVI normal (estadio D3), se recomienda optimizar el control de la presión arterial antes de medir la gravedad de la EA mediante ETT, ecocardiograma transesofagico (ETE), cateterismo cardíaco o resonancia magnética de corazón (RMC) (Recomendación Clase 1B-NR)
  1. En pacientes con sospecha de EA grave de flujo bajo y gradiente bajo con FEVI reducida (estadio D2), el eco cardiograma de stress con dobutamina en dosis bajas  con mediciones hemodinámicas invasivas o ecocardio gráficas es razonable para definir mejor la gravedad y  evaluar la reserva contráctil (Recomendación 2a B-NR)

Puntos claves del Diagnóstico

1. El ecocardiograma TT sigue siendo la herramienta fundamental en el diagnóstico a pesar de la Multiimagen
2. Antes de catalogar como bajo flujo y bajo gradiente tenga en cuenta la presión arterial, la confirmación con eco stress, la relación de VTI y la cuantificación de calcio

4. En pacientes con sospecha de EA grave de bajo flujo y bajo gradiente con FEVI normal o reducida (estadios D2 y D3), el cálculo de la relación entre el tracto de salida y la velocidad aórtica es razonable para definir mejor la gravedad. (Recomendación 2a B-NR).

5. En pacientes con sospecha de EA grave de flujo bajo y gradiente bajo con FEVI normal o reducida (estadios D2 y D3), la medición de la puntuación de calcio de la válvula aórtica mediante imágenes de tomografia computarizada (TC) es razonable para definir mejor la gravedad. (Recomendación 2a B-NR).

¿Cuando repetir el ecocardiograma?

En pacientes con EA valvular conocida, repetir el ETT es prudente cuando el examen físico muestra un aumento en la intensidad del soplo (el soplo alcanza su punto máximo más tarde en la sístole, el componente A2 del segundo ruido cardíaco está disminuido o ausente, o se presentan síntomas que podría ser atribuible a EA).

La repetición de la ETT también es apropiada en pacientes con EA que están expuestos a mayores demandas hemodinámicas, ya sea de forma electiva, como con cirugía no cardíaca o embarazo, o de forma aguda, como con una infección sistémica, anemia o hemorragia gastrointestinal. En estos entornos clínicos, el conocimiento de la gravedad de la obstrucción de la válvula y la función del VI es fundamental para optimizar las condiciones de carga y mantener un gasto cardíaco normal.

¿Cómo es la progresión y el seguimiento de los pacientes con Estenosis Aórtica?

El momento de la evaluación clínica periódica de los pacientes asintomáticos con EA grave depende de las comorbilidades y de los factores específicos del paciente, así como de la gravedad de la EA. Cuando hay EA grave (velocidad aórtica ≥4.0 m / s), la tasa de progresión a los síntomas es alta, con una tasa de supervivencia libre de eventos de sólo 30 a 50% a los 2 años. En pacientes con EA grave asintomática, es necesaria una monitorización periódica porque el inicio de los síntomas es insidioso y el paciente puede no reconocerlo.

Con EA moderada (velocidad aórtica 3,0 a 3,9 m / s), la tasa media anual de progresión es un aumento de la velocidad de 0,3 m / s, un aumento del gradiente de presión medio de 7 mmHg y una disminución del área valvular de 0,1 cm2. Existe una marcada variabilidad individual, con una progresión más rápida en pacientes de edad avanzada y en pacientes con calcificación de valvas más severa. En pacientes con esclerosis aórtica, definida como áreas focales de calcificación valvular y engrosamiento de la valva con una velocidad aórtica <2,0 m / s, la progresión a EA grave ocurre en aproximadamente el 10% de los pacientes en 5 años. Los pacientes con enfermedad por VAB también tienen riesgo de estenosis valvular progresiva, siendo la EA el motivo más común de intervención en pacientes con VAB.

Esta guía ratifica el uso de la ergometria para confirmar el verdadero asintomático y se contraindica en el paciente sintomático.
  1. En pacientes asintomáticos con EA grave (estadio C1), la prueba de esfuerzo es razonable para evaluar los cambios fisiológicos con el ejercicio y para confirmar la ausencia de síntomas. (Recomendación 2a B-NR).
  2. En pacientes sintomáticos con EA grave (estadio D1, velocidad aórtica ≥4,0 m / seg gradiente de presión medio ≥40 mmHg), la prueba de esfuerzo no debe realizarse debido al riesgo de compromiso hemodinámico grave. (Recomendación 3: Sin beneficio – B-NR).
Al año 2021 aun no existe manejo farmacologico para la Estenosis Aórtica ….. pero tenga en cuenta lo siguiente:

1. En pacientes con riesgo de desarrollar EA (estadio A) y en pacientes con EA asintomática (estadios B y C), la hipertensión debe recibir tratamiento de acuerdo con las guias de manejo médico estándar, comenzar con una dosis baja y gradualmente aumentar según sea necesario, con un seguimiento clínico adecuado. (Recomendación 1 B-NR).

Puntos claves en el Manejo Médico

1.Controle adecuadamente la HTA en el paciente que tiene riesgo de EA o que ya la tiene
2. Use estatinas para reducir el riesgo de aterosclerosis en estos pacientes con EA desde el punto de vista de prevención primaria o secundaria

2. En todos los pacientes con EA calcificada, el tratamiento con estatinas está indicado para la prevención primaria y secundaria de la aterosclerosis sobre la base de las puntuaciones de riesgo estándar. (Recomendación 1 A)
3. En pacientes que se han sometido a implante percutáneo de válvula aórtica transcatéter (TAVI), se puede considerar la terapia bloqueante del sistema renina-angiotensina (inhibidor de la ECA o ARA II) para reducir el riesgo a largo plazo de mortalidad por todas las causas (Recomendación 2b B-NR).
4. En pacientes con EA calcificada (estadios B y C), el tratamiento con estatinas no está indicado para la prevención de la progresión hemodinámica de EA. (Recomendación 3: Sin beneficio – A).

¿Qué dice la guía sobre cuando intervenir al paciente con Estenosis Aórtica?
  1. En adultos con EA grave de alto gradiente (estadio D1) y síntomas de disnea de esfuerzo, insuficiencia cardíaca, angina, síncope o presíncope según la historia o en la prueba de esfuerzo, está indicado reemplazo valvular aórtico (RVA). (Recomendación 1 A).
  2. En pacientes asintomáticos con EA grave y FEVI <50% (estadio C2), está indicado RVA (Recomendación 1 B-NR).
  3. En pacientes asintomáticos con EA grave (estadio C1) que se someten a cirugía cardíaca por otras indicaciones, está indicado el RVA (Recomendación 1 B-NR).
  4. En pacientes sintomáticos con EA grave de flujo bajo y gradiente bajo con FEVI reducida (estadio D2), se recomienda RVA. (Recomendación 1 B-NR).
  5. En pacientes sintomáticos con EA grave de flujo bajo y gradiente bajo con FEVI normal (estadio D3), se recomienda RVA si la EA es la causa más probable de los síntomas. (Recomendación 1 B-NR).
  6. En pacientes aparentemente asintomáticos con EA grave (estadio C1) y bajo riesgo quirúrgico, el RVA es razonable cuando una prueba de esfuerzo demuestra una disminución de la tolerancia al ejercicio (normalizada para la edad y el sexo) o una disminución de la presión arterial sistólica de ≥10 mm Hg desde el inicio al ejercicio máximo. (Recomendación 2a B-NR).
  7. En pacientes asintomáticos con EA muy grave (definida como una velocidad aórtica ≥5 m / s) y bajo riesgo quirúrgico, el RVA es razonable. (Recomendación 2a B-R)

Puntos claves y novedosos en la indicación de intervención

1. Se mantiene el punto de corte de FEVI < 50% en asintomáticos
2. El descenso del ST en la no es criterio. ergometría
3.
La EA muy grave para intervenir en asintomáticos es 5 m/seg … otras guías pasadas se mencionaba como 5.5 m/seg
4. 
En asintomáticos el criterio del Strain y el realce tardío en la RMN aún no son criterios
5.
La intervención en asintomáticos siempre y cuando sean de bajo riesgo quirúrgico
6.
Aunque es una recomendación muy débil (2b) se plantea en asintomáticos con FEVI < 60% en 3

  1. En pacientes aparentemente asintomáticos con EA grave (estadio C1) y bajo riesgo quirúrgico, el RVA es razonable cuando el nivel sérico de péptido natriurético de tipo B (BNP) es > 3 veces  de lo normal. (Recomendación 2a B-NR).
  2. En pacientes asintomáticos con EA grave de alto gradiente (estadio C1) y bajo riesgo quirúrgico, el RVA es razonable cuando las pruebas seriadas muestran un aumento de la velocidad aórtica ≥0,3 m / s. (Recomendación 2a B-NR).
  3. En pacientes asintomáticos con EA grave de alto gradiente (estadio C1) y una disminución progresiva de la FEVI< 60% en al menos 3 estudios de imagen en serie, se puede considerar la RVA. (Recomendación 2b B-NR).
  4. En pacientes con EA moderada (estadio B) que se someten a cirugía cardíaca por otras indicaciones, se puede considerar la RVA. (Recomendación 2b C-EO)

¿El gran dilema de la Intervención quirúrgica: válvula mecánica o biológica?
  1. En pacientes con indicación de RVA, la elección de la válvula protésica debe basarse en un proceso de toma de decisiones compartido que tenga en cuenta los valores y preferencias del paciente e incluya la discusión de las indicaciones y los riesgos de la terapia anticoagulante y la posible necesidad y los riesgos asociados con la reintervención de la válvula. (Recomendación 1 C-EO)
  2. Para pacientes de cualquier edad que requieran RVA para quien la terapia anticoagulante con antagonistas de vitamina k (AVK) está contraindicado, no se puede manejar adecuadamente o no se desea, se recomienda un RVA bioprotésico. (Recomendación 1 C-EO)

3. Para pacientes <50 años que no tienen contraindicación para la anticoagulación y requieren RVA,  es razonable  elegir una  prótesis aórtica mecánica en lugar de una válvula bioprotésica. (Recomendación 2a B-R).

Puntos claves al momento de definir el tipo de prótesis

1. La decisión siempre debe ser consensuada con el paciente, evaluando muy bien las indicaciones, riesgos de la anticoagulación, el deseo del paciente y el riesgo de la reintervención.
2. En menores de 50 años se recomienda la prótesis mecánica y entre 50 – 65 años la decisión será individualizada
3. En mayores de 65 años se recomienda la prótesis biológica
4. No está en la guía … recordar que los DOACs pueden utilizarse en las bioprótesis.

  1. Para los pacientes de 50 a 65 años que requieren RVA y que no tienen una contraindicación  para la anticoagulación, es razonable individualizar  la elección de un RVA teniendo en cuenta los factores individuales del paciente y después de una toma de decisiones compartida informada. (Recomendación 2a B-NR).
  2. En pacientes > 65 años que requieran RVA, es razonable optar por una bioprótesis sobre una válvula mecánica. (Recomendación 2a B-R)
  3. En pacientes <50 años que prefieren un AVR bioprotésico y tienen la anatomía adecuada, se puede considerar el reemplazo de la válvula aórtica por un autoinjerto pulmonar (el procedimiento de Ross) en un Centro Integral de Válvulas. (Recomendación 2b B-NR)
Elección de SAVR frente a TAVI para pacientes en quienes es apropiado un RVA bioprotésico.
  1. Para pacientes sintomáticos y asintomáticos con EA grave y cualquier indicación de AVR que tengan < 65 años o una esperanza de vida > 20 años, se recomienda (Recomendación 1 A).
  2. Para los pacientes sintomáticos con EA grave que tienen entre 65 y 80 años de edad y no tienen contraindicaciones anatómicas para el TAVI transfemoral, se recomienda SAVR o TAVI transfemoral después de una toma de decisiones compartida sobre el equilibrio entre la longevidad esperada del paciente y la durabilidad de la válvula. (Recomendación 1A).
  3. Para pacientes sintomáticos con EA grave > 80 años de edad o para pacientes más jóvenes con una esperanza de vida <10 años y sin contraindicación anatómica para TAVI transfemoral, se recomienda TAVI transfemoral en lugar de SAVR. (Recomendación 1 A).
  4. En pacientes asintomáticos con EA grave y una FEVI <50% que tienen ≤80 años de edad y no tienen contraindicaciones anatómicas al TAVI transfemoral, la decisión entre TAVI y SAVR debe seguir las mismas recomendaciones que para los pacientes sintomáticos en las Recomendaciones 1, 2 y 3 anteriores. (Recomendación 1 B-NR).

                                                                                  Puntos claves al momento de definir entre TAVR y una Bioprotesis

1. La TAVR no se recomienda en menores de 65 años o en quienes tiene
2.
una expectativa de vida mayor de20 añosEn mayores de 80 años la TAVR se recomienda por encima de la SAVR
3.
Entre 65 y 80 años cualquiera de las dos va bien
4.
El acceso con adecuada evidencia en TAVR es el acceso femoral
5.
No hay ninguna postura hasta el momento de TAVR in TAVR

  1. Para pacientes asintomáticos con EA grave y una prueba de esfuerzo anormal, EA muy grave, progresión rápida o un BNP elevado (indicaciones COR 2a para AVR), se recomienda SAVR en lugar de TAVI. (Recomendación 1 BNR).
  2. Para pacientes con indicación de AVR para quienes se prefiere una válvula bioprotésica pero la anatomía de la válvula o vascular u otros factores no son adecuados para TAVI transfemoral, se recomienda SAVR. (Recomendación 1 A).
  3. Para pacientes sintomáticos de cualquier edad con EA grave y riesgo quirúrgico alto o prohibitivo, se recomienda TAVI si la supervivencia post-TAVI prevista es > 12 meses con una calidad de vida aceptable. (Recomendación 1 A)
  4. Para pacientes sintomáticos con EA grave para quienes la supervivencia pronosticada post-TAVI o post-SAVR es < 12 meses o para quienes se espera una mejora mínima en la calidad de vida, se recomiendan cuidados paliativos después de la toma de decisiones compartida, incluida la discusión de las preferencias y valores del paciente. (Recomendación 1 C-EO).
  5. En pacientes críticamente enfermos con EA grave, la dilatación con balón aórtico percutáneo puede considerarse un puente a SAVR o TAVI. (Recomendación 2b C-EO).

Comentarios .. Hacia dónde se están moviendo las guías y qué se viene en el futuro ?
  • Las guías en los últimos años están recomendando la intervención valvular aórtica cada vez mas temprana, tratando de llegar a los estadios asintomáticos con indicaciones muy claras y en donde creemos que en un futuro cercano la información aportada por el Strain y el realce tardío con la RMN, van a ayudar a definir esos pacientes.
  • Existe un grupo difícil de caracterizar en la practica clínica, como es el bajo flujo/bajo gradiente, en el cual las guías recientes dan recomendaciones muy claras y así evitar el sobrediagnóstico.
  • La mayor durabilidad de las nuevas bioprótesis y resultados favorables de seguimiento a largo plazo, han incidido en la recomendación actual de considerar el implante bioprotésico en el grupo de pacientes entre los 50 y 65 años de edad.
  • Creemos que la intervención en los próximos años va a moverse en el escenario de la Estenosis Aórtica moderada en el grupo de pacientes con falla cardiaca y con otros predictores de riesgo en este grupo poblacional.
Referencias

– 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021;143: e72–e227. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000923.

Link: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000923?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed

Palabras clave: Valvulopatías cardíacas, estenosis aortica, prótesis valvulares, bioprótesis, prótesis mecánicas, TAVI o TAVR (del inglés Reemplazo valvular aortico transcateter), cirugía cardíaca, ecocardiograma estrés dobutamina, válvula aortica bicúspide, Falla cardíaca, insuficiencia cardíaca, FEVI (Fracción de eyección del ventrículo izquierdo), anticoagulación, STS score, fragilidad, Alto gradiente, alto flujo, bajo flujo, bajo gradiente, estadios de estenosis aortica.

Editor

Osmar Alberto Pérez Serrano. MD.

  • Especialista en Cardiología, y Medicina Interna, Universidad el Bosque, Cardiólogo de la Fundación  Clínica Shaio, Bogotá
  • Cardiólogo Clínico de Los Cobos Medical Center
  • Médico y cirujano de la Universidad el Bosque, Bogotá
  • Miembro de Número de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular – Miembro del Capítulo de Falla Cardíaca, Trasplante Cardíaco e Hipertensión Pulmonar de la  Sociedad Colombiana de Cardiología
  • ESC (European Society of Cardiology) Professional Member
  • Miembro Asociado de la Sociedad Española de Cardiología (SEC)
  • Master- Postgrado Universitario en proceso en Insuficiencia Cardíaca, Universidad Rey Juan Carlos  , Madrid España, IMAS y Sociedad Española de Cardiología (SEC).
  • Master Universitario en proceso Epidemiología y Salud Pública, Universidad Internacional de  Valencia, España
  • Miembro del grupo de Investigación clínica, Fundación Clínica Shaio
  • Coordinador de la Sección: “Puesta al Día” de la SCC
  • Profesor asociado de la Universidad El Bosque (Bogotá)
  • Profesor asociado de la Universidad de La Sabana (Bogotá)

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