Boletín No. 162 – Actualización 2021 de las Guías Canadienses de Insuficiencia Cardíaca-CCS/CHFS: Definición de un nuevo estándar farmacológico para la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida

¡Nueva puesta al día! En esta ocasión con las nuevas Guías Canadienses de insuficiencia cardíaca con Fracción de Eyección reducida (ICFEr),  las cuales nos muestra una integración de la evidencia acorde a los diferentes trabajos publicados en ICFEr  en los úlimos años, con lo cual  se ha permitido elaborar una nueva terapia estándar constituida por la Cuadriterapia que ha demostrado el mayor impacto en puntos duros como reducción significativa de la mortalidad y de las hospitalizaciones. 

A continuación dejamos las 10 principales recomendaciones que dejan estas guías, su respectivo comentario editorial y por último el Algoritmo principal que resume todo el manejo actual indicado por la CCS/CHFS

Agradecimiento especial al Dr. Alex Rivera por hacer parte del equipo de cardiólogos de la Sociedad Colombiana de Cardiología comprometidos con la actualización en la educación médica
Nota del editor

“La actualización en Cardiología es un trabajo y una responsabilidad de todos”.


Puesta al Día en Cardiología – Boletín 162

Actualización 2021  de las Guías Canadienses de Insuficiencia Cardíaca-CCS/CHFS: Definición de un nuevo estándar farmacológico para la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida

CCS/CHFS Heart Failure Guidelines Update: Defining a New Pharmacologic Standard of Care for Heart Failure With Reduced Ejection Fraction

Autor de esta puesta al día:

Dr. Alex Rivera Toquica, MD. MSc. FACP. Especialista en Medicina Interna y Cardiología.Magister en Epidemiología. Cardiólogo del Centro Médico para el Corazón y de la Clínica Los Rosales de Pereira.Docente del Postgrado de Medicina Interna, Medicina Crítica y Cuidado Intensivo de la Universidad Tecnológica de Pereira.Presidente del Capítulo de Falla Cardíaca, Trasplante Cardíaco e Hipertensión Pulmonar de la SCC.Presidente de la Seccional Eje Cafetero de la SCC. Miembro del Consejo de Emergencias Cardiovasculares de la SIAC.Pereira

 

Dr. Osmar Alberto Pérez S. MD. Especialista en Medicina Interna y Cardiología- Cardiólogo Clínico de la Fundación Clínica Shaio – Cardiólogo del grupo de Falla Cardíaca de la Clínica Los Cobos Medical Center. Bogotá, Colombia, Máster en  Insuficiencia cardíaca Universidad Rey Juan Carlos, Madrid -España, IMAS y Sociedad Española de Cardiología (SEC). Miembro de Número de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular

 

Con la evidencia científica fuerte publicada en los últimos años sobre medicamentos para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr), cada una de ellos respaldados por grandes ensayos clínicos y con impacto en puntos finales relevantes, se hace necesario actualizar las recomendaciones para el manejo de dicha entidad por las diferentes sociedades científicas. 

Las recomendaciones de esta guía se desarrollaron utilizando los estándares Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) y complementan cada recomendación con consejos prácticos que facilitan el entendimiento y la aplicación de las diferentes recomendaciones.

Es así como en enero de este año se publicó la actualización del consenso de expertos del ACC para la optimización del tratamiento de ICFEr, y recientemente se acaba de publicar la actualización de las guías sobre ICFEr de la CCS/CHFS, cuyo contenido revisaremos a continuación.

Las 10 principales Recomendaciones de estas nuevas guías Canadienses 2021:
  1. Se recomienda que en ausencia de contraindicaciones, los pacientes con ICFEr sean tratados con terapia (en resumidas Cuadriterapia) que incluya 1 medicamento basado en la evidencia de cada uno de los siguientes grupos:
    1. ARNI (inhibidor dual de la neprilisina y del receptor de angiotensina, como Sacubitrilo/Valsartan) o Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA como Enalapril, lisinopril, perindopril, Ramipril)/ Antagonistas del receptor de Angiotensina II (ARA II como Valsartan y Candesartan)
    2. Betabloqueadores (los que cuentan con evidencia en ICFEr como Carvedilol, Bisoprolol , Metoprolol Succinato)
    3. ARM (Antagonistas del receptor mineralocorticoides como Espironolactona y Eplerrenone)
    4. inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2 Como Dapagliflozina y Empagliflozina)
      * (Recomendación fuerte; evidencia de calidad moderada).
  1. Se recomienda que se utilice un ARNI en lugar de un IECA o ARA II, en pacientes con ICFEr, que permanezcan sintomáticos a pesar del tratamiento con dosis adecuadas de Terapia médica dirigida por guías (TMDG), para disminuir la muerte CV, las hospitalizaciones por IC y los síntomas (Recomendación fuerte; Evidencia de alta calidad). (Basados en el estudio PARADIGM).
  2. Se recomienda que los pacientes ingresados en el hospital por IC aguda descompensada con ICFEr se cambien a un ARNI, si venían recibiendo un IECA o ARA II, cuando estén estabilizados y antes del alta hospitalaria (Recomendación fuerte; Evidencia de calidad moderada).
  3. Se sugiere que los pacientes ingresados en el hospital con un nuevo diagnóstico de ICFEr deben ser tratados con ARNI como terapia de primera línea (incluyendo pacientes de novo), como una alternativa a un IECA o ARA II (Recomendación débil; Evidencia de calidad moderada).
Nota: Estas 2 anteriores recomendaciones tienen respaldo en la evidencia dado por la seguridad y eficacia de iniciar la terapia con ARNI en pacientes hospitalizados con o sin exposición previa a Inhibidores del Sistema Renina Angiotensina (iSRA)- Principalmente basados en el estudio PIONEER-HF y TRANSITION.
  1. Se recomienda Betabloqueadores (BB) con las siguientes consideraciones:
  • Tras el diagnóstico de IC, incluso durante la hospitalización, siempre y cuando el paciente se encuentre hemodinámicamente estable, y recordar que los médicos no deben esperar hasta el alta hospitalaria para iniciar el BB en pacientes estabilizados.(Recomendación fuerte; evidencia de alta calidad).
  • Se deben iniciar en todos los pacientes con una FEVI <40% con IAM (Infarto del miocardio) previo. (Recomendación fuerte; Evidencia de calidad moderada).
  • En los pacientes con síntomas de clase IV de la NYHA se deben estabilizar antes de iniciar el tratamiento con BB.
    1. Se recomienda el tratamiento con ARM para pacientes con IAM y FEVI ≤40%, y síntomas de IC o diabéticos, para reducir la mortalidad, la mortalidad CV (cardiovascular) y la hospitalización por eventos CV. (Recomendación fuerte; Evidencia de alta calidad).
  1. Se recomienda en cuanto al uso de inhibidores de SGLT2 (iSGLT2) en los siguientes escenarios:
  • Usar dapagliflozina o empagliflozina, en pacientes con ICFEr, con o sin diabetes tipo 2 concomitante, para mejorar los síntomas y la calidad de vida y reducir el riesgo de hospitalización por IC y / o mortalidad CV . (Recomendación fuerte; evidencia de alta calidad). Basados en los estudios DAPA -HF y EMPEROR r.
  • Usar empagliflozina, canagliflozina o dapagliflozina para el tratamiento de pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad CV aterosclerótica para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca y muerte. (Recomendación fuerte; evidencia de alta calidad) . Basados en los estudios EMPAREG, CANVAS, DECLARE. – Se recomienda el uso de un iSGLT2, como dapagliflozina, en pacientes con diabetes tipo 2 mayores de 50 años con factores de riesgo adicionales de enfermedad CV aterosclerótica para reducir el riesgo de hospitalización por IC (recomendación fuerte; evidencia de alta calidad).
  • Se recomienda el uso de iSGLT2 como canagliflozina o dapagliflozina en pacientes con enfermedad renal albuminúrica, con o sin diabetes tipo 2, para reducir el riesgo de hospitalización por IC y progresión de la enfermedad renal (recomendación fuerte; evidencia de alta calidad).Basados en los estudios CREDENCE y DAPACKD.

Nota: Estas recomendaciones del punto 7 estan basadas en los grandes estudios aleatorizados y controlados con placebo que demostraron sistemáticamente un beneficio del tratamiento con iSGLT2 en la prevención y el tratamiento de la IC en pacientes con y sin diabetes tipo 2.

  1. Recomendamos que se utilice ivabradina en pacientes con ICFEr en pacientes que persistan con síntomas a pesar de Terapia médica dirigida por guías (TMDG), con una frecuencia cardíaca en reposo ≥ 70 lpm y ritmo sinusal para la prevención del desenlace compuesto de muerte CV y de hospitalización por IC (recomendación fuerte; evidencia de alta calidad). Basados en el Estudio SHIFT.

 

  1. Se recomienda vericiguat, un estimulador GCs (Guanilato Ciclasa soluble) oral, en pacientes con  ópima TMDG para ICFEr con empeoramiento de los síntomas y hospitalizaciones por IC en los últimos 6 meses, para reducir el riesgo de rehospitalizaciones (recomendación condicional- evidencia de calidad moderada).

Nota: Estas recomendaciones del punto 9 esta indicada en pacientes mas avanzados con mayor riesgo de mortalidad y hospitalizaciones a pesar de que los resultados del estudio VICTORIA son positivos pero dan un beneficio muy modesto, y además en esta guía la recomendación fue condicional por no estar aprobada para esa indicación en Canadá. (Cabe anotar que aún no esta disponible en Colombia).

  1. Se recomienda que después de un diagnóstico de ICFEr, se inicie el tratamiento médico estándar (cuadriterapia) y se ajuste a las dosis objetivo o a la dosis máxima tolerada con una evaluación repetida de la FEVI antes de la derivación para un CDI (cardiodesfibrilador implantable) o TRC (terapia de resincronización cardíaca) (Recomendación fuerte; evidencia de calidad moderada).
Comentario editorial

En esta actualización de las directrices de la CCS se dan recomendaciones integrales y consejos prácticos para el tratamiento farmacológico de pacientes con ICFEr. Este documento hace énfasis en el papel de las nuevas terapias farmacológicas para la ICFEr como son los inhibidores de la neprilisina y del receptor de la angiotensina (ARNI), inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2), inhibidores del nodo sinusal y los estimuladores de la guanilato ciclasa soluble, adicional a las otras terapias ya establecidas desde hace mucho tiempo para el manejo de la ICFEr. Se revisa los resultados de los diferentes estudios de cada uno de estos medicamentos que apoyan su uso en la ICFEr.

Además proporcionan información actualizada sobre dosis, forma de administración, efectos colaterales posibles, contraindicaciones y dan recomendaciones para prescribir cada uno de estos medicamentos de acuerdo a diferentes contextos clínicos como la insuficiencia cardíaca (IC) crónica, la IC de nueva aparición y la hospitalización por IC. Describen que al clásico esquema de tratamiento con IECA o alternativamente los ARA II, los betabloqueadores (BB) y los ARM, hoy se han incorporado al arsenal terapéutico los ARNI, desplazando a los IECA/ARAII, y los iSGLT2.

En la figura No. 1 se muestra el algoritmo de tratamiento simplificado para el manejo de la ICFEr, y resume en forma muy práctica las recomendaciones de esta guía, promoviendo un cambio en el enfoque clínico para el manejo de pacientes con ICFEr. La propuesta principal de esta guía es el cambio a un nuevo estándar de manejo farmacológico para la ICFEr que incluye la inhibición de 5 vías fisiopatológicas, a través del uso adecuado de 4 clases de fármacos (Cuadriterapia) con diferentes perfiles farmacológicos y que se plantean como  la nueva terapia estándar para la mayoría de los pacientes: un ARNI (como terapia de primera línea o después de la titulación del IECA/BRA), un BB, un ARM y un iSGLT2.

Figura 1. Traducido y adaptado  de: CCS/CHFS Heart Failure Guidelines Update: Defining a New Pharmacologic Standard of Care for Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. Can J Cardiol. 2021 Apr;37(4):531-546. doi: 10.1016/j.cjca.2021.01.017.

  • Esta guía plantea un cambio del clásico algoritmo de tratamiento vertical o escalonado recomendado hasta ahora por las diversas sociedades científicas, en el que se asume que los primeros fármacos evaluados son los más efectivas y mejor tolerados (IECA/ARAII y BB), y donde cada fármaco se va adicionando individualmente y se titula a dosis máximas antes de pasar al siguiente paso.
  • Este cambio de enfoque del tratamiento se muestra en la figura No. 1 donde plantean un algoritmo de tratamiento horizontal promoviendo el inicio simultaneo de cuatro clases de fármacos como terapia estándar (Cuadriterapia), que son aplicables para la mayoría de los pacientes con ICFEr para reducir la mortalidad cardiovascular y la hospitalización por IC: ARNI (como terapia de primera línea o después de la titulación del IECA/BRA) + BB + ARM + iSGLT2, este grupo de medicamentos que compone la cuadriterapia ha sido llamado por otros autores como los cuatro fantásticos “The fantasic four”). Esta terapia estándar  (ARNI + BB + ARM + iSGLT2) debe iniciarse tan pronto como sea posible y titular cada 2 –  4 semanas hasta alcanzar la dosis objetivo o la dosis máxima tolerada durante 3 a 6 meses.  Además se describe que hay pacientes con ICFEr que adicional a esta cuadriterapia  (ARNI + BB + ARM + iSGLT2) pueden requerir de acuerdo a sus perfiles clínicos otras terapias farmacológicas para mejorar los resultados de la IC como son: los inhibidores del nodo sinusal (ivabradina), estimuladores de la guanilato ciclasa soluble (Vericiguat), o la combinación de hidralazina/nitratos y/o digoxina.  
Algunos pacientes pueden progresar a IC avanzada y requerir terapias como trasplante cardíaco o dispositivos de soporte circulatorio mecánico y/o cuidados paliativos. También dan recomendaciones sobre cuando implantar un dispositivo para terapia de resincronización cardiaca o un desfibrilador automático implantable, haciendo énfasis en que antes de derivar el paciente para el implante de estos dispositivos, se debe haber iniciado el tratamiento médico estándar y titulado  a las dosis objetivo o a la máxima tolerada con una evaluación repetida de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. 

 

  • El manejo multidisciplinario de los pacientes con ICFEr incluye educación, autocuidado, nutrición y ejercicio. Los diuréticos deben usarse en forma prudente para mantener la euvolemia. También respalda las intervenciones para tratar comorbilidades importantes como la deficiencia de hierro, fibrilación auricular, enfermedad renal crónica, diabetes mellitus y la insuficiencia mitral funcional en pacientes seleccionados.
Conclusiones: 
  1. Esta guía de la CCS muestra una visión diferente de cómo empezar el tratamiento en los pacientes con ICFEr, pasando del clásico esquema del tratamiento vertical o secuencial a un esquema de tratamiento horizontal donde desde el inicio se administra en forma simultánea la cuatriterapia (ARNI + BB + ARM + iSGLT2), basándose en los resultados de los ensayos clínicos donde muestran el beneficio de iniciar tempranamente el tratamiento combinado con fármacos que actúen en diferentes vías fisiopatológicas de la enfermedad. Este esquema de tratamiento seguramente será el que se impondrá a nivel mundial en el manejo de los pacientes con ICFEr. 
  2. La instauración de la cuadriterapia no debe ser obligatoriamente el mismo día, pero sin en el menor tiempo posible (ya varios esquemas publicados hablan de  iniciar primero 2 ,  a la semana un tercero, etc. De tal manera  que en 4 semanas ya deben estar instaurada la Cuadriterapia), el orden podrá depender de las caracterísicas del paciente o de la experiencia del tratante teniendo en cuenta que lo que mas impacta a la larga es instaurar esta terapia que en metaanálisis ha demostrado que con este manejo se logra  en promedio que los pacientes estén 8 años libres de mortalidad y hospitalizaciones y 6 años más de supervivencia comparando con el manejo habitual que llevaba IECA (como enalapril). 

 Palabras clave: Insuficiencia cardiaca, falla cardíaca, ARNI, Sacubitrilo/valsartan, Betabloqueadores, Antagonistas del receptor mineralocorticoide, iSGLT2, Ivabradina, Vericiuguat, hidralazina/nitratos, guías de manejo, cuadriterapia, hospitalización, IC aguda, IC avanzada, trasplante cardíaco, CDI (cardiodesfibrilador implantable),TRC (terapia de resincronización cardíaca).

Referencias
  1. McDonald M, Virani S, Chan M, Ducharme A, Ezekowitz JA, Giannetti N, Heckman GA, Howlett JG, Koshman SL, Lepage S, Mielniczuk L, Moe GW, O’Meara E, Swiggum E, Toma M, Zieroth S, Anderson K, Bray SA, Clarke B, Cohen-Solal A, D’Astous M, Davis M, De S, Grant ADM, Grzeslo A, Heshka J, Keen S, Kouz S, Lee D, Masoudi FA, McKelvie R, Parent MC, Poon S, Rajda M, Sharma A, Siatecki K, Storm K, Sussex B, Van Spall H, Yip AMC. CCS/CHFS Heart Failure Guidelines Update: Defining a New Pharmacologic Standard of Care for Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. Can J Cardiol. 2021 Apr;37(4):531-546. doi: 10.1016/j.cjca.2021.01.017. Link: https://www.onlinecjc.ca/article/S0828-282X(21)00055-6/fulltext
  2. Bauersachs J. Heart failure drug treatment: the fantastic four. Eur Heart J. 2021 Feb 11;42(6):681-683. doi:10.1093/eurheartj/ehaa1012. PMID: 33447845; PMCID: PMC7878007.
  3. Vaduganathan M, Claggett BL, Jhund PS, Cunningham JW, Pedro Ferreira J, Zannad F, Packer M, Fonarow GC, McMurray JJV, Solomon SD. Estimating lifetime benefits of comprehensive disease-modifying pharmacological therapies in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a comparative analysis of three randomised controlled trials. Lancet. 2020 Jul 11;396(10244):121-128. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30748-0. Epub 2020 May 21. PMID: 32446323.

Editor

Osmar Alberto Pérez Serrano. MD.

  • Especialista en Cardiología, y Medicina Interna, Universidad el Bosque, Cardiólogo de la Fundación  Clínica Shaio, Bogotá
  • Cardiólogo Clínico de Los Cobos Medical Center
  • Médico y cirujano de la Universidad el Bosque, Bogotá
  • Miembro de Número de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular – Miembro del Capítulo de Falla Cardíaca, Trasplante Cardíaco e Hipertensión Pulmonar de la  Sociedad Colombiana de Cardiología
  • ESC (European Society of Cardiology) Professional Member
  • Miembro Asociado de la Sociedad Española de Cardiología (SEC)
  • Master- Postgrado Universitario en proceso en Insuficiencia Cardíaca, Universidad Rey Juan Carlos  , Madrid España, IMAS y Sociedad Española de Cardiología (SEC).
  • Master Universitario en proceso Epidemiología y Salud Pública, Universidad Internacional de  Valencia, España
  • Miembro del grupo de Investigación clínica, Fundación Clínica Shaio
  • Coordinador de la Sección: “Puesta al Día” de la SCC
  • Profesor asociado de la Universidad El Bosque (Bogotá)
  • Profesor asociado de la Universidad de La Sabana (Bogotá)

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