Boletín No. 163 – Guías para el Manejo de Pacientes con Enfermedad Valvular cardiaca AHA 2020- Parte 2: Insuficiencia Mitral

Nueva puesta al día! En esta ocasión continuamos con  la actualización de las últimas  Guías publicadas de la AHA para el manejo de las valvulopatías cardíacas. En esta nueva editorial dejaremos los puntos clave y mas relevantes para enfocar , diagnosticar y tratar la Insuficiencia Mitral, siendo una de las principales valvulopatías a las que nos vemos enfrentados a diario

Agradecimiento especial a los Dres. Jose Zuluaga y Orlando Sarmiento  por hacer parte del equipo de cardiólogos de la Sociedad Colombiana de Cardiología comprometidos con la actualización en la educación médica.
Nota del editor

“La actualización en Cardiología es un trabajo y una responsabilidad de todos”.


Puesta al Día en Cardiología – Boletín 163

Guías para el Manejo de Pacientes con Enfermedad Valvular cardiaca –  AHA 2020- Parte 2: Insuficiencia Mitral

2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients with Valvular Heart Disease: Mitral Regurgitation

Autor de esta puesta al día:

Dr. Orlando David Sarmiento Agamez, Especialista en Medicina Interna, Universidad de Cartagena y Fellow de Cardiologia, Universidad el Bosque – Fundación Clínica Shaio – Bogotá. Miembro Adherente de la Sociedad  Colombiana de de Cardiología. e-mail: osarmientoa@unbosque.edu.co

Dr. Jose Fernando Zuluaga Rojas. Especialista en Medicina Interna, Cardiología, Ecocardiografía, Imágenes Cardiacas Avanzadas. Hospital Departamental Universitario Santa Sofía de Caldas y SES Hospital Universitario  de Caldas. e-mail: josezulur@hotmail.com

La insuficiencia mitral (IM) crónica es la anormalidad valvular más común encontrada en pacientes adultos, con una alta carga de morbilidad y mortalidad.  Durante su evaluación, es importante diferenciar entre  IM primaria (degenerativa) y secundaria (funcional), debido al enfoque diagnóstico y terapéutico que se da a cada uno de los casos.

Identificar el mecanismo de la valvulopatía es tan importante como establecer la severidad de la enfermedad, de manera que en su clasificación se emplean parámetros anatómicos y funcionales como los descritos por Carpentier para comprender mejor la fisiopatología de la entidad.

En esta como en las otras valvulopatías es clave la óptima evaluación por ecocardiografía transtoracica (ETT) y en algunos casos necesarios, la ecocardiografía transesofagica (ETE).

* Se proporcionan varios criterios hemodinámicos de válvulas para evaluar la gravedad de la IM, pero no todos los criterios para cada categoría estarán presentes en cada paciente. Categorización de la gravedad de la insuficiencia mitral como leve, moderada o grave depende de la calidad de los datos y la integración de estos parámetros junto con otras pruebas clínicas.
ERO: orificio regurgitante efectivo; EI endocarditis infecciosa; AI: aurícula izquierda; VI: ventricular izquierdo; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; DTSVI: diámetro telesistólico ventricular izquierdo; IM: insuficiencia mitral. Adaptado y Traducido de: 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Valvular Heart Disease

Clasificación de Carpentier

El objetivo fundamental de esta clasificación es orientar al examinador para establecer el mecanismo de la valvulopatía basados en la movilidad de las valvas y se aplica principalmente en los grados moderados o severos.

Carpentier I: describe la movilidad normal de las valvas, con mecanismos de la insuficiencia atribuidos a la dilatación del anillo o a alteraciones propias del tejido como perforación de una valva.Carpentier II: se enfoca en valvas con movilidad excesiva, como sucede en los prolapsos valvulares o en las rupturas de cuerdas tendinosas, que generan desplazamiento hacia la aurícula de la zona de coaptación.

Carpentier III: hace referencia al movimiento restrictivo de las valvas, ya sea por enfermedad del tejido valvular en la que la restricción de la movilidad sucede en ambas fases del ciclo cardiaco (valvulopatía reumática) o por enfermedad del músculo cardiaco subyacente en la que la restricción de la movilidad sucede principalmente en sístole (cardiopatía dilatada, cardiopatía isquémica).

Insuficiencia mitral primaria

La insuficiencia mitral primaria sucede cuando alguno de los componentes del aparato valvular (anillo, valvas, cuerdas tendinosas o músculos papilares) se encuentra comprometido, siendo el prolapso valvular mitral la causa mas frecuente.

En general, la función ventricular izquierda se encuentra preservada y solo en casos muy avanzados, se encuentra alteración de la geometría y función del ventrículo izquierdo, siendo esta la razón fundamental para preferir el manejo quirúrgico de la valvulopatía. Los criterios ecocardiográficos son la presencia de un orificio regurgitante efectivo igual o mayor a 0.4 cm2, volumen regurgitante igual o mayor a 60 ml y fracción regurgitante igual o mayor al 50%.

Recomendaciones en el diagnóstico de IM crónica primaria
  1. En pacientes con IM primaria conocida o sospechada, el ETT está indicado para la evaluación inicial del tamaño y función del VI,  la función del VD, el tamaño de la AI, la presión de la arteria pulmonar y el mecanismo y la gravedad de la insuficiencia mitral primaria (Etapas A hasta D) (Recomendación 1 B-NR).
  2. En pacientes con IM primaria, se recomienda el ETE cuando el ETT proporciona información insuficiente o discordante respecto al mecanismo y la severidad de la valvulopatía (estadios B a D). (Recomendación  1 C-EO).
  3. En pacientes con IM primaria, la resonancia magnética cardiaca (RMC) está indicada para evaluar los volúmenes y la función ventriculares y contribuir con la cuantificación de la severidad de la IM (Recomendación 1 B-NR).
  4. En pacientes con IM primaria grave sometidos a intervención quirúrgica, el ETE intraoperatorio está indicado para guiar el procedimiento y establecer el resultado de la intervención (Recomendación 1 B-NR).
  5. En pacientes con IM primaria (estadios B y C), cuyos síntomas pueden atribuirse a la IM, es razonable la realización de una prueba de esfuerzo, un ecocardiograma de estrés ejercicio o un cateterismo cardiaco (Recomendación 2a B-NR).
 ¿Cuándo repetir el ecocardiograma?

Se debe repetir el ETT en caso de aparición de síntomas nuevos o empeoramiento de los síntomas existentes (disnea esfuerzo, ortopnea o disminución de la tolerancia al ejercicio) o cuando se identifica la presencia de fibrilación auricular de novo, dado que ellos empeoramiento de la enfermedad o asociación con compromiso de otras válvulas o cámaras, como sucede con la asociación con insuficiencia tricuspídea y disfunción ventricular derecha.

Seguimiento:
  • Se debe realizar evaluación clínica periódica de los pacientes asintomaticos con IM primaria grave, con ETT cada cada 6 a 12 meses para la vigilancia de la función del ventrículo izquierdo y evaluación de la presión de la arteria pulmonar cuando esta medición es posible de realizar.
  • En pacientes con IM primaria crónica leve o moderada (estadios A y B) se recomienda la realización de un ETT periódicamente para evaluar cambios en la severidad de la valvulopatía.
  • Debido a que los síntomas se desarrollan gradualmente, y los pacientes minimizan los síntomas; el uso de biomarcadores (BNP – NT proBNP) pueden ser útiles para tomar de decisiones sobre la intervención cuando otros datos están en conflicto
  • Teniendo en cuenta que la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) a menudo sobreestima la función en IM,  el uso de otras técnicas para evaluar la función, como la mecánica ventricular por Strain, puede detectar alteraciones subclínicas de la función del VI antes de que la FEVI se altere.

No hay evidencia convincente de que el manejo médico en la IM primaria reduzca la gravedad de la valvulopatía, sin embargo, considere lo siguiente:

  1. En pacientes con IM primaria grave y disfunción sistólica del VI (estadios C2 y D) en quienes la cirugía no es posible o debe retrasarse, es razonable el inicio de terapia farmacológica basados en guías de manejo de falla cardiaca con FEVI reducida (Recomendación 2a B-NR).
  2.  En pacientes asintomáticos con IM primaria y función sistólica normal del VI (estadios B y C1), la terapia con vasodilatadores no está indicada si el paciente es normotenso (4-8). (Recomendación 3: Sin beneficio B-NR)
Cuándo intervenir al paciente con insuficiencia mitral primaria

 En pacientes sintomáticos, con insuficiencia mitral primaria grave (estadio D), independientemente de la función sistólica del VI (Recomendación 1 B-NR).

  1. Se recomienda el manejo quirúrgico de la válvula mitral en pacientes asintomáticos, con IM primaria grave y disfunción sistólica del VI (FEVI ≤ 60%, DTSVI≥40 mm) (Estadio C2 (Recomendación 1 B-NR).
  2. Mientras sea posible, se prefiere el reparo de la válvula sobre el cambio valvular en pacientes con insuficiencia mitral primaria grave en quienes está indicada la cirugía, cuando la causa anatómica de la insuficiencia mitral es una enfermedad degenerativa. (Recomendación 1 B-NR).
  3. El reparo de la válvula mitral es razonable en pacientes asintomáticos, con IM primaria grave y función sistólica del VI normal (FEVI > 60% y DTS <40 mm) (Estadio C1), cuando la probabilidad de una reparación exitosa y duradera, sin IM residual, es superior al 95%, con una tasa de mortalidad esperada  <1%, en un centro con alta experiencia en reparo valvular (Recomendación 2a B-NR).
  4. La cirugía de la válvula mitral puede ser considerada en pacientes asintomáticos, con IM primaria grave y función sistólica del VI normal (FEVI> 60% y LVESD <40 mm) (Estadio C1), con aumento progresivo del tamaño del VI o disminución progresiva de la FEVI en 3 o mas ETT consecutivos, independientemente de la probabilidad de una reparación exitosa y duradera. (Recomendación 2b C-LD).
  5. El reparo Transcatéter con técnica borde a borde (TEER), con MITRACLIP es razonable si la anatomía de la válvula es favorable, en pacientes con síntomas graves (NYHA III – IV) con insuficiencia mitral primaria grave y riesgo quirúrgico alto o prohibitivo y con esperanza de vida de al menos 1 año (Recomendación 2a B-NR).
  6. El reparo quirúrgico puede ser considerado en pacientes sintomáticos con IM primaria grave atribuible a valvulopatía reumática, siempre y cuando se realice en un Centro Integral de Válvulas por un equipo experimentado (Recomendación 2a B-NR).
  7. En pacientes con IM primaria severa en quienes la patología de la válvula se limita a menos de la mitad de la valva posterior, se recomienda el reparo por encima del reemplazo a menos que este se haya intentado no haya sido posible realizar (Recomendación 3: Daño B-NR).
Figura 1: Tratamiento de Insuficiencia mitral primaria

Insuficiencia mitral secundaria

La insuficiencia mitral secundaria es aquella que se produce cuando por compromiso del músculo cardiaco subyacente, alteraciones en la sincronía ventricular o dilatación del anillo valvular, se produce alteración en la coaptación de las valvas. Sus mecanismos son mas complejos, en los que intervienen la perfusión del músculo cardiaco, la conducción intraventricular y las características anatómicas y morfológicas del corazón. Al igual que en la insuficiencia mitral primaria, los criterios ecocardiográficos para el diagnóstico de la insuficiencia mitral secundaria son la presencia de un orificio regurgitante efectivo igual o mayor a 0.4 cm2, volumen regurgitante igual o mayor a 60 ml y fracción regurgitante igual o mayor al 50%, sin embargo, en casos avanzados, cuando las presiones intracavitarias entre el ventrículo izquierdo y la aurícula izquierda se igualan, se puede encontrar un orificio regurgitante efectivo entre 0.2 y 0.4 cm2 y un volumen regurgitante entre 30 y 60 ml y también considerarse severa o de alto riesgo siempre y cuando, la fracción regurgitante sea igual o mayor al 50%.

Enfoque de la IM secundaria por estadios

*Se proporcionan varios criterios hemodinámicos de válvulas para evaluar la gravedad de la IM, pero no todos los criterios para cada categoría estarán presentes en cada paciente. Categorización de la gravedad de la insuficiencia mitral como leve, moderada o grave depende de la calidad de los datos y la integración de estos parámetros junto con otras pruebas clínicas.

  • La medición del área de superficie de isovelocidad proximal por TTE 2D en pacientes con IM secundaria subestima el ERO verdadero debido a la forma de media luna de la convergencia proximal.
  • Puede ser menor en estados de bajo flujo.

2D: bidimensional; EAC: enfermedad de las arterias coronarias; ERO: orificio regurgitante efectivo; IC: insuficiencia cardíaca; AI: aurícula izquierda; LV: ventricular izquierdo; MR: regurgitación mitral; y TTE: ecocardiograma transtorácico. Adaptado y Traducido de: 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Valvular Heart Disease

Recomendaciones en el diagnóstico de IM crónica secundaria
  1. En pacientes con IM crónica secundaria (estadios B a D), la ETT es útil para establecer la etiología y evaluar la extensión de la disfunción sistólica y la remodelación regional y global del VI, la gravedad de la insuficiencia mitral y la magnitud la de hipertensión pulmonar (Recomendación 1 B-NR).
  2. En pacientes con IM crónica secundaria (estadios B a D), otras técnicas de imágenes (CMR o ecocardiografía de esfuerzo, angiografía por tomografía de coronarias o arteriografía coronaria) son útiles para establecer etiología y para evaluar la viabilidad del miocardio (Recomendación 1 C-EO).
  3. En pacientes con IM crónica secundaria con síntomas graves (estadio D) que no responden a la terapia médica óptima (TMO) y que están siendo considerados para intervenciones transcatéter (MITRACLIP), se recomienda la realización de un ETE para determinar la elegibilidad para el procedimiento (Recomendación 1 B-NR).
  4. La intervención transcatéter en pacientes con IM crónica secundaria, debe ser realizada con orientación por ETE intraprocedimiento (Recomendación 1 C-).

EL MANEJO MEDICO CONSTITUYE EL PILAR DEL MANEJO DE LA INSUFICIENCIA MITRAL CRÓNICA SECUNDARIA Los pacientes con IM secundaria crónica grave (estadios C y D) y falla cardiaca con FEVI reducida, deben recibir TMO para insuficiencia cardiaca, incluidos ARNI/IECA/ARA II, betabloqueantes, antagonistas del receptor de aldosterona y estimulación biventricular según se indique (Recomendación 1A).

Los pacientes con IM secundaria crónica grave, con falla cardiaca con FEVI reducida, deben ser manejados por un cardiólogo experto en insuficiencia cardiaca quien además debe ser el miembro principal del Heart Team, responsable de implementar y monitorear la terapia medica optima (Recomendación 1 C-EO).

Figura 2: Tratamiento de Insuficiencia mitral secundaria

¿Cuando intervenir al paciente con insuficiencia mitral crónica secundaria?
  1. El reparo transcatéter con técnica borde a borde es razonable en pacientes con IM crónica secundaria grave, relacionada con disfunción sistólica del VI (FEVI entre el 20% y el 50%, DTSVI≤ 70 mm y presión sistólica de la arteria pulmonar ≤ 70 mmHg, con anatomía favorable) que tienen síntomas persistentes (clase II, III o IV de la NYHA) y que se encuentran en TMO para insuficiencia cardíaca (estadio D) (Recomendación 2a B-R).
  2. La cirugía de la válvula mitral es razonable en pacientes con IM secundaria grave (estadios C y D) que van a cirugía de revascularización miocárdica como parte del tratamiento de la isquemia (Recomendación 2a B-NR).
  3. Se puede considerar la cirugía de la válvula mitral en pacientes con función sistólica preservada del VI (FEVI ≥ 50%), que tienen IM secundaria crónica grave por dilatación del anillo, con síntomas persistentes graves (NYHA clase III o IV) a pesar de TMO y manejo para fibrilación auricular u otras comorbilidades (Estadio D) (Recomendación 2b B-NR).
  4. La cirugía para la válvula mitral es una opción en pacientes con IM crónica secundaria grave, con baja fracción de eyección del VI (FEVI <50%), con síntomas persistentes (NYHA clase III o IV) a pesar de TMO (Recomendación 2b B-NR).
  5. El reemplazo de la válvula mitral con preservación del aparato subvalvular es preferible sobre el reparo valvular con anuloplastia en pacientes con enfermedad coronaria e IM secundaria crónica grave con disfunción sistólica del VI (FEVI <50%) (Etapa D) y síntomas graves (clase III o IV de la NYHA) que persisten a pesar de TMO (Recomendación 2b B-R).
Tratamiento de la IM en el Presente y perspectivas a futuro  Comentarios finales:

El reparo percutáneo (con MitraClip) de la válvula mitral con técnica borde a borde es una intervención que cambió la historia y la evolución natural de la insuficiencia mitral secundaria. En 2018, se publican casi simultáneamente los estudios MITRA-FR y COAPT, en los que se incluyeron pacientes con IM secundaria severa, con resultados diferentes y una disputa que terminó a favor de los resultados del estudio COAPT, en el que se logró demostrar disminución en las tazas de mortalidad en los pacientes que con terapia farmacológica óptima eran intervenidos con MITRACLIP.

En el estudio MITRA-FR fueron incluidos pacientes con insuficiencia mitral severa basados en los criterios ecocardiográficos de la sociedad europea de cardiología, con orificio regurgitante efectivo igual o mayor a 0.2 cm2 y volumen regurgitante igual o mayor a 30 ml. Adicionalmente, se incluyeron pacientes con fracción de eyección entre el 15 y el 40%, en quienes se hubiera descartado manejo quirúrgico. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir terapia farmacológica guiada según el criterio del médico tratante y a recibir terapia farmacológica e intervención con implante de MITRACLIP. Los resultados del estudio MITRA-FR no mostraron diferencias estadísticamente significativas en los desenlaces de mortalidad y requerimiento de hospitalización tras un seguimiento a 12 y 24 meses.
En el estudio COAPT, fueron incluidos pacientes con insuficiencia mitral moderada a severa o severa basados en los criterios ecocardiográficos de la sociedad americana de ecocardiografía, que no fueron candidatos para manejo quirúrgico, con fracción de eyección del ventrículo izquierdo entre 20 y 50% y con diámetro diastólico menor a 70 mm. Adicionalmente debían estar en terapia farmacológica óptima guiada por especialistas en falla cardiaca y debían tener manejo con terapia de resincronización si esta era necesaria. Igualmente fueron aleatorizados a seguir en manejo médico o a ser intervenidos con MITRACLIP. Los análisis realizados a 30 días, 12 meses y 24 meses, demostraron disminución significativa en las tazas de mortalidad y rehospitalización en los pacientes que fueron sometidos a la terapia frente a aquellos que solo tenían terapia farmacológica óptima.
  • Al comparar el diseño de ambos estudios, llamativamente se encontró que los diámentros y los volúmenes ventriculares fueron significativamente mayores en los pacientes incluidos en el estudio MITRA-FR, con orificios regurgitantes efectivos y volúmenes regurgitantes significativamente menores.

A principios de 2019, los doctores Grayburn y Packer empiezan a hablar del concepto de proporcionalidad para la insuficiencia mitral funcional y a dirimir las diferencias entre los resultados de ambos estudios publicados en 2018. A principios del año 2020, los mismos autores publican un modelo matemático que analiza los resultados de dichos estudios y demostraron que la diferencia principal entre estos, se basó en que el 100% de los pacientes incluidos en el estudio MITRA-FR tenían insuficiencia mitral proporcionada, mientas que solo el 10% de los pacientes incluidos en el estudio COAPT tenían esta característica.

Se define entonces insuficiencia mitral proporcionada como aquella en la que el orificio regurgitante efectivo es directamente proporcional al volumen ventricular izquierdo y desproporcionada como aquella insuficiencia mitral en la que el orificio regurgitante efectivo es mayor que el esperado para el volumen ventricular que tiene el paciente.

Para tratar de volver objetivo y mas claro este concepto, estos autores proponen una relación entre el orificio regurgitante efectivo en mm2 y el volumen de fin de diástole del ventrículo izquierdo sin indexar.

Valores iguales o mayores a 0.14 mm2/ml son compatibles con insuficiencia mitral desproporcionada, mientras que valores menores a 0.14 mm2/ml, son compatibles con insuficiencia mitral proporcionada.

Hoy en día sabemos que aquellos pacientes con insuficiencia mitral funcional desproporcionada tienen mejores resultados cuando son llevados a una intervención, ya sea percutánea o abierta. Aunque no hay una recomendación formal en las guías de evaluación ecocardiográfica de la insuficiencia mitral funcional, el análisis completo de esta patología debería incluir el índice de proporcionalidad teniendo en cuenta que brinda información útil en términos de resultados y pronóstico.


Palabras clave:  Valvulopatías cardíacas, insuficiencia mitral crónica, insuficiencia mitral secundaria proporcionada, insuficiencia mitral secundaria desproporcionada, MITRACLIP, Falla cardíaca, insuficiencia cardíaca, FEVI (Fracción de eyección del ventrículo izquierdo), reparo valvular mitral, COAPT, MITRA-FR.

Referencias
  • 2020 ACC/AHA Guideline for the management of patients with valvular heart disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. 2021;143: e72–e227. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000923.
  • 2020 Focused update of the 2017 ACC Expert Consensus decision pathway on the management of mitral regurgitation. Journal of the American College of Cardiology; 2020;75:2236–70. DOI: 10.1016/j.jacc.2020.02.005
  • Grayburn P, Packer M. New evidence supporting a Novel Conceptual Framework for distinguishing proportionate and disproportionate functional mitral regurgitation. JAMA Cardiology. 2020;5(4):469-475. DOI:10.1001/jamacardio.2019.5971
  • Grayburn P, Sannino A, Packer M. Proportionate and disproportionate functional mitral regurgitation: A new conceptual framework that reconciles the results of the MITRA-FR and COAPT Trials. JACC Cardiovasc Imaging. 2019;12(2):353-362. DOI: 10.1016/j.jcmg.2018.11.006.
  • Grayburn P, Packer M, Sannino A, Stone G. Disproportionate secondary mitral regurgitation: myths, misconceptions and clinical implications. 2020; 0:1–7. DOI:10.1136/heartjnl-2020-316992

Editor

Osmar Alberto Pérez Serrano. MD.

  • Especialista en Cardiología, y Medicina Interna, Universidad el Bosque, Cardiólogo de la Fundación  Clínica Shaio, Bogotá
  • Cardiólogo Clínico de Los Cobos Medical Center
  • Médico y cirujano de la Universidad el Bosque, Bogotá
  • Miembro de Número de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular – Miembro del Capítulo de Falla Cardíaca, Trasplante Cardíaco e Hipertensión Pulmonar de la  Sociedad Colombiana de Cardiología
  • ESC (European Society of Cardiology) Professional Member
  • Miembro Asociado de la Sociedad Española de Cardiología (SEC)
  • Master- Postgrado Universitario en proceso en Insuficiencia Cardíaca, Universidad Rey Juan Carlos  , Madrid España, IMAS y Sociedad Española de Cardiología (SEC).
  • Master Universitario en proceso Epidemiología y Salud Pública, Universidad Internacional de  Valencia, España
  • Miembro del grupo de Investigación clínica, Fundación Clínica Shaio
  • Coordinador de la Sección: “Puesta al Día” de la SCC
  • Profesor asociado de la Universidad El Bosque (Bogotá)
  • Profesor asociado de la Universidad de La Sabana (Bogotá)

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