Boletín No. 164 – Lo mejor del Congreso del Colegio Americano de Cardiología – Highlights ACC.21

Vivimos recientemente un gran Congreso Internacional de Cardiología realizado por el American College of Cardiology, y nos dejó la presentación de estudios muy relevantes e interesantes. Hemos seleccionado algunos de los que consideramos impactaran de alguna manera en la práctica médica: PARADISE-MI, LIFE, SOLOIST/SCORED, GALACTIC, ATLANTIS, LAAOS III, ADAPTABLE, CONNECT, con su respectivo resumen y comentario editorial a cargo de los autores de la puesta al día.

Agradecimiento especial a los Dres. Efraín Gomez, Luis Fernando Sanchez y German Camilo Giraldo por hacer parte del equipo de cardiólogos de la Sociedad Colombiana de Cardiología comprometidos con la actualización en la educación médica.
Nota del editor

“La actualización en Cardiología es un trabajo y una responsabilidad de todos”.


Puesta al Día en Cardiología – Boletín 164

Lo mejor del Congreso del Colegio Americano de Cardiología – HighLights ACC.21

American College of Cardiology- ACC.21 Virtual May 15-17

Autor de esta puesta al día:

Estudios: PARADISE, LIFE

Dr. Efraín Gomez.MD. Especialista en Medicina Interna, Cardiología, Cuidados Intensivos. Jefe de la Unidad Coronaria de la Clínica Shaio- Ex Presidente de la Sociedad Colombiana de Cardiología y cirugía cardiovascular. Miembro  del grupo de Falla cardíaca de la Clínica Shaio.

 

Estudios: ATLANTIS , LAAOS III

Dr. Luis Fernando Sanchez. MD. Especialista Medicina Interna- Cardiología y Ecocardiografía- Clínica el Country, Clínica Nogales y Hospital Universitario Clínica San Rafael.Miembro de número de la SCC, Miembro del capitulo de Ecocardiografía e imagen cardíaca de la SCC. 

 

Estudios: SOLOIST/SCORED , GALACTIC

Dr. Osmar Alberto Pérez S. MD. Especialista en Medicina Interna y Cardiología- Máster en Insuficiencia cardíaca- Cardiólogo Clínico de la Fundación Clínica Shaio—Cardiólogo Grupo falla cardíaca Los Cobos Medical Center Bogotá, Colombia, Miembro de Número de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular

Estudios: ADAPTABLE, CONNECT

Dr. Germán Camilo Giraldo González. MD. Especialista en Medicina Interna y Cardiología. Estudiante de Doctorado en Ciencias de la Salud.Investigador asociado Fundación Valle del lili. Miembro de número de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular 

La evaluación del ARNI- Sacubitrilo/Valsartan en pacientes post-infartados con Disfunción ventricular: Estudio PARADISE-MI
Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibition (ARNI) Following Acute Myocardial Infarction: Primary Results of the PARADISE-MI Trial.
Metodología y diseño del estudio:

La dosis promedio alcanzada en el estudio clínico a 4 meses fue: S/V 139.2 mg (74,9) mg bid u Ramipril 3.8 (1.8) mg bid.

 

Los eventos adversos más comunes fue hipotensión la cual fue mayor en el grupo de sacubitrilo valsartan , 802 (28.4%) S/V vs 620 (22.0%) ramipril.

Los eventos adversos más comunes fue hipotensión la cual fue mayor en el grupo de sacubitrilo valsartan , 802 (28.4%) S/V vs 620 (22.0%) ramipril.

En conclusión:  Sacubitril/valsartan no resultó en una disminución significativa de la muerte CV, hospitalización por falla cardiaca o desarrollo de falla cardiaca ambulatoria requiriendo tratamiento.

La seguridad y tolerabilidad de S/V, en esta población de falla cardiaca post infarto fue comparable con la población que recibió ramipril.

Comentarios: Los IECAS han demostrado beneficio en falla cardiaca post infarto comparado contra placebo, y similares resultados comparados con ARA-II.

La falla cardiaca post infarto se caracteriza por presentarse en tres fases diferentes así:

  1. Falla cardiaca de inicio en el momento del infarto.
  2. Falla cardiaca que inicia durante la hospitalización del infarto.
  3. Falla cardiaca que inicia después del alta del infarto índice.

Cada fase conlleva diferentes componentes fisiopatológicos y de activación neurohumoral diferentes, incluso las elevaciones post infarto de NT-ProBNP se puede presentar en un pico único, o en un pico bifásico este ultimo relacionado con peor pronostico para desarrollo de falla cardiaca.

Muchos de los pacientes de estudio PARADISE ingresaron solo con el hecho de tener FEVI < 40% y otros con signos clínicos de falla cardiaca (Congestión pulmonar).

  • Las diferencias clínicas deberían estar relacionadas con la adición del efecto benéfico del sacubitrilo. En ese orden de ideas, y sin evidencia de un marcado aumento de sobreactividad neuro humoral en algunos de estos posts infarto uno se pregunta: ¿aportaría algo más la adición de sacubitrilo al beneficio base que ofrecen Ramipril o Valsartan? En el análisis de subgrupos los pacientes en clase II si mostraron diferencias vs los Clase funcional I a favor de S/V en el PARADISE MI. También hay un claro beneficio en pacientes en falla cardiaca crónica que persisten al menos en clase funcional II en tratamiento con enalapril con la adición de  S/V, como se demostró en el estudio PARADIGM HF, donde se infiere que el beneficio obtenido haya sido por la adición de sacubitrilo dentro de la molécula de S/V. esto estaría potencialmente explicado por su papel benéfico en la vía de las sustancias vasoactivas incluidas los péptidos natriuréticos. Este beneficio podría no ser tan relevante en falla cardiaca post infarto la cual claramente es de inicio temprano y aun no hay esa dramática sobreactividad demostrada en falla cardiaca crónica que persiste sintomática.
  • Vale la pena revisar como es el comportamiento de la falla cardiaca post infarto en cada una de estas tres fases con relación a mediciones especificas de biomarcadores que puedan de alguna forma explicar la ausencia de superioridad de S/V vs ramipril en este estudio.

También llama la atención un análisis hecho por los investigadores, que aun que no fue preespecificado, al analizar este estudio con base en los eventos totales, si se pudo demostrar una diferencia estadísticamente significativa con una reducción del RR del punto final primario de un 21% . Este análisis retador, obviamente no permite sacar conclusiones que modifiquen el resultado final, ni las indicaciones clínicas, pero amerita análisis posteriores con miras a tratar de responder mejor el resultado encontrado en este estudio.

Con relación al papel de S/V posterior al resultado de este estudio, hay que tener presente que en el seguimiento de cualquiera de estos pacientes post infarto si alguno de ellos adquieren criterios de inclusión del estudio PARADIGMHF, se debe proceder en concordancia y hacer el cambio a S/V por los beneficios contundentes demostrados en el estudio PARADIGM-HF.

  • Presentado por: Marc A. Pfeffer, MD, PhD, FACC. 15 de mayo de 2021, pendiente la publicación del estudio.

Sacubitrilo/Valsartan  vs Valsartan en pacientes con Insuficiencia Cardíaca Avanzada con Fracción de eyección reducida: Resultados del Estudio LIFE

Sacubitril/Valsartan in Patients with Advanced Heart Failure with Reduced Ejection Fraction (LIFE Trial) ACC-21.

The LIFE (LCZ696 in Advanced Heart Failure ) trial se quería probar la hipótesis que sacubitrilo/valsartan (S/V), es superior al valsartan (Val),con relación a disminución de los niveles de NT-proBNP  en pacientes con falla cardiaca avanzada. Se reclutaron tan solo 335 pacientes (165 asignados a S/V y 168 con Val) con NYHA IV y FEVI < 35%. Por el riesgo de resultados adversos asociados con la pandemia por coronavirus y temor por la seguridad de los pacientes el reclutamiento del estudio fue suspendido en marzo 23 del 2020, con un número de pacientes que no alcanzo el necesario para el poder suficiente del estudio.

Conclusiones:

  • Sac/Val no fue superior a valsartan con respecto a la disminución de los niveles de NTproBNP en pacientes falla cardiaca avanzada.
  • Sac/Val no mejoro el punto clínico compuesto de numero de días vivo, fuera del hospital y libre de eventos de falla cardiaca.
  • Sac/Val no disminuyo el riesgo de muerte de causas CV u hospitalizaciones por falla cardiaca, muerte CV o por todas las causas.

Limitaciones del estudio:

La muestra del estudio LIFE fue pequeña y la duración del estudio más corta en comparación de los estudios fase III, de falla cardiaca con función sistólica reducida que ingresaron pacientes clase II, y III de la NYHA.

El estudio no tuvo poder para observar cambios en resultados como muerte CV y hospitalizaciones por falla cardiaca, hospitalizaciones por falla cardiaca, muerte cardiovascular o mortalidad por todas las causas.

Comentarios: Desafortunadamente este estudio LIFE “nació sin LIFE”, por culpa del escaso número de pacientes reclutados el cual fue inferior al necesario para su adecuado poder.

La mayoría de los estudios clínicos de falla cardiaca con FEVI reducida y CF IV, no superan la inclusión de este subgrupo de  pacientes  en un 2%, los pacientes reclutados del LIFE fueron más enfermos, con más baja presión arterial, aunque en realidad la media de estos fue de 113.4±13.6 mmHg, en la experiencia personal, la característica más consistente de un paciente en falla cardiaca avanzada es encontrarlo con presiones arteriales sistólicas mucho más bajas usualmente por debajo de 90 mmHg. También se vió en el estudio una muy baja fracción de eyección 19.9±6.2%, y más altos niveles basales de NTproBNP promedio (1800 -1900 pg/mL).

Si bien el estudio no permite en realidad un análisis más profundo, una consideración importante sobre los pacientes en falla cardiaca avanzada (clase IV) suelen ser pacientes con gran pérdida de tejido miocárdico en donde muy probablemente la respuesta un tratamiento farmacológico sea muchísimo menos esperable y por tal motivo deberan ser considerados para tratamientos de avanzada, ya sea trasplante cardiaco, asistencia ventricular o medidas paliativas.  

  • Presentado por: Douglas L. Mann MD, et al: for the LIFE Investigators

La Evaluación de Sotagliflozina en SOLOIST/SCORED en Insuficiencia cardíaca con FEVI preservada (ICFEp): “Beneficios de la inhibición SGLT 1 Y 2 en la ICFEp, Nace una nueva esperanza”

Se trata de uno de los estudios mas llamativos e interesantes que se han presentado en los últimos 2 congresos americanos, solo que en esta ocasión se presenta una especie de agrupación/sumatoria de datos de los 2 estudios para establecer el impacto de Sotagliflozina en el subgrupo de pacientes con Insuficiencia cardíaca con FEVI preservada. Recordemos que los iSGLT2 han demostrado que reducen el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca o muerte de causas cardiovasculares entre el grupo de pacientes con insuficiencia cardiaca estable. Pero la seguridad y eficacia de estos cuando son iniciados tempranamente, después de un episodio de descompensación aguda de falla cardiaca solo se han  evaluado hasta  ahora en el SOLOIST.

Sotagliflozina en un iSGLT2 que tiene adicionalmente un efecto iSGLT1 a nivel intestinal, sin embargo aún no estan del todo dilucidados los mecanismos de acción que llevan a ese impacto benéfico.

Recordemos brevemente el resumen de cada estudio:

SOLOIST: 1222 pacientes Objetivo primario del estudio: Reducción de muerte cardiovascular, Hospitalización por falla cardiaca, visitas a urgencias por falla cardiaca, en pacientes hemodinámicamente estables después de la admisión por empeoramiento de falla cardiaca. Criterios de Inclusión: DM2, admitidos al hospital o por el servicio de urgencias por empeoramiento de falla cardiaca, diagnóstico previo de falla cardiaca de más de 3 meses, tratamiento previo crónico para falla cardiaca con diuréticos de asa (Furosemida), por más de 30 días. Y aleatorizados cuando estuvieran estables hemodinámicamente, previo al alta hospitalaria o dentro de 3 días después del alta, péptidos natriuréticos tipo B, BNP ≥150 pg/mL (≥450 pg/mL para pacientes en fibrilación auricular) o N-terminal B-type natriuretic peptide NTproBNP ≥600 pg/mL (≥1800 pg/mL para pacientes en fibrilación auricular). Los pacientes con fracción de eyección reducida < 40%, deberían tener beta bloqueadores, inhibidores del sistema renina angiotensina aldosterona, como las guías locales de manejo a menos que estén contraindicados.Conclusión, de este estudio:  En pacientes con DM2 y empeoramiento reciente de falla cardiaca, el tratamiento con Sotagliflozina, iniciado antes o corto tiempo después del alta, resultó en una disminución significativa del número total de muertes cardiovasculares y hospitalizaciones o visitas urgentes por falla cardiaca comparado contra placebo.

 

SCORED: 10.584 pacientes Objetivo primario del estudio:Comparar el efecto de Sotagliflozina contra placebo en la ocurrencia muerte cardiovascular, hospitalización por falla cardíaca, consultas a urgencias por falla cardiaca en pacientes con diabetes tipo 2 , factores de riesgo cardiovascular y moderado a severo daño de la función renal. Tasa de filtración glomerular (TFG) ≥ 25 y ≤ 60 mL/min/1.73 m2. Criterios de inclusión: Diabetes mellitus 2 con hemoglobina glicosilada A1C (HbA1c) ≥ 7%. TFG ≥ 25 and ≤ 60 mL/min/1.73 m2., Edad de 18 años o mas con al menos un factor de riesgo cardiovascular mayor o edad de 55 años o mas con al menos dos factores de riesgo cardiovascular menor. Conclusiones: En pacientes con diabetes mellitus 2 y enfermedad renal crónica, con o sin albuminuria, Sotagliflozina, resulto en menor riesgo del punto compuesto de muerte cardiovascular, hospitalizaciones por falla cardiaca o visitas a urgencias por falla cardiaca comparado contra placebo, pero se asoció con eventos adversos. Este estudio tiene importantes limitaciones como por ejemplo, cesación prematura del estudio por Perdida de fondos que llevaron que llevaron a la imposibilidad de alcanzar la duración propuesta de seguimiento para el estudio, y debido a las preocupaciones sobre la posibilidad de tener un numero inadecuado de eventos, el punto final primario, se cambió al número total de eventos buscando preservar el poder estadístico

 

Resultado principal de la agrupación de datos del SOLOIST Y SCORED en ICFEp:

 

Comentarios:

Los estudios SOLOIST/SCORED son importantes estudios aleatorizados con hallazgos muy esperanzadores para el manejo de la ICFEp. Tienen como principal limitación la detención temprana durante el inicio de la pandemia,  sin embargo tuvieron sorprendentes resultados con una fuerte reducción en el objetivo primario.

Lastimosamente la duración reducida limitó el poder estadístico para ver reducciones significativas en ciertos criterios de valoración, aunque los análisis durante el tratamiento muestran una reducción significativa de la muerte CV. Es importante aclarar que algunos de los análisis fueron preespecificados y otros fueron post hoc, aunque ambos tipos de análisis fueron consistentes en términos de demostrar beneficios significativos

En conclusión el inhibidor SGLT 1-2, sotagliflozina redujo de manera sólida y significativa la combinación de muertes cardiovasculares totales, hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y visitas urgentes por insuficiencia cardíaca en todos los rangos de la fracción de eyección ( <40%, entre 40-50% y >50%), es decir por primera vez se encuentra  un resultado francamente positivo en un fenotipo de pacientes: diabéticos (DM tipo 2) con insuficiencia cardíaca y FEVI preservada (ICFEp), donde es muy relevante  que en los análisis durante el tratamiento, la sotagliflozina demostró una reducción significativa de la muerte cardiovascular.

  • Como dato final y llamativo, además de los resultados contundentes, se demostró un beneficio constante y significativo más relevante en las mujeres de los estudios.
  • Presentado por el Dr. Bhatt en ACC Congress – Mayo 17 de 2021

Impacto de la fracción de eyección del Ventrículo izquierdo (FEVI) en el efecto terapéutico de Omecamtiv Mecarbil en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida: un análisis  secundario de GALACTIC-HF

Se trata de un sub-análisis del GALACTIC-HF en donde se evalúa el efecto de Omencativ mecarbil por subgrupos de acuerdo a la FEVI. Recordemos que Omecamtiv/mecarbil (OM) es el primer agente de una nueva clase terapéutica, que activa la ATPasa miocárdica mejorando la formación de puentes de actina y miosina. El resultado final de este activador final de miosina es un incremento del tiempo de eyección ventricular, la fuerza de contracción y el volumen sistémico, sin un mayor aumento del consumo miocárdico de oxigeno ni modificaciones del calcio intracelular. Para recordar este estudio fue presentado recientemente en el último Congreso de la AHA y había arrojado resultados modestamente positivos pero con significancia estadística en pacientes con ICFEr (FEVI < 35%). Repasemos brevemente los aspectos mas relevantes del GALACTIC-HF:

Un total de 8.256 pacientes, fueron asignados al azar a (OM) (n = 4.129) vs placebo (n = 4.127). El grupo OM comenzó con 25mg diarios, 37.5 mg o 50 mg dos veces al día según el nivel plasmático de la droga. La edad media fue de 65 años, sexo femenino el 21%, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo media fue de 27%. La Clase funcional NYHA II 53%, NYHA III  44%, NYHA IV 3%. Tenían Etiología isquémica el 54%. El estándar de tratamiento previo con IECA o ARA II o ARNI 87%,  beta bloqueador 94%, inhibidores de aldosterona 78%, ARNI 20%, ISGLT2 2.5%. NT-pro BNP promedio estuvo entre 1977-2025.  Los  portadores de CDI: 31%- CRT14%. 25% habían tenido hospitalización previa. 19% pacientes de Latinoamérica. Resultados: El punto final primario de eficacia tuvo significancia estadística comparado con placebo  (HR 0.92, IC 95% 0.86-0.99, p = 0.03). -Disminución de RR 8% -Disminución de RA 2.1% -En el análisis de subgrupos pareciera que hay mas beneficio en pacientes con FEVI menor del 28%.Conclusión: En pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, (OM) vs placebo, reduce de forma estadísticamente significativa el riesgo del desenlace primario compuesto (Muerte por causa cardiovascular o tiempo a primer evento por insuficiencia cardiaca).

 

Durante la presentación John R. Teerlink, expone como se evaluó el efecto del resultado primario  según la FEVI a través de los diferentes cuartiles: ≤22% ,  23-28%,  29-32%, ≥33%.

Los resultados mostraron que la FEVI fue el factor modificador más fuerte del efecto de Omecamtiv mecarbil sobre el resultado primario (interacción como variable continua, p = 0,004). A medida que la FEVI inicial disminuyó, hubo un efecto del tratamiento progresivamente mayor: en el cuartil más bajo (FEVI <22%, con N = 2246) hubo una reducción del riesgo relativo del 17% (HR, 0,83; IC del 95%, 0,73-0,95) en comparación con el más alto cuartil (FEVI > 33%, con N = 1,750) (HR, 0,99; IC del 95%, 0,84-1,16; interacción como FEVI por cuartiles, p = 0,013). 

La reducción del riesgo absoluto en el cuartil más bajo (FEVI < 22%) fue de 7,4 eventos por 100 pacientes-año, frente a ninguna reducción en el cuartil más alto (FEVI ≥33%). El número necesario a tratar (NNT) durante tres años fue 11,8 en el cuartil más bajo (FEVI < 22%).

– En comparación con el placebo, con Omecamtiv mecarbil no hubo diferencias significativas en la presión arterial sistólica, el potasio sérico o la creatinina. En cada cuartil, hubo una reducción significativa, pero similar y mínima, de la frecuencia cardíaca, y la troponina se incrementó mínimamente. Hubo una disminución progresiva de NT-proBNP a medida que disminuyó la FEVI. No se observaron diferencias en los eventos adversos graves como arritmia o isquemia

En conclusión en el  estudio GALACTIC-HF  con Omecantiv mecarbil se logró el objetivo primario compuesto (muerte CV y primera hospitalización por IC), y al analizar por cuartiles, es mayor el  efecto del tratamiento cuando hay una FEVI mas reducida (< al 22%) .

  • Presentado por el Dr. John Teerlink,  en ACC Congress – Mayo 17 de 2021

Apixaban en TAVI: Resultados del estudio ATLANTIS

ATLANTIS Anti-Thrombotic Strategy to Lower All cardiovascular and Neurologic Ischemic and Hemorrhagic Events after TransAortic Valve Implantation for Aortic Stenosis

Ensayo de fase 3, aleatorizado, abierto, realizado en 4 paises europeos, dirigido a evaluar el papel de apixaban posterior al implante de una valvula protésica biológica percutánea aórtica (TAVI).

Los eventos tromboticos y hemorrágicos son frecuentes tras el implante de una TAVI. La formación de trombos en la bioprótesis implantada se suma a los peligros potenciales. La antiagregación simple es una opción segura, al igual que el uso aislado de anticoagulación con antagonistas de vitamina K. Sin embargo continua en estudio para este escenario los anticoagulantes directos (se publicó en enero de 2020  el GALILEO trial con Rivaroxaban, el cual sufrió una  detención prematura por eventos adversos como muerte, embolia y sangrado).

Para este ensayo se tomaron 1510 pacientes mayores de 18 años que fueron llevados a implante de TAVI de manera exitosa por estenosis aórtica, independientemente del tratamiento antitrombotico previo que recibieran y siendo usuarios de cualquier tipo de bioprótesis TAVI aprobada y comercializada actualmente. Se dividieron dos grupos: El primero de ellos, pacientes con indicación de anticoagulación (por fibrilación auricular o algun otro antecedente de riesgo tromboembolico) el cual a su vez se aleatorizó 1:1 a recibir antagonistas de vitamina K o Apixaban 5 mg cada 12 horas (o 2.5 mg cada 12 horas de acuerdo a los criterios de ajuste de dosis actuales para la molécula). El segundo grupo fueron pacientes sin indicación de anticoagulación, aleatorizados 1:1 a recibir apixaban o antiagregación simple o doble (Imagen 1).

El objetivo primario del estudio fue un compuesto de mortalidad, infarto, ACV, embolia sistémica, trombos intracardiacos o de la bioprótesis, trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar y sangrados mayores a un año de seguimiento. La valoración de la trombosis de la prótesis se hizo a través de ecocardiografía o TAC multicorte.La caracteristicas de los pacientes fueron similares en ambos grupos de aleatorización, siendo de resaltar la edad promedio mayor a 80 años y el elevado riesgo quirurgico que tenían.

Los resultados del estudio indican que apixaban no demotró ser superior a la terapia standard en el objetivo primario compuesto. Sin embargo en el análisis de objetivos secundarios, la terapia con apixaban disminuyó de manera significativa la trombosis subclinica de la bioprótesis, asi como los eventos de tromboembolismo venoso. En el análisis de seguridad, apixaban no aumentó significativamente el riesgo de sangrado en comparación con la terapia Standard.Analizando por subgrupos, en el brazo de pacientes con indicación de anticoagulación no hubo ninguna diferencia en los objetivos primarios ni secundarios ni en el riesgo de sangrado. Por el contrario en el brazo de pacientes que no tenían indicación de anticoagulación, el grupo de apixaban tuvo aumento en la mortalidad de causa no cardiovascular (no se clarifica por los autores las causas de muerte). Además menor incidencia de trombosis valvular.

Como limitaciones del estudio se encuentran la falta de enmascaramiento de los grupos y que no se pueden extrapolar los resultados a otro tipo de bioprótesis valvulares.

Como conclusiones se puede decir que apixaban depués de TAVI no fue superior al tratamiento antitrombótico Standard en términos de beneficio clinico neto, en ninguno de los brazos analizados. La seguridad de apixaban (sangrado) fue similar al tratamiento standard. La trombosis valvular subclinica diminuyó con el uso de apixaban en el brazo de pacientes sin indicación de anticoagulación (pero sin demostración estadistica). Se observó tendencia a mayor mortalidad no cardiovascular por parte de apixaban en el brazo de pacientes sin indicación de anticoagulación.

Este estudio mostró resultados acordes con otros estudios previos como el GALILEO con rivaroxaban. No se logró beneficio clinico neto con apixaban. Si bien hubo reducción de la trombosis subclinicas de la biopróteis, no sabemos que tanto impacto a largo plazo pueda tener esto en desenlaces clinicos fuertes. Habrá que dilucidar mejor por parte de los autores las causas de aumento de mortalidad no cardiovascular encontradas en el grupo sin indicación de anticoagulación. Por ahora, parece que mantener antiagregación plaquetaria simple post TAVI es la mejor opción para los pacientes sin otra indicación para doble antiagregación o anticoagulación.

Referencia: ATLANTIS Anti-Thrombotic Strategy to Lower All cardiovascular and Neurologic Ischemic and Hemorrhagic Events after TransAortic Valve Implantation for Aortic Stenosis. Collet J-P et al. Presentado en el congreso de la ACC 2021.

Cierre Quirúrgico de la Orejuela auricular Izquierda en pacientes con Fibrilación Auricular 

Left Atrial Appendage Occlusion Study (LAAOS) III

Estudio multicéntrico, aleatorizando, enmascarado, para evaluar la utilidad del cierre quirurgico de la orejuela izquierda en la prevención del ataque cerebrovascular y el embolismo sistémico. La fibrilación auricular es una arritmia común en pacientes de edad avanzada y es responsable de aproximadamente una cuarta parte de los ataques cerebrovasculares isquémicos, muchos de los cuales son cardioembólicos y se originan en la orejuela auricular izquierda. La anticoagulación oral reduce la formación de trombos en la orejuela auricular izquierda y tiene eficacia y seguridad probadas en la prevención del ataque cerebrovascular isquémico en pacientes con fibrilación auricular. Sin embargo, la anticoagulación oral tiene limitaciones como falta de adherencia a los medicamentos, la interrupción del fármaco, la infradosificación y para los pacientes tratados con antagonistas de la vitamina K, un control deficiente del INR.

Cuando los pacientes con fibrilación auricular se someten a cirugía cardíaca, se puede realizar la oclusión concomitante de la orejuela auricular izquierda como procedimiento complementario. Por esto lo autores plantean la hipótesis que dicha oclusión reduciría el riesgo de ataque cerebrovascular isquémico en estos pacientes.

Se tomaron entonces 4811 pacientes de 105 centros en 25 paises del mundo (incluyendo Sur América), mayores de 18 años que estaban programados para someterse a una cirugía cardíaca con circulación extracorpórea (revascularización miocárdica, reemplazo valvular, cirugia de aorta) y tenían antecedentes de fibrilación auricular con una puntuación de al menos 2 en la escala CHA2DS2-VASc. Se excluyeron los pacientes sometidos a cirugía cardiaca sin bomba, los implantes de válvulas mecánicas, trasplante cardiaco, cirugía por cardiopatía congénita compleja o implante aislado de un dispositivo de asistencia ventricular izquierda; aquellos con una cirugía previa que implicó la apertura del pericardio y los que se habían sometidos previamente a implante de un dispositivo de cierre de la orejuela auricular izquierda.

Se aleatorizaron en dos grupos muy homogéneos en sus caracteristicas basales, resaltando la edad promedio de 71 años y el alto riesgo embólico con una escala de CHA2DS2-VASc de 4.2 puntos como media. El seguimiento se hizo a 3.8 años. El objetivo primario entonces fue determinar si el cierre quirurgico de la orejuela izquierda aporta beneficio frente al tratamiento convencional en la prevención de ictus y embolismo sistémico. Lo objetivos secundarios (seguridad) fueron muerte por cualquier causa, mortalidad a los 30 días, sangrado por la toracostomia en las primeras 24 horas después de la cirugía, reexploración en busca de sangrado dentro de las primeras 48 horas después de la cirugía, hospitalización por insuficiencia cardíaca, infarto al miocardio y hemorragia mayor.

El tipo de técnica quirurgica empleada para el cierre de la orejuela auricular izquierda fue variado dependiendo del centro donde se realizó, pero en su gran mayoria correspondió a resección y sutura o la utilización de dispositivos aprobados para este cierre (Imagen 1). Un dato de especial valor fue el hecho que no hubo mayor aumento del tiempo quirúrgico empleado para el cierre de la orejuela auricular izquierda, con una diferencia de tan solo 4 minutos más en promedio.

Imagen 1. Adaptada de Left Atrial Appendage Occlusion Study (LAAOS) III, R.P. Whitlock et al. Presentado en el congreso de la ACC 2021

Además los pacientes de ambos grupos recibieron el mismo tratamiento standard para su fibrilación auricular, con énfasis en la anticoagulación (si estaba indicada) sin diferencias.

Los resultados del estudio nos muestran que el cierre de la orejuela auricular izquierda reduce de manera estadisticamente significativa el riesgo de ictus y embolismo sistémico. La reducción relativa del riesgo fue de 33% y el NNT es de 33 cierres para evitar un ictus. En el análisis por subgrupos, en todas las cirugias independientemente de su tipo, se evidenció el beneficio del cierre de la orejuela. No hubo aumento de descompensaciones por falla cardiaca.

Como conclusiones podemos decir que el cierre quirúrgico de la orejuela izquierda es eficaz en cuanto a la reducción del riesgo de ataque cerebrovascular y embolismo sistémico. Es un procedimiento seguro que no aumenta el tiempo quirurgico, ni aumenta las complicaciones post operatorias. Además ofrece un beneficio adicional a la terapia con anticoagulación oral.

Estudio muy completo con gran rigor metodológico, cuyos resultados invitan probablemente a poner en práctica la técnica de manera sistemática en este grupo de pacientes con fibrilación auricular. Además a futuro podrían realizarse estudios adicionales para evaluar la pertinencia de ablación como técnica complementaria, Interesante estudio que abre muchas puertas…

Referencia: Left Atrial Appendage Occlusion during Cardiac Surgery to Prevent Stroke. n engl j med. May 15, DOI: 10.1056/NEJMoa2101897

Resultados importantes del estudio ADAPTABLE presentado en el congreso americano de cardiología: efectividad de la dosificación de aspirina en enfermedad cardiovascular

En este estudio, retomaron una duda aun motivo de controversia para muchos ¿Cuál es la dosis apropiada de aspirina para prevención secundaria eventos cardiovasculares y minimizar el riesgo de sangrados? Pues a pesar de que para las guías de práctica clínica se puede elegir entre un rango de dosis de 81 y 325 mg, hace falta evidencia que soporte la efectividad de ambas dosis y la seguridad entendiendo que están en juego o miles de eventos cardiovasculares o miles de sangrados dada la cantidad de personas que utilizan este medicamento alrededor del mundo. Para responder la pregunta diseñaron un ensayo clínico pragmático, de diseño abierto, aleatorizado, comparando aspirina a dosis de 81 mg contra 325 mg en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida. El resultado primario de efectividad fue una combinación de muerte por cualquier causa, hospitalización por infarto de miocardio u hospitalización por ataque cerebrovascular, evaluada en un análisis del tiempo transcurrido hasta el evento. El resultado primario de seguridad fue la hospitalización por hemorragia mayor, también evaluada en un análisis del tiempo transcurrido hasta el evento.

Resultados:

Se incluyó un total de 15.076 pacientes durante una mediana de seguimiento de 26,2 meses (rango intercuartílico de 19,0 a 34,9 meses). Antes de iniciar el estudio, 13.537 ya estaban tomando aspirina, y el 85,3% de estos pacientes tomaban 81 mg al día. La mortalidad, hospitalización por infarto de miocardio u hospitalización por ataque cerebrovascular ocurrió en 590 pacientes (7,28%) en el grupo de 81 mg y 569 pacientes (7,51%) en el grupo de 325 mg, sin diferencias estadísticamente significativas (figura 1). La hospitalización por hemorragia mayor se ocurrió en 53 pacientes (0,63%) en el grupo de 81 mg y 44 pacientes (0,60%) en el grupo de 325 mg, sin diferencias significativas.

Con los resultados de este estudio, cada vez queda mas evidencia de la efectividad y seguridad de las dosis bajas del antiagregante mas utilizado en prevención secundaria (ASA) de enfermedad cardiovascular a nivel mundial. Quedan dos mensajes importantes para nuestra práctica clínica diaria: primero que  el paciente que viene con dosis de 81 mg o de 325 mg día puede continuar igual, entendiendo que la seguridad cardiovascular se mantiene y que no hay alertas en términos de sangrado al comparar ambas dosis, y segundo que si se debe retomar el antiagregante luego de una suspensión del mismo, se puede retomar con la dosis baja en vista de la falta de evidencia de alguna superioridad de la dosis de 325 mg. Por último y no menos importante hubo mejor adherencia en quienes tomaban la dosis de 81 mg día.

Referencia:  Jones WS, Mulder H, Wruck LM, Pencina MJ, Kripalani S, Muñoz D, et al; ADAPTABLE Team. Comparative Effectiveness of Aspirin Dosing in Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2021 May 15. doi: 10.1056/NEJMoa2102137.

Resultados importantes del estudio CONNECT HF : Efecto de una intervención de mejoría en la calidad en el hospital y luego del egreso en los desenlaces clínicos y calidad del cuidado de los pacientes con falla cardíaca  con fracción de eyección reducida

El racional de los investigadores parte de la gran cantidad de pacientes que aun no tienen terapia optimizada dirigida por guías, y las altas tasas de re ingreso y descompensaciones de falla cardíaca que ameritan atención intrahospitalaria. Y para ello se apoyaron en un reporte especial de la asociación americana del corazón “AHA” y de la asociación americana de cardiología “ACC” que trae una guía para la implementación de estrategias de auditoria, retroalimentación y educación multifacética a los médicos para tener desenlaces más efectivos en falla cardíaca.

Diseñaron una estrategia de intervención a distintos hospitales que se seleccionaron al azar, 161  en total y buscaban como objetivo primario una disminución en los re ingresos por descompensación de falla cardíaca, muerte o calidad del cuidado a los 12 meses comparado con el cuidado usual.

Resultados:

Los hospitales atendieron en total cerca de 6000 pacientes con falla cardiaca y fracción de eyección menor al 40%, con edad en promedio de 62 años, en su mayoría hombres (67%) y con una media de fracción de eyección de 25%.  Al cabo de 12 meses, comparando los hospitales intervenidos, con los de cuidado usual, no hubo diferencias estadísticamente significativa en el objetivo primario, (Figura 1) asi como tampoco en mejorar el porcentaje de pacientes con IECA/ARAii/ARNI, Betabloqueadores, antagonistas de mineralocorticoides, dispositivos eléctricos, anticoagulación en FA y manejo de la enfermedad.

Diferencias en hospitales intervenidos en el objetivo primario en la incidencia acumulada. Presentado en el congreso de la ACC 2021 por el Dr. Adam DeVore

Los resultados de este estudio sorprenden, ya que por ejemplo, la implementación de una clínica de falla cardíaca ha demostrado innumerables beneficios y tener un hospital intervenido en educación y retroalimentación trata de acercarse a ese punto. Sin embargo, es difícil establecer si en realidad la intervención no funcionó o si por el contrario no se implementó adecuadamente. Persisten las barreras en el cuidado de los pacientes con falla cardíaca y de momento hacer las cosas bien en el hospital y al momento del alta siguen siendo insuficientes. Integrar a todos los actores en el cuidado de los pacientes cobra cada vez mas valor. 

  • Presentado en el congreso de la ACC 2021 por el Dr. Adam DeVore

Resumen final de los Highlights de este ACC.21 CONGRESS virtual 

 

Palabras clave: PARADISE-MI, LIFE, SOLOIST/SCORED, GALACTIC, ATLANTIS, LAAOS III, ADAPTABLE, CONNECT, ACC.21, Sacubitrilo/valsartan, Infarto del miocardio, Sotaliflozina, Omecantiv mecarbil, Apixaban, TAVI, fibrilación auricular, cierre de orejuela auricular izquierda, Aspirina, Insuficiencia cardíaca, falla cardíaca, Prevención secundaria

Editor

Osmar Alberto Pérez Serrano. MD.

  • Especialista en Cardiología, y Medicina Interna, Universidad el Bosque, Cardiólogo de la Fundación  Clínica Shaio, Bogotá
  • Cardiólogo Clínico de Los Cobos Medical Center
  • Médico y cirujano de la Universidad el Bosque, Bogotá
  • Miembro de Número de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular – Miembro del Capítulo de Falla Cardíaca, Trasplante Cardíaco e Hipertensión Pulmonar de la  Sociedad Colombiana de Cardiología
  • ESC (European Society of Cardiology) Professional Member
  • Miembro Asociado de la Sociedad Española de Cardiología (SEC)
  • Master- Postgrado Universitario en proceso en Insuficiencia Cardíaca, Universidad Rey Juan Carlos  , Madrid España, IMAS y Sociedad Española de Cardiología (SEC).
  • Master Universitario en proceso Epidemiología y Salud Pública, Universidad Internacional de  Valencia, España
  • Miembro del grupo de Investigación clínica, Fundación Clínica Shaio
  • Coordinador de la Sección: “Puesta al Día” de la SCC
  • Profesor asociado de la Universidad El Bosque (Bogotá)
  • Profesor asociado de la Universidad de La Sabana (Bogotá)

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