Cuando el dolor torácico no es de origen coronario ¿entonces qué tengo doctor?

Por: Hernán Calvo-Muñoz MD. Internista- Cardiólogo. Máster en Insuficiencia cardiaca, UIMP, España. Miembro de la SCC, SEC y ESC. Grupo de Insuficiencia cardiaca y trasplante en Clínica de la Costa, Barranquilla, Colombia. Profesor U. Simón Bolívar y U. Libre de Colombia. Mail: doctorcalvocardiologo@gmail.com

Rutinariamente descartamos el origen cardiaco/coronario de los dolores torácicos y muchas veces, sin más, le atribuimos un origen osteomuscular.  El presente memocardio describe brevemente algunas de las causas más frecuentes de dolor torácico crónico musculoesquelético, el cual es muy variado, debido a la compleja estructura anatómica de la caja torácica.

Otros orígenes del dolor torácico son el visceral, neuropático y el psicogénico.

El dolor torácico de origen musculoesquelético es el responsable de al menos el 10% del dolor torácico de origen no cardiaco. Entre sus  causas tenemos: dolor vertebral (síndromes del compartimiento anterior, posterior y medio), síndromes de dolor de la pared anterior del tórax (costocondritis, síndrome de Tietze, síndrome esternoclavicular, artritis del manubrio esternal, síndrome de la costilla deslizante, síndrome del xifoides doloroso, síndromes miofasciales), dolor muscular traumático y mialgia por sobreesfuerzo, punzada Teixidor, mialgia epidémica, síndromes sistémicos (fibromialgia, artritis reumatoide, oseoartritis)

Costocondritis: definida como dolor en las articulaciones condroesternales, es la entidad más frecuente del síndrome de dolor de la pared anterior del tórax. A menudo simula al dolor coronario, o se asocia al mismo, motivo por el que es esencial hacer el diagnóstico diferencial. La etiología es desconocida. A veces se identifican posibles desencadenantes, como traumatismos, tos crónica en pacientes con bronquitis crónica, exceso de uso de la extremidad superior (“enfermedad del limpiador de cristales”) o esternotomía en pacientes sometidos a cirugía cardiaca.

Los cartílagos afectados con mayor frecuencia en la costocondritis son del 2° al 5°, y no suele producirse inflamación de los mismos. Es más frecuente en la región paraesternal izquierda, seguida de la región inframamaria, los músculos pectorales izquierdos y el esternón. La mayoría de los casos se solucionan espontáneamente en un año.

Síndrome de Tietze: costocondritis que afecta el 2° y 3er cartílagos intercostales, pero con inflamación. Su etiología es desconocida. El dolor sigue un curso de exacerbaciones y remisiones que suele durar algunas semana o meses. La gammagrafía ósea puede mostrar un aumento de captación en la articulación costocondral afectada.

Síndrome esternoclavicular: incluido en el síndrome SAPHO, suele manifestarse como inflamación de clavículas, región esternoclavicular y primeras costillas de forma bilateral. Se presenta, de forma aguda, con dolor de cuello, hombro, brazo o tórax. Es típico el dolor de la articulación al encogerse de hombros.

Síndrome de la costilla deslizante: síndrome doloroso causado por un aumento de la movilidad de los cartílagos costales de la octava, novena o décima costilla.  A diferencia de la costocondritis, la palpación superficial puede no ser dolorosa. La maniobra del “gancho” es la prueba patognomónica. Consiste en colocar dos dedos del examinador por debajo y por dentro del margen costal doloroso y empujar en dirección anterior. Esto provoca un “clic” característico y exacerba el dolor.

Síndrome de dolor precordial o punzada Teixidor:  se caracterizada por un dolor brusco, breve, bien localizado, no irradiado, no relacionado con el ejercicio y que aumenta con la inspiración. Los episodios duran varios minutos y se resuelven espontáneamente. No hay tratamiento específico.

Síndromes miofasciales: el dolor miofascial aparece de forma gradual, pero a veces se manifiesta con episodios agudos que pueden ser confundidos con dolor coronario. Los músculos afectados con mayor frecuencia son, en la región dorsal, los músculos paravertebrales y en la pared posterolateral, los músculos látero-posteriores. Los músculos de la pared anterior se afectan con menor frecuencia (pectoral mayor e intercostales).

Dolor neuropático: son síndromes dolorosos producidos por lesión del sistema nervioso central (médula espinal) o periférico.  En el tórax, las lesiones pueden ocurrir en la médula espinal (mielopatía), en las raíces de los nervios espinales torácicos (radiculopatía), en los nervios espinales (neuropatía), en los nervios intercostales (neuralgia intercostal) y en las ramas periféricas de los nervios espinales (neuropatía periférica). Una de las neuropatías más frecuentes es la neuralgia post-herpética.

Dolor torácico psicogénico: antes de diagnosticarlo, se deben descartar sistemáticamente todas las posibles causas orgánicas de dolor torácico. Datos clave: dolor exquisitamente localizado en el ápex y no en el centro del tórax; hay una descripción dramática del dolor sin seguir ningún patrón fisiológico; el dolor no despierta al paciente durante la noche; suele haber un desencadenante emocional, hay síntomas y signos de ansiedad, depresión o neurosis.

 

Lecturas recomendadas

  1. Cid, J. de Andrés, L. Díaz, M. Parra y F. Leal. Dolor torácico crónico. Rev Soc Esp Dolor. 2005 12: 436-454
  2. Amba Ayloo, Teresa CvengrosSrimannarayana Marella. Evaluation and treatment of musculoskeletal chest pain. Prim Care. 2013 Dec;40(4):863-87
  3. Jensen Stochkendahl, H. Wulff Christensen. Chest pain in focal musculoskeletal disorders. Med Clin North Am.2010 Mar;94(2):259-73.
  4. RokickiM. RokickiM. Rydel .What do we know about Tietze’s syndrome? Kardiochir Torakochirurgia Pol. 2018 Sep;15(3):180-182.

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