Denervación arterial pulmonar para el tratamiento de la hipertensión pulmonar: Una terapia prometedora

Autores:

Hernán Calvo-Muñoz M.D. Internista- Cardiólogo. Máster en Insuficiencia cardiaca, UIMP, España. Programa de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Cardiaco en Clínica de la Costa, Barranquilla, Colombia. Miembro de la SCC, SEC y ESC. Profesor U. Simón Bolívar y U. Libre de Colombia. Mail: drcalvocardiologo@gmail.com

Alberto David Cabana-Jiménez M.D, Médico de la Universidad del Norte. Residente de Medicina Interna. Universidad Simón Bolívar, Barranquilla, Colombia.

La hipertensión pulmonar (HP) es una enfermedad prevalente, de etiología multifactorial y con limitadas opciones terapéuticas actuales. Teniendo en cuenta el mismo principio de denervación renal, para el tratamiento de la hipertensión arterial refractaria, la cual ha demostrado resultados esperanzadores, se ha propuesto una terapia similar para el manejo de la HP, la denervación arterial pulmonar (DAP) (1)

La DAP es una técnica mínimamente invasiva que conlleva a la ablación de los baroreceptores en la arteria pulmonar, a través de un catéter endovascular de radiofrecuencia. Estos barorreceptores se localizan en el ganglio autonómico en la adventicia de la arteria pulmonar y son inervados por fibras aferentes y eferentes del sistema nervioso autónomo.

La HP tromboembólica crónica, sin tratamiento alguno, tiene un desenlace fatal. La opción terapéutica de elección es la endarterectomía pulmonar, un procedimiento quirúrgico que elimina la causa principal, es decir, la obstrucción trombótica de la arteria pulmonar; sin embargo, a pesar de  su éxito terapéutico,  la HP puede reaparecer en el 10-40% de los pacientes, debido a la enfermedad microvascular o compromiso distal (2).

Varios estudios han demostrado la seguridad y efectividad de la DAP como una herramienta de tratamiento que ayuda a mejorar la hemodinamia pulmonar y la clínica de estos pacientes (3) (4).

Recientemente, un estudio realizado por Romano y cols. (2) comparó la  DAP con el tratamiento médico, en HP residual después de una endarterectomía, en pacientes con HP tromboembólica crónica. La población de estudio estuvo conformada por 50 sujetos que tenían una presión de la arteria pulmonar media (PAPm) > 25 mmHg y una resistencia vascular pulmonar (RVP) > 400 dyn/s/cm. Se practicó denervación pulmonar en  25 individuos y tratamiento médico (falsa intervención) en los otros 25, quienes recibieron riociguat. El objetivo primario fue evaluar la RVP a los 12 meses y el objetivo secundario incluyó los cambios en el test de caminata de los 6 minutos, niveles de NT-proBNP y función ventricular derecha.

Con relación a los resultados del estudio, en el objetivo primario a los 12 meses, la RVP fue de 258 +- 135 dyn/s/cm en el grupo de DAP versus 149 +-73 dyn/s/cm en el grupo médico, con una diferencia media de 109 dyn/s/cm (95% CI: 45-171; p: 0001) y en el objetivo secundario, los niveles de NT-proBNP disminuyeron significativamente en el grupo de DAP,  632 pg/m  (95%CI: 394-871 pg/ml; p < 0.001) versus 176 pg/ml (95% CI: 50-303 pg/ml; p:0.008) en el grupo de tratamiento médico. Igualmente, en el test de caminata de los 6 minutos, la  diferencia media fue de 71 m en los pacientes sometidos a DAP  (p:0.03) y clínicamente se demostró que los paciente del grupo de DAP tuvieron menos hospitalizaciones por falla cardiaca (2)

Por otro lado, el estudio TROPHY 1, realizado en Estados Unidos y Europa, con una población de 23 pacientes, evaluó la eficacia de la DAP en términos de hemodinámica pulmonar, clínica y calidad de vida. Después de 6 meses, se observó disminución (cifras promedio) de  la PAPm de 49 a 44 mmHg y de la RVP de 670 a 576 dyn/s/cm, datos acompañados de mejoría de la función ventricular derecha, disminución del NT proBNP y aumento de la distancia caminada en 6 minutos (5).

Aunque el estudio de Romano y cols fue realizado en un solo centro y con un grupo poblacional pequeño, demostró resultados prometedores y esperanzadores, lo que permite concluir que la DAP es un procedimiento seguro y efectivo en pacientes con HP  crónica residual posterior a endarterectomía, asociándose con una reducción importante en la RVP PAPm, distancia caminada a los 6 minutos y número de hospitalizaciones en el seguimiento de los 12 meses (2)

A futuro, sin duda, será una técnica a tener en cuenta en los centros de experiencia en HP de Colombia.


 

Referencias bibliográficas

  1. Schlaich M, Schmieder R, Bakris G, et al. Consenso Internacional para denervación renal en hipertensión arterial resistente. J am coll cardiol 2013; Vol. 62, No. 22, 2013
  2. Romanov A, Cherniavskiy A, Novikova N, et al. Pulmonary artery denervation for patients with residual pulmonary hypertension after pulmonary endarterectomy. J Am Coll Cardiol 2020; 76:916–26.
  3. Osorio J, Russek M. Reflex changes on the pulmonary and systemic pressures elicited by stimulation of baroreceptors in the pulmonary artery. Circ Res 1962;10:664–7.
  4. Coleridge J, Kidd C. Electrophysiological evidence of baroreceptors in the pulmonary artery of the dogs. J. Physiol 1960;150:319–31.

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