El papel del cloro en la insuficiencia cardíaca

Por: Hernán Calvo Muñoz MD, Internista- Cardiólogo, FUCS. Máster en IC, UIMP – España. Miembro de SCC, SEC, ESC y ACC.  Unidad de Insuficiencia Cardiaca en Clínica de la Costa, Barranquilla, Colombia. Profesor en U. Simón Bolívar. Mail: drcalvocardiologo@gmail.com

El cloro desempeña un papel importante en la fisiopatología de la insuficiencia cardiaca (IC).  Juega un papel importante en la homeostasis de los líquidos, la activación neurohormonal y la resistencia a los diuréticos.

Hipocloremia e hipercloremia se definen a menudo como un cloro <96 mmol / L y > 105 mmol / L, respectivamente.

Hipercloremia

La hipercloremia ocurre cuando la concentración plasmática de cloruro se eleva por encima de 105 a 115 mmol / L. Los mecanismos que conducen a la hipercloremia incluyen pérdida excesiva de líquido hipotónico o sin electrolitos y administración desproporcionada de cloruro (Ej., administración excesiva de solución salina intravenosa). La hipercloremia es distinta de la acidosis metabólica hiperclorémica en la que el cloro sérico elevado se acompaña de una disminución de la concentración de bicarbonato sérico y una disminución del pH sanguíneo.

Hipocloremia

La absorción intestinal de cloro puede verse afectada en la IC a través de la congestión de la circulación esplácnica y el subsiguiente edema de la pared intestinal y disfunción de la barrera, llevando a hipocloremia.

La hipocloremia conduce a una disminución del suministro de cloro a la mácula densa en las nefronas, lo que resulta en un aumento en la secreción de renina del aparato yuxtaglomerular causado por la retroalimentación tubuloglomerular en el riñón. Esta retroalimentación fisiológica y sensible a la sal depende del cloro y no del sodio.

La alcalosis por depleción de cloro es un predictor independiente de mortalidad hospitalaria en pacientes con IC descompensada. La depleción de electrolitos se produce principalmente como resultado de la restricción de sal y la terapia con diuréticos de asa y tiazídicos, y la alcalosis metabólica a menudo se ve como consecuencia del uso de diuréticos.

¿Qué efecto tiene la terapia de la IC sobre el nivel de cloro?

La restricción de sal. Recientemente la atención se ha centrado en los posibles efectos perjudiciales de la restricción de sal, lo que podría llevar a una mayor activación neurohormonal y a progresión de la IC, causados por  hipocloremia y/o hiponatremia.  El impacto clínico real de la restricción de sal aún no se ha establecido en esta población de pacientes (estamos a la espera de los resultados del ensayo en curso SODIUM-HF)

Los diuréticos. Los diuréticos inducen pérdida renal de sodio y cloro. La inhibición del cotransportador de Na-K-2Cl da como resultado una menor reabsorción de electrolitos, lo que conduce a depleción del volumen extravascular y activación neurohormonal. Esta última conduce a reabsorción de agua libre y empeoramiento de la hipocloremia. Dado que el cotransportador Na-K-2Cl se encuentra en la rama ascendente gruesa del asa de Henle, más adelante, la nefrona todavía tiene la posibilidad de reabsorber sodio, lo que previene la hiponatremia en el tratamiento con diuréticos; pero más distalmente, la posibilidad de reabsorber cloro es mínima, por lo que se observa hipocloremia. Las tiazidas pueden causar hiponatremia e hipocloremia al inhibir el cotransportador de Na-Cl en el túbulo contorneado distal.

La acetazolamida aumenta los niveles de cloro sérico y disminuye el HCO 3, independientemente del sodio, mediante la inhibición de la anhidrasa carbónica intracelular y luminal, en el túbulo proximal.

Cloro y resistencia diurética. Una familia de quinasas sensibles al cloro conocidas como WNK tienen un papel vital en la regulación de los sistemas Na-K-2Cl y Na-Cl, en los que actúan los diuréticos de asa y tiazídicos. La hipocloremia activa estos transportadores para reabsorber cloro, a diferencia de los diuréticos de asa y tiazídicos que los inhiben. Estos efectos opuestos relacionan la hipocloremia con la resistencia a los diuréticos.

Aumentar la dosis del diurético, cambiarlo o alternativamente, suplementar el cloro, son algunas de las medidas sugeridas para superar la resistencia a los diuréticos.

Fenotipos de dilución y depleción en hipocloremia

En pacientes con IC se han observado 2 fenotipos de hipocloremia, uno de dilución y otro de depleción.

Fenotipo de dilución: en pacientes con hipocloremia e  hiponatremia, la resorción tubular limitada de cloro, la mayor secreción de arginina-vasopresina y la sobreestimulación del receptor de vasopresina 2, da como resultado una mayor retención renal de agua. Aumentar la dosis de diurético de asa puede ser apropiado para tratar este tipo de pacientes con congestión severa y hemodilución, pero puede empeorar la hipocloremia. Este grupo de pacientes puede tratarse con restricción de líquidos y suplementos de electrolitos, así como con antagonistas de los receptores de mineralocorticoides que pueden contrarrestar la pérdida de potasio.

Fenotipo de depleción:  son los pacientes con hipocloremia y niveles normales de sodio, que pueden ser causados ​​por depleción de cloro como consecuencia de la terapia con diuréticos. A menudo se presenta alcalosis metabólica, que puede tratarse con reposición agresiva de potasio y cloro.

Terapias actuales para la hipocloremia

Los inhibidores del cotransportador 2 de glucosa y sodio parecen mantener o aumentar los niveles séricos de cloruro, sin ningún cambio en los niveles séricos de Na y K, pero con una disminución en las concentraciones de HCO 3.

Los antagonistas del receptor de vasopresina 2 («vaptanos») aumentan la depuración de agua libre al antagonizar los receptores de vasopresina 2 y dan como resultado una mejora de la hiponatremia y presumiblemente niveles bajos de cloro sérico.

La solución salina hipertónica puede ser una posible opción de tratamiento en la IC aguda descompensada, ya que ha demostrado que mejora las anomalías del cloro sérico.

La suplementación con cloruro de lisina aumenta directamente los niveles de cloro  en aproximadamente 2,2 a 2,3 mmol / L, pero su impacto farmacológico a largo plazo aún no se ha investigado por completo.

Referencia bibliográfica

1.     Arietje J.L. Zandijk, Margje R. Van Norel, Florine E.C. Julius, et al. Chloride in Heart Failure: The Neglected Electrolyte. J Am Coll Cardiol HF. Oct 06, 2021. Epublished DOI: 10.1016/j.jchf.2021.07.006

Contáctenos

    Nombre (requerido)

    Correo electrónico (requerido)

    Teléfono

    Ciudad

    Empresa

    Mensaje