Endocarditis no infecciosa

Por: Jackson Cuesta Nagles MD. Internista, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Cardiólogo, Universidad Javeriana. Epidemiólogo clínico (en C), Universidad del Rosario. Cardiólogo en Cardiodiagnóstico del Chocó. Mail: jcuesta10@hotmail.com

No toda verruga o vegetación evidente en el ecocardiograma es debida a endocarditis infecciosa. La endocarditis trombótica no bacteriana (ETNB) o marántica, es una condición rara que se caracteriza por la presencia de vegetaciones estériles endocárdicas, constituidas principalmente por acumulaciones de plaquetas y fibrina, sin presencia de microorganismos, que no suelen  generar una  reacción inflamatoria  que afecta a las válvulas cardiacas.

La incidencia varía entre el 0,3 y el 3,7 % en series autopsias  y afecta generalmente a pacientes entre la cuarta y la octava décadas de la vida, aunque puede afectar a personas de cualquier edad. Su incidencia  se incrementa con la edad debido a la asociación  de esta con estado de malignidad (carcinomatosis).

La ETNB suele estar asociada a enfermedades autoinmunes (Lupus 4 a 43%, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, primario y secundario en un 41%, Artritis Reumatoide, poliangeítis, enfermedad de Behcet), neoplasias (adenocarcinoma de pulmón 25 a 30% y páncreas 25 a 50%) y trastornos que conllevan a estados de hipercoagulabilidad (sepsis, quemaduras, coagulación intravascular diseminada).

Los pacientes con  ETNB son en su mayoría asintomáticos, a pesar de que hay una alta incidencia de fenómenos embólicos,  particularmente a bazo, riñón y a dedos; y  con menos frecuencia,  a  cerebro  y coronarias, sitios cuya afectación inducen la principales manifestaciones clínicas (ataque cerebrovascular e infarto del miocardio, respectivamente).

El diagnóstico no es fácil,  debido a su presentación clínica variable ,  por lo  que se   requiere de un alto  índice de sospecha clínica,  necesidad de hacer un diagnóstico diferencial con la endocarditis infecciosa., definir  una causa subyacente  y evaluar las vegetaciones con ecocardiograma transesofágico  el cual tiene mejor rendimiento diagnóstico  con relación a otras  pruebas.  Adicionalmente, se deben solicitar hemocultivos, cuadro hemático, tiempos de coagulación y perfil inmunológico.

En cuanto al manejo de la ETNB, se debe identificar y tratar la enfermedad subyacente para reducir el riesgo de embolismo sistémico.

A menos que exista una contraindicación, todos los pacientes con ETNB deben ser anticoagulados principalmente con heparinas, ya sea no fraccionada o de bajo peso molecular,  o con warfarina  por tiempo indefinido o hasta la desaparición de la vegetación  con una clara reducción  de los eventos tromboembolicos  sin aumento del riesgo de sangrado.  En la actualidad no existe evidencia sobre la utilización de los anticoagulantes directos  en esta  entidad. La cirugía raramente está indicada, excepto en pacientes con inestabilidad hemodinámica, insuficiencia valvular o alto riesgo de embolismo sistémico.

El pronóstico de los pacientes con ETNB  es regular debido a su alta relación con condiciones malignas avanzadas y a la recurrencia de eventos embólicos.  Con relación al seguimiento, se recomienda su evaluación cada 2 a 6 semanas para descartar recurrencias,  vigilar la anticoagulación  y establecer el momento de  ausencia de vegetaciones.

Lecturas recomendadas

  1. Zeigler R. Uber den bau die entstehung endocaritischer efflorescenzen. Werh Dtsch Kong. Intern Med 1888; 7:399
  2. Libman E, Sacks B. A hitherto undescribed form of valvular and mural endocarditis. Arch Intern Med 1924
  3. Evangelista A, Gonzalez-­Alujas MT. Echocardiography in infective endocarditis. Heart 2004; 90:614–7
  4. Sedgwick JF, Scalia GM. Advanced echocardiography for the diagnosis and management of infective endocarditis. Contemporary Challenges in Endocarditis, 2016.
  5. Bussani R, De-Giorgio F, Pesel G, et al. Overview and comparison of infectious endocarditis and non-infectious endocarditis

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