Hipertensión Arterial: metas y métodos diagnósticos

Por: Pinzón-Rey Catalina.  Médico Internista y Cardióloga. Cardióloga Hospital de San José. Bogotá. Jefe de cardiología Clínica Del Occidente de Bogotá. Docente Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud FUCS, Universidad de La Sabana. Miembro SCC, SEIC.

Castro-Clavijo Jorge A.  Médico Internista, Epidemiólogo clínico, Fellow de cardiología. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud FUCS – Hospital de San José. Bogotá.

La hipertensión arterial (HTA) es considerada como el principal factor de riesgo cardiovascular (RCV) que conlleva a una gran morbimortalidad (1). Tiene una prevalencia aproximada del 30-45% a nivel mundial (2)  y del 24% en Colombia, según estudios publicados en el año 2019 (3).

En la actualidad, son importantes 2 criterios para su diagnóstico: 1) Valores según las diferentes guías internacionales ACC/AHA-2017 como >130/80 mmHg (4) y ESC/ESH-2018 (5), NICE (6), ISH/AHA-2020 (7), como > 140/90 mmHg, y 2) aplicar estos valores en el contexto clínico de cada paciente (RCV individual).

El control adecuado de la HTA es fundamental. Al parecer, cifras bajas de presión arterial (PA) podrían tener gran impacto en su morbimortalidad; sin embargo, en individuos >65 años o con algunas patologías especiales (Ej. enfermedad renal crónica) un límite muy bajo podría no ser tan beneficioso e incluso, generar efectos adversos. La evidencia disponible de ensayos aleatorizados y controlados en la población general de pacientes con HTA, sólo documentan el beneficio del tratamiento para lograr un objetivo de PAS menor a 150 mmHg, con datos limitados sobre objetivos de PA más baja. Hasta la publicación del estudio SPRINT (8), los objetivos más apropiados de cifras de PAS para reducir la morbilidad y mortalidad cardiovascular seguían siendo inciertos. No obstante, sus autores lograron demostrar que en los pacientes con alto RCV (>15% calculado por Framingham) el objetivo de una PAS <120 mmHg comparado con PAS < 140 mmHg, resulta en menores tasas de eventos cardiovasculares mayores y menor riesgo de muerte por cualquier causa, en el grupo intensivo. De igual forma, se evidenció aumento en los efectos adversos (hipotensión, síncope, anormalidades electrolíticas, injuria renal aguda). En una revisión sistemática de JAMA – Bundy, J. D (9), también se demostró que valores más bajos de PA disminuyen el RCV y muerte.

Quizá todo lo anterior conlleva a que en las guías ACC/AHA-2017, se ajuste el corte de los valores de PA, probablemente con el objetivo de captar más pacientes, tener un control más estricto y de esta manera, generar un mayor impacto en los resultados. Sin embargo, las demas guías no adoptaron ésta misma tendencia de ajuste (ESC/ESH, NICE y recientemente, la ISH/AHA-2020).

Está claro que el adecuado control de las cifras de PA es lo más importante y así mismo,  se debe tener en cuenta el RCV individual de cada paciente para lograrlo. Es probable que los pacientes con alto RCV y a medida que aumenta edad (hasta cierto límite), puedan beneficiarse de un control mas estricto. Cabe resaltar que los pacientes <50 años, diabéticos o con ACV previo, quizá no se beneficien de un control  tan estricto,  de acuerdo con resultados reportados en el estudio SPRINT(8) y en el ACCORD (10). Está ampliamente descrito, que en los pacientes hipertensos con bajo RCV, basta con sólo modificar estilos de vida e insistir en los hábitos saludables; en ellos quizá no sea necesario el tratamiento farmacológico de entrada (4,5). Todas las guías recomiendan el mismo objetivo de PA (140/90 mmHg) como corte estándar para intervenir de manera más estricta a los pacientes y tal vez, valores de 130-140 / 80-90 mmHg como diagnóstico, solo aumentan la prevalencia.

Se debe tener claro cual es la mejor herramienta para el  diagnóstico y   seguimiento de los pacientes con HTA. La toma de PA en el consultorio, por lo general puede tener variaciones si se realiza con tensiómetro aneroide (mercurio, ya retirados del mercado) o automatizado, teniendo presente personal capacitado para la toma, equipos calibrados, brazalete adecuado (80% de longitud, 40% de ancho del brazo), con 2-3 visitas separadas, 5 tomas y promediadas en cada visita y con todas las normas de la toma (sentado con espalda y piernas apoyadas, brazo apoyado al mismo nivel del corazón, sentarse durante 5 minutos, manguito 2-3 cm arriba fosa antecubital, palpar primero, desinflar lentamente de a 2-3 mmhg, en mayores y diabéticos tomar supino, sentado y de pie). Los valores por toma en consultorio son 5  a 10 mmHg más altos que por Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial (MAPA) o por Monitoreo de Presión Arterial en Casa (MPAC). Es clara la ventaja del método automatizado, quizá porque muchas veces no se cumplen con las normas, tanto del paciente como del personal, para una correcta toma por método aneroide.

Al comparar el MAPA con el método automatizado, este tiene mejor coeficiente de correlación para presión sistólica/diastólica (r: 0.62/0.72), que el método manual (0.32/0.48), con coeficientes incluso más bajos por otro estudio de BMJ – automatizada (r: 0.34/0.56) y manual (r: 0.10/0.40). (11,12)

El MPAC, es una herramienta importante como segunda línea diagnóstica despues del MAPA. Se deben realizar 2 tomas AM y 2 tomas PM por 1 semana, preferiblemente por método automatizado. Este modo supera muchas de las limitaciones descritas de la toma en consultorio, apoya  el diagnóstico de hipertensión de bata blanca o en enmascarada, es menos costoso que el MAPA y es de mucho más fácil acceso (13).

El MAPA, es el gold estándar en medición ambulatoria de presión arterial. Con intervalos establecidos de medición, generalmente cada 15 a 30 minutos durante un período de al menos 24 horas, evidenciando los efectos fisiológicos de las actividades diarias sobre la PA. Incluye las mediciones durante el sueño y el hecho de poder obtener mediciones continuas cada 15 a 30 minutos, proporciona un mayor número de lecturas que las que se pueden obtener durante un encuentro típico en el consultorio. Muestra ciertas ventajas frente a la toma de la presión en el consultorio o en la casa, dado su capacidad de confirmar el diagnóstico de HTA, cuantificar el efecto de bata blanca, dar indicios de severidad de la hipertensión, detectar la hipertensión nocturna y clasificar ciertos perfiles hipertensivos. También ha demostrado tener mejor predicción en cuanto a daño a organo blanco frente a la medición en el consultorio y se muestra como mayor predictor de RCV. Proporciona una mejor forma para evaluar el efecto de la terapia antihipertensiva (15), permite la medición de índices importantes como: dipping nocturno de la PA, la oleada matutina, la carga de la presión diastólica y sistólica y el índice de rigidez arterial, haciéndolo el método diagnóstico idóneo (14-16).

Por tanto, según la disponibilidad y acceso a las herramientas y métodos de medición de presión arterial descritos, se recomienda para el diagnóstico y para seguimiento de la HTA, el MAPA como primera línea, el MPAC como segunda línea y la toma en consultorio por método automatizado, como última opción. Se deben seguir los lineamientos para una adecuada toma, individualizar cada paciente con su RCV y tener presente los diferentes valores de corte de PA descritos en las diferentes guías, ya que varían según la herramienta utilizada.

Referencias

  1. Tagle, R. Diagnóstico de la hipertensión arterial. Revista Médica Clínica Las Condes, 2018. 29(1), 12–20.
  2. NCD Risk Factor Collaboration. Worldwide trends in blood pressure from 1975 to 2015: a pooled analysis of 1479 population-based measurement. studies with 19.1 million participants. Lancet 2017; 389:37–55.
  3. Zurique Sánchez, M. S., et al.(2019). Prevalencia de hipertensión arterial en Colombia: Revisión sistemática y meta-análisis. Acta Médica Colombiana, 2019. 44(4).
  1. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE, Collins KJ, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018;71(19):e127-248.
  2. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH). Eur Heart J. 2018;39(33):3021-3104.
  1. Hypertension in adults: diagnosis and management NICE guideline 2019.
  2. Unger, Thomas, Borghi, Claudio; et al. 2020 International Society of Hypertension global hypertension practice guidelines, Journal of Hypertension: June 2020 – Volume 38 – Issue 6 – p 982-1004
  3. SPRINT Research Group et al. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N. Engl. J. Med. 373, 2103–2116 (2015).
  4. Bundy, J. D. et al. Systolic blood pressure reduction and risk of cardiovascular disease and mortality: a systematic review and network meta-analysis. JAMA Cardiol. 2, 775–781 (2017).
  1. Cushman WC, Evans GW, Byington RP, et al. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med2010; 362:1575-1585
  2. Myers MG, Valdivieso M, Kiss A. Use of automated office blood pressure measurement to reduce the white coat response. J Hypertens 2009; 27:280-6.
  3. Myers MG, Godwin M, Dawes M, et al. Conventional versus automated measurement of blood pressure in primary care patients with systolic hypertension: randomised parallel design controlled trial. BMJ. 2011;342: d286. Published 2011 Feb 7. doi:10.1136/bmj.d286
  1. Thomas G. Pickering, Nancy Houston Miller, et al. Call to Action on Use and Reimbursement for Home Blood Pressure Monitoring: Executive Summary: A Joint Scientific Statement from the American Heart Association, American Society of Hypertension, and Preventive Cardiovascular Nurses Association, Journal of the American Society of Hypertension, Volume 2, Issue 3, 2008, Pages 192-202.
  2. Greenland P. Effective Use of Ambulatory Blood Pressure Monitoring. JAMA. 2019;322(5):420–421.
  1. Dadlani A, Madan K, Sawhney JPS. Ambulatory blood pressure monitoring in clinical practice. Indian Heart J. 2019;71(1):91-97.
  2. O’Brien, E., Parati, G, et al. European society of hypertension position paper on ambulatory blood pressure monitoring. Journal of Hypertension, 2013. 31(9), 1731-1768.

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