Lipoproteína (a) y riesgo cardiovascular

Por: Hernán Calvo-Muñoz MD. Internista- Cardiólogo. Máster en Insuficiencia cardiaca, UIMP, España. Miembro de la SCC, SEC y ESC. Programa de Insuficiencia cardiaca en Clínica de la Costa, Barranquilla, Colombia. Profesor U. Simón Bolívar. Mail: doctorcalvocardiologo@gmail.com

Luego de más de 10 años de ser relativamente desconocida, la Lipoproteína(a) – Lp(a)– hoy en día es un foco en la prevención del riesgo cardiovascular.

La Lp (a) está formada por una partícula de LDL unida mediante un enlace disulfuro a la cadena polipeptídica de la apoproteína (a). Tiene menos de 70 nm de diámetro y fluye libremente a través de la barrera endotelial, donde puede quedar retenida, de manera similar a las LDL, dentro de la pared arterial y por lo tanto, puede aumentar el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD, por sus siglas en inglés). Los efectos proaterogénicos de la Lp(a) también se han atribuido a los efectos procoagulantes, ya que la Lp(a) tiene una estructura similar al plasminógeno y tiene efectos proinflamatorios probablemente relacionados con la carga de fosfolípidos oxidados transportada por la Lp(a) (1)

Las concentraciones plasmáticas más altas de Lp(a) se asocian con un mayor riesgo de ASCVD, pero parecen ser un factor de riesgo mucho más débil para la mayoría de las personas que el LDL.

Si bien los ensayos aleatorizados que evalúan terapias que reducen la Lp(a) en un 20-30 % no han proporcionado evidencia de que la reducción de la Lp(a) reduzca el riesgo de ASCVD más allá de lo que se esperaría de la reducción observada en ApoB que contienen lipoproteínas, datos recientes con inhibidores de PCSK9 han sugerido un posible papel para la reducción de Lp(a) en la reducción del riesgo cardiovascular (2)

En 2018 un estudio de aleatorización mendeliana mostró que el efecto causal de la Lp(a) sobre el riesgo de ASCVD es proporcional al cambio absoluto en los niveles plasmáticos de Lp(a). También  sugirió que personas con niveles extremadamente altos de Lp(a) >180 mg/dL (>430 nmol/L) pueden tener un mayor riesgo de por vida de ASCVD similar al de las personas con hipercolesterolemia familiar heterocigota. Si sabemos que aproximadamente el 90 % del nivel de Lp(a) de una persona es hereditario, la Lp(a) extremadamente elevada puede representar un nuevo trastorno lipídico hereditario que se asocia con un riesgo extremadamente alto de ASCVD a lo largo de la vida y es dos veces más prevalente que la Hipercolesterolemia familiar heterocigota (3)

¿Cuándo medir niveles de Lp(a)?

La medición de Lp(a) debe considerarse al menos una vez en la vida de cada persona adulta para identificar individuos  con niveles muy altos heredados de Lp(a) >180 mg/dL,  que pueden tener un riesgo de por vida de ASCVD equivalente al riesgo asociado con hipercolesterolemia familiar heterocigota (evidencia Clase IIa, Nivel C) (1)

Los niveles de Lp(a) deben considerarse en pacientes seleccionados con antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura y para la reclasificación en personas que están en el límite entre riesgo moderado y alto (evidencia Clase IIa, Nivel C) (1)

¿Por qué hoy por hoy la Lp (a) está en la mira de la prevención de riesgo cardiovascular?

1) Por la amplia y consistente evidencia epidemiológica y genética de que los niveles de Lp(a) >30 mg/dL (>75 nmol/L) están asociados con un mayor riesgo de ASCVD

2) Por la observación de que los pacientes tratados con estatinas continúan acumulando un riesgo mediado por Lp(a) a pesar de que el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) está relativamente bien controlado

3) Por las recomendaciones, en múltiples guías clínicas, de medir Lp(a), ya sea universalmente o en sujetos de riesgo intermedio y alto.

4) Y finalmente, por el desarrollo de terapias de ARN potentes y específicas que reducen potentemente  los niveles absolutos de Lp(a) en 80 mg/dl de modo que casi todos los pacientes (98 %) podrían alcanzar niveles normales.

Este último punto ha llevado al inicio de Lp(a) HORIZON (Evaluación del impacto de la reducción de la lipoproteína (a) con TQJ230 en eventos cardiovasculares importantes en pacientes con ECVNCT04023552 ), un ensayo de resultados cardiovasculares de fase 3 en pacientes con eventos cardiovasculares previos y Lp(a) >70 mg/dL (>175 nmol/L) que será publicado en 2024-2025 (4)

Recientemente se demostró que el Pelacarsen, un oligonucleótido antisentido basado en ARN, reduce significativamente la Lp(a) y tiene efectos neutrales a moderados sobre el LDL-C corregido en pacientes con enfermedad cardiovascular y Lp(a) elevada (5)

Referencias bibliográficas

  1. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. European Heart Journal (2020) 41, 111-188. doi:10.1093/eurheartj/ehz455
  2. O’Donoghue ML, Fazio S, Giugliano RP, Stroes ESG, et al. Lipoprotein(a), PCSK9 inhibition, and cardiovascular risk. Circulation 2019;139:1483-1492
  3. Burgess S, Ference BA, Staley JR, et al. European Prospective Investigation Into Cancer and Nutrition Cardiovascular Disease (EPIC-CVD) Consortium. Association of LPA variants with risk of coronary disease and the implications for lipoprotein(a)-lowering therapies: a Mendelian randomization analysis. JAMA Cardiol 2018;3:619-627
  4. Tsimikas, S. Editorial comment: Independent Association of Lipoprotein(a) and Coronary Artery Calcification With Atherosclerotic Cardiovascular Risk. J Am Coll Cardiol. 2022 Mar, 79 (8) 769–771.
  5. Yeang C, Karwatowska-Prokopczuk E, Su F, et al. Effect of Pelacarsen on Lipoprotein(a) Cholesterol and Corrected Low-Density Lipoprotein Cholesterol. J Am Coll Cardiol2022;79:1035-1046.

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