“Manejo clínico del síncope en urgencias: un trabajo multidisciplinario con una aproximación práctica”

Juan Karlo Urrea Zapata MD, FACC

Diagnóstico No Invasivo, Clínica Amiga, Cali

Coordinador académico, Clínica Castellana, Cali.

“Manejo clínico del síncope en urgencias: un trabajo multidisciplinario con una aproximación práctica

Syncope clinical management in the emergency department: a consensus from the first international workshop on syncope risk stratification in the emergency department

Giorgio Costantino, Benjamin C. Sun, Franca Barbic, Ilaria Bossi, Giovanni Casazza, Franca Dipaola, Daniel McDermott, James Quinn, Matthew J. Reed, Robert S. Sheldon, Monica Solbiati, Venkatesh Thiruganasambandamoorthy, Daniel Beach, Nicolai Bodemer, Michele Brignole, Ivo Casagranda, Attilio Del Rosso, Piergiorgio Duca, Greta Falavigna, Shamai A. Grossman, Roberto Ippoliti, Andrew D. Krahn, Nicola Montano, Carlos A. Morillo, Brian Olshansky, Satish R. Raj, Martin H. Ruwald, Francois P. Sarasin,Win-Kuang Shen, Ian Stiell, Andrea Ungar, J. Gert van Dijk, Nynke van Dijk,WouterWieling, and Raffaello Furlan. European Heart Journal  (2016) 37 (19): 1493-1498.

Este consenso publicado online desde Agosto de 2015, no había salido oficialmente hasta la revista de esta semana del European Heart Journal. Con la participación del Dr Morillo, estos son los puntos más relevantes para la práctica diaria:

  1. ¿Es un síncope? Por definición, síncope es una pérdida transitoria de la conciencia por una hipoperfusión cerebral momentánea que tiene un inicio rápido, de corta duración y con una recuperación completa y espontánea. Toda pérdida de la conciencia sin causa aparente y con recuperación completa neurológica y funcional, debe considerarse síncope hasta que no se demuestre lo contrario.
  2. Una vez se establece el diagnóstico de síncope, ¿se identifica alguna condición médica seria al momento de la evaluación en urgencias? Si en la evaluación del caso, la historia clínica, el examen físico (que incluya TA acostado, sentado, de pie) y si está indicado, los paraclínicos como hemograma, glucometría, electrocardiograma, troponina, ecocardiograma establecen la causa del síncope ej: síndrome coronario agudo, disección aórtica, tromboembolismo pulmonar, hipoglicemia, anemia severa, choque de cualquier causa, estenosis aórtica, taquiarritmias o bradiarritmias, etc, se procede al manejo de la causas desencadenante de acuerdo a los protocolos institucionales y las escalas de estratificación.
  3. Si después de la evaluación inicial, no se establece una causa probable, ¿cuál es el riesgo de un desenlace serio o adverso en el paciente? Aunque aún ninguna escala de estratificación está aprobada para el alta de los pacientes con síncope, se han establecido criterios de riesgo para saber qué pacientes se benefician de estudios extensos y hospitalización, y qué pacientes podrían ser manejados ambulatoriamente con estudios extrahospitalarios. Por norma, se establece que un síncope es de alto riesgo y requiere estudios de extensión intrahospitalarios cuando:
    1. Cuando se presenta durante el ejercicio, en posición supina (acostado) o se asocia a dolor torácico o palpitaciones que preceden al evento
    2. Historia personal de falla cardiaca, cardiopatía isquémica o cardiomiopatía (hipertrófica, dilatada, restrictiva, displasia arritmogénica del VD, cannalopatías, Brugada, etc). También una historia personal de arritmias supraventriculares o ventriculares, implante de marcapasos o cardiodesfibrilador, enfermedad congénita, enfermedad valvular severa como estenosis aórtica o mitral severa
    3. Historia familiar de muerte súbita cardiaca en familiares de I grado.
    4. Al examen físico de ingreso se documenta Fc menor de 40 lpm, PAS menor de 90mmHg o en el hemograma una Hb menor de 9g/dL.
    5. Cuando el electrocardiograma documenta un bloqueo nuevo de rama izquierda, bloqueo fascicular anterior con bloqueo de rama derecha y bloqueo AV de I grado, patrón tipo I-II de Brugada, cambios isquémicos agudos, ritmo no sinusal o QTc prolongado (> 450ms).
  4. Son considerados síncope de bajo riesgo y potencialmente manejables en casa cuando hay uno o varios de los siguientes hallazgos:
    1. Edad menor de 40 años
    2. Cuando aparece al incorporarse (sentarse-pararse/acostarse-pararse) o estar parado mucho tiempo
    3. Cuando esta precedido por síntomas vagales con nauseas, sudoración
    4. Cuando aparecen con estados emocionales alterados o con la defecación, micción o la tos.
    5. Sincopes recurrentes de las mismas características y ya estudiados
    6. No debe haber ningún criterio de alto riesgo
  5. Los pacientes que no entren en características de alto o bajo riesgo se consideran de riesgo intermedio, y posiblemente se beneficien de estudios intrahospitalarios hasta aclarar mejor el cuadro de presentación.
  6. Cuando se define dejar hospitalizado al paciente, lo ideal es que al menos las primeras 24hr tenga una monitorización electrocardiográfica continua para detectar principalmente anormalidades del ritmo cardiaco (lo más frecuente en casos de síncope cardiogénico Stoke Adams). En general, aunque no hay una recomendación unificada de qué paraclínicos usar hospitalariamente, por lo general se eligen de acuerdo a la sospecha de la causa y no de manera rutinaria o como grupo de exámenes. Probablemente lo mínimo en pacientes de alto riesgo sea HOLTER cardiaco de 24hr, ecocardiograma TT y si se sospecha algún grado de alteración neurológica asociada (lo que excluiría el diagnóstico de síncope), estudios neurológicos.
  7. Los estudios como doppler de vasos de cuello, TAC cerebral, RMN cerebral o tecnología de punta son a discreción del cuadro clínico sugestivo del paciente.

Para el manejo ambulatorio de los pacientes y la realización de estudios como HOLTER cardiaco o prueba de mesa basculante, remito al lector a consultar el suplemento 1 (VOL 21)  del 2014 de la Revista Colombiana de Cardiología sobre las guías colombianas de electrofisiología no invasiva organizadas por el Colegio Colombiano de Electrofisiología Cardiovascular disponibles en http://www.revcolcard.org/assets/revista/VOL21-SUPL1-2014.pdf

Referencia:

 http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehv378

“Manejo clínico del síncope en urgencias: un trabajo multidisciplinario con una aproximación práctica

Syncope clinical management in the emergency department: a consensus from the first international workshop on syncope risk stratification in the emergency department

Giorgio Costantino, Benjamin C. Sun, Franca Barbic, Ilaria Bossi, Giovanni Casazza, Franca Dipaola, Daniel McDermott, James Quinn, Matthew J. Reed, Robert S. Sheldon, Monica Solbiati, Venkatesh Thiruganasambandamoorthy, Daniel Beach, Nicolai Bodemer, Michele Brignole, Ivo Casagranda, Attilio Del Rosso, Piergiorgio Duca, Greta Falavigna, Shamai A. Grossman, Roberto Ippoliti, Andrew D. Krahn, Nicola Montano, Carlos A. Morillo, Brian Olshansky, Satish R. Raj, Martin H. Ruwald, Francois P. Sarasin,Win-Kuang Shen, Ian Stiell, Andrea Ungar, J. Gert van Dijk, Nynke van Dijk,WouterWieling, and Raffaello Furlan. European Heart Journal  (2016) 37 (19): 1493-1498.

Este consenso publicado online desde Agosto de 2015, no había salido oficialmente hasta la revista de esta semana del European Heart Journal. Con la participación del Dr Morillo, estos son los puntos más relevantes para la práctica diaria:

  1. ¿Es un síncope? Por definición, síncope es una pérdida transitoria de la conciencia por una hipoperfusión cerebral momentánea que tiene un inicio rápido, de corta duración y con una recuperación completa y espontánea. Toda pérdida de la conciencia sin causa aparente y con recuperación completa neurológica y funcional, debe considerarse síncope hasta que no se demuestre lo contrario.
  2. Una vez se establece el diagnóstico de síncope, ¿se identifica alguna condición médica seria al momento de la evaluación en urgencias? Si en la evaluación del caso, la historia clínica, el examen físico (que incluya TA acostado, sentado, de pie) y si está indicado, los paraclínicos como hemograma, glucometría, electrocardiograma, troponina, ecocardiograma establecen la causa del síncope ej: síndrome coronario agudo, disección aórtica, tromboembolismo pulmonar, hipoglicemia, anemia severa, choque de cualquier causa, estenosis aórtica, taquiarritmias o bradiarritmias, etc, se procede al manejo de la causas desencadenante de acuerdo a los protocolos institucionales y las escalas de estratificación.
  3. Si después de la evaluación inicial, no se establece una causa probable, ¿cuál es el riesgo de un desenlace serio o adverso en el paciente? Aunque aún ninguna escala de estratificación está aprobada para el alta de los pacientes con síncope, se han establecido criterios de riesgo para saber qué pacientes se benefician de estudios extensos y hospitalización, y qué pacientes podrían ser manejados ambulatoriamente con estudios extrahospitalarios. Por norma, se establece que un síncope es de alto riesgo y requiere estudios de extensión intrahospitalarios cuando:
    1. Cuando se presenta durante el ejercicio, en posición supina (acostado) o se asocia a dolor torácico o palpitaciones que preceden al evento
    2. Historia personal de falla cardiaca, cardiopatía isquémica o cardiomiopatía (hipertrófica, dilatada, restrictiva, displasia arritmogénica del VD, cannalopatías, Brugada, etc). También una historia personal de arritmias supraventriculares o ventriculares, implante de marcapasos o cardiodesfibrilador, enfermedad congénita, enfermedad valvular severa como estenosis aórtica o mitral severa
    3. Historia familiar de muerte súbita cardiaca en familiares de I grado.
    4. Al examen físico de ingreso se documenta Fc menor de 40 lpm, PAS menor de 90mmHg o en el hemograma una Hb menor de 9g/dL.
    5. Cuando el electrocardiograma documenta un bloqueo nuevo de rama izquierda, bloqueo fascicular anterior con bloqueo de rama derecha y bloqueo AV de I grado, patrón tipo I-II de Brugada, cambios isquémicos agudos, ritmo no sinusal o QTc prolongado (> 450ms).
  4. Son considerados síncope de bajo riesgo y potencialmente manejables en casa cuando hay uno o varios de los siguientes hallazgos:
    1. Edad menor de 40 años
    2. Cuando aparece al incorporarse (sentarse-pararse/acostarse-pararse) o estar parado mucho tiempo
    3. Cuando esta precedido por síntomas vagales con nauseas, sudoración
    4. Cuando aparecen con estados emocionales alterados o con la defecación, micción o la tos.
    5. Sincopes recurrentes de las mismas características y ya estudiados
    6. No debe haber ningún criterio de alto riesgo
  5. Los pacientes que no entren en características de alto o bajo riesgo se consideran de riesgo intermedio, y posiblemente se beneficien de estudios intrahospitalarios hasta aclarar mejor el cuadro de presentación.
  6. Cuando se define dejar hospitalizado al paciente, lo ideal es que al menos las primeras 24hr tenga una monitorización electrocardiográfica continua para detectar principalmente anormalidades del ritmo cardiaco (lo más frecuente en casos de síncope cardiogénico Stoke Adams). En general, aunque no hay una recomendación unificada de qué paraclínicos usar hospitalariamente, por lo general se eligen de acuerdo a la sospecha de la causa y no de manera rutinaria o como grupo de exámenes. Probablemente lo mínimo en pacientes de alto riesgo sea HOLTER cardiaco de 24hr, ecocardiograma TT y si se sospecha algún grado de alteración neurológica asociada (lo que excluiría el diagnóstico de síncope), estudios neurológicos.
  7. Los estudios como doppler de vasos de cuello, TAC cerebral, RMN cerebral o tecnología de punta son a discreción del cuadro clínico sugestivo del paciente.

Para el manejo ambulatorio de los pacientes y la realización de estudios como HOLTER cardiaco o prueba de mesa basculante, remito al lector a consultar el suplemento 1 (VOL 21)  del 2014 de la Revista Colombiana de Cardiología sobre las guías colombianas de electrofisiología no invasiva organizadas por el Colegio Colombiano de Electrofisiología Cardiovascular disponibles en http://www.revcolcard.org/assets/revista/VOL21-SUPL1-2014.pdf

Referencia:

 http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehv378

 

 

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