Memocardio N.9: Controversias en cardiología

MEMOCARDIO-No9

El dolor de cabeza actual: injuria miocárdica, infarto tipo 2 ó MINOCA…

Por Juan K. Urrea Z, MD, FACC. Medicina Interna, Cardiología. Clínica Amiga, Clínica Castellana, Cali

¿Dónde inicia la confusión?

En nuestros tiempos, la implementación de guías de práctica clínica han llevado a tener puntos clave para la discriminación diagnóstica y de los desenlaces esperados en cada patología. De la misma forma, se viene dando una corriente de clasificaciones que buscan ubicar al paciente de acuerdo a la característica clínica propuesta. Es así como el grupo del Dr Thygessen en el 2007 establece la definición universal y clasificación de los infartos de miocardio. Ya vamos en la tercera definición, y si bien tiene algunas imprecisiones, es ahora que notamos más esto con la presencia de las troponinas de alta precisión (elevación en injuria miocárdica) y los hallazgos cada vez más frecuentes de infartos con coronarias sin lesiones angiográficas significativas (MINOCA: Myocardial Infarction in Non Obstructive Coronary Artery Disease).

 

¿Entonces, troponina elevada significa infarto?

No necesariamente, depende del contexto clínico del paciente, es decir, si estamos en presencia de síntomas sugestivos de isquemia, ECG sin elevación del ST y una curva positiva de biomarcadores específicamente troponinas (aplicando el protoloco institucional de 1-2-3-6 horas), el paciente cursa con un infarto de miocardio sin elevación del ST. En este sentido, hoy en día las guías de manejo consideran a un paciente con cuadro clínico probable y troponinas positivas (en curva), como un paciente de alto riesgo de eventos al mediano y largo plazo y recomiendan realizar una estratificación invasiva en la mayoría de ellos (no pongo todos porque tambien depende de las comorbilidades, fragilidad, etc). Es aquí donde aproximadamente el 60% van a terminar con un STENT (o varios)  como método de revascularización y un porcentaje cercano al 10% con cirugía como el método efectivo; esto pone a un 20% a 30% de pacientes que no van a tener lesiones angiográficas significativas, incluso cercano al 20% tienen coronarias sin lesiones; es aquí donde se configura el diagnóstico de MINOCA. Entonces, saliéndose del contexto clínico de un síndrome coronario probable o posible de acuerdo a las escalas de riesgo de dolor en urgencias, toda elevación que no esté enmarcada en un síntoma que sugiera isquemia, será una elevación que indica injuria miocárdica como se ve en las miocarditis, falla cardiaca, sepsis, tromboembolismo pulmonar, etc.

 

Pero, aclarado esto entonces, ¿los infartos tipo 2 de Thygessen donde vienen quedando o cuáles son realmente?

Teniendo claro estos conceptos, entonces debemos colocar a los infartos tipo 2 como un infarto desencadenado por el desarrollo de disbalance en el aporte/consumo en presencia de una obstrucción coronaria o un hallazgo anatómico que lo induce como es una hipertrofia ventricular. Para que el fenómeno se de, debe haber un disparador asociado, que en la mayoría de los casos será una taquiarritmia subyacente. Bueno, si bien el MINOCA es un tipo de infarto 2 según Thygessen, su comportamiento es diferente, las características clínicas de estos pacientes son otras, y por lo tanto, es importante colocarlos en un nivel de clasificación aparte que permite hacer un seguimiento adecuado de ellos y establecer las estrategias terapéuticas que impactan en su morbimortalidad.

 

Bueno, no muy claro pero, entonces ¿los tratamos como todos los infartos?

En principio, el infarto tipo 2 y el MINOCA deberían tratarse como todos los infartos, optimizando las comorbilidades asociadas y las metas de prevención secundaria, profundizando más en los aspectos tisulares y la multimodalidad de imagen. Seguramente la única duda es si deberían irse con terapia antiplaquetaria dual, y hoy no hay una respuesta específica, seguramente no requerirían la terapia dual porque no hay un fenómeno aterotrombótico claro. Esperaremos la 4ta definición de Thygessen a ver si separa al MINOCA y empezamos a clarificar un poco la conducta final en estos pacientes. En los pacientes que tienen injuria miocárdica por la elevación de la troponina, el manejo será la causa subyacente, es decir compensar la falla cardiaca, anejar la sepsis, mejorar la

 

hemodinamia del paciente con TEP.

 

actualidadcardiologica@gmail.com

Contáctenos

    Nombre (requerido)

    Correo electrónico (requerido)

    Teléfono

    Ciudad

    Empresa

    Mensaje

    Abrir el chat