Memocardio No. 11 «Extrasístoles ventriculares: ¿Cómo se diagnostican? ¿Cuáles se tratan?»

Por: Jhan Carlos Altamar, MD. Medicina interna, Cardiología, Electrofisiología cardiovascular – Universidad de la Sabana.

Departamento de Electrofisiología, Clínica Iberoamérica, Barranquilla, Colombia y Clínica Universitaria Colombia, Bogotá.

La extrasístole o ectopia ventricular (EV) es una arritmia común en la práctica clínica, con una prevalencia estimada en la población general que va desde el 1 al 4% al realizar un electrocardiograma de 12 derivadas y entre 40 hasta 75% al realizar monitorización con Holter de hasta 48 horas.

Fisiopatología

Su mecanismo electrofisiológico incluye el incremento del automatismo, actividad desencadenada o post despolarizaciones y reentrada. La mayoría de las EV en pacientes con corazón estructuralmente normal se deben a actividad desencadenada, tipo post despolarizaciones tardías y son llamadas EV idiopáticas. La reentrada, por otro lado, es el mecanismo que explica este tipo de arritmias en pacientes con enfermedad cardiaca estructural.

Evaluación clínica

La mayoría de los pacientes son asintomáticos, mientras que algunos describen síntomas tales como palpitaciones, vértigo, pre-sincope, disnea, dolor torácico o adinamia. Los síntomas se explican por efecto de la EV por si misma o por la pausa compensatoria.

El interrogatorio y el examen físico deben ser orientados a la búsqueda de factores precipitantes tales como el estrés, deshidratación, trastornos del sueño, consumo de cafeína, alcohol, estimulantes o drogas de uso recreacional, relación con las fases del ciclo menstrual y alteraciones asociadas a cardiopatía, como soplos, desdoblamientos, etc.

Evaluación diagnóstica

Electrocardiograma: útil para determinar alteraciones que sugieran cardiomiopatía de base, frecuencia y origen de las EV.

Monitoreo ambulatorio/ Holter: útil para determinar carga arrítmica, establecer si la EV es unifocal o multifocal, presencia de taquicardia ventricular, relación con síntomas. Las EV pueden inducir cardiomiopatía, fenómeno potencialmente reversible y que se convierte en un diagnostico de exclusión. Cargas superiores al 10% han mostrado ser un predictor independiente de falla cardiaca.

Ecocardiograma: útil para evaluar función y alteraciones estructurales. Incrementos en los diámetros o volúmenes del ventrículo izquierdo (VI) pueden ser cambios tempranos en pacientes con cardiomiopatía inducida por EV y que preceden cambios más groseros como la reducción de la fracción de eyección del VI, La cual debe medirse en ciclos sin EV, de 2 latidos sinusales consecutivos. Cuando hay bigeminísmo o trigeminísmo, puede usarse un promedio.

Cardiorresonancia: identifica enfermedades infiltrativas, edema miocárdico y fibrosis. Este estudio es útil en pacientes con EV y falla cardiaca, en los que se quiera descartar causa secundaria de la misma.

Prueba de esfuerzo: útil para evaluar enfermedad coronaria y condiciones heredofamiliares como síndrome QT largo congénito y taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica.

PET con fluorodeoxiglucosa: permite evaluar inflamación e isquemia.

Estratificación de las ectopias ventriculares

¿Cuáles son benignas y cuáles no?

Los siguientes son considerados factores que indican un potencial carácter no benigno de las EV: enfermedad cardiaca estructural de base, isquemia o enfermedad eléctrica, EV muy frecuentes (más de 2000 extrasístoles en 24 horas puede sugerir enfermedad de base, más del 8% de carga arrítmica puede llevar a disfunción del VI), EV complejas (dupletas, tripletas, taquicardia ventricular no sostenida), múltiples morfologías, incremento de las ectopias con el ejercicio, morfología o patrón que no sugiera origen en tractos de salida o fasciculares (bloqueo de rama derecha con eje superior), Intervalo de acoplamiento corto (fenómeno de R en T), EV anchas (se asocian a taquicardiomiopatia).

Las EV idiopáticas y benignas a menudo tienen una morfología típica. Son monomórficas y tienen patrón de bloqueo de rama izquierda y eje inferior. Indican origen en los tractos de salida o fascículos ventriculares.

Opciones de tratamiento

Cambios en estilo de vida: evitar disparadores que contribuyan en un incremento en la carga de EV como cafeína, tabaco, alcohol, estrés o ansiedad. El uso de ansiolíticos puede ser considerado en casos específicos.

Reposición electrolítica: hipocalemia e hipomagnesemia pueden predisponer a EV y se deben descartar en pacientes quienes tienen factores de riesgo para estas alteraciones (diarrea crónica, terapia con inhibidores de bombas de protones, alcoholismo, uso de diuréticos).

Antiarrítmicos: los betabloqueantes y calcioantagonistas no dihydropiridinicos reducen frecuencia y síntomas asociados a EV. Deben ser usados a la dosis más baja, que libere al paciente de síntomas y que no generen efectos adversos. En pacientes sin compromiso estructural cardiaco, sintomáticos, que no respondan a los betabloqueantes o calcio antagonistas o en los pacientes con pobre tolerancia a estos, debe ser considerado el uso de propafenona, la cual demostró ser significativamente más efectiva que el verapamilo o metoprolol para suprimir las EV idiopáticas.

En pacientes con cardiomiopatía inducida por EV, la amiodarona resulta ser una opción razonable. Recientemente se ha mostrado la efectividad en la supresión y mejoría de la fracción de eyección del VI con antiarrítmicos del grupo IC.

En aquellos pacientes con cardiomiopatía estructural y falla cardiaca, el uso de antiarrítmicos es limitado, no sólo porque no han demostrado reducir mortalidad en pacientes con arritmias ventriculares, si no por los efectos negativos que pueden tener sobre la función contráctil, como los calcios antagonistas o el incremento en la mortalidad asociado a el uso de bloqueantes de receptores de sodio. La amiodarona, aunque ha mostrado ser efectiva en el control de EV en pacientes con falla cardiaca, esta no ha demostrado reducir la mortalidad en este grupo de pacientes.

Ablación con catéter: aunque la estrategia de manejo farmacológico es una opción valida de tratamiento, la ablación ha demostrado ser superior en pacientes sintomáticos con EV idiopáticas, además de segura y efectiva en pacientes que han cursado con algún grado de disfunción sistólica secundario a las EV. Siendo así, se podría indicar ablación con catéter a pacientes con EV sintomáticas con corazón estructuralmente normal, cuando estas son frecuentes y se tenga documento de una carga arrítmica mayor a 10.000 extrasístoles en 24 horas,  como alternativa después de tener pobre respuesta al manejo antiarrítmico o pobre tolerancia al mismo. De igual forma, se puede indicar como primera opción de manejo en caso de ser discutida y preferida por el paciente. En pacientes con evidencia de algún grado de disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, la ablación con catéter se convierte, sin duda alguna, en la primera opción de tratamiento, así como en aquellos en los que la EV es el disparador de taquicardia ventricular o fibrilación ventricular, como aquellas originadas en músculos papilares.

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