Memocardio No.14 Anticoagulantes orales en pacientes con fibrilación auricular no valvular con falla renal crónica avanzada o en hemodiálisis

Por: Alejandro Olaya Sánchez. Cardiólogo, Electrofisiólogo. Director del programa de Cardiología Hospital de San José – Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá DC.

Alvaro José Villamizar Quintero. Internista. Fellow de Cardiología Hospital de San José – Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá DC.

Los pacientes con falla renal crónica avanzada (FRCA) TFG <30ml/min con o sin terapia de reemplazo renal (TRR), tienen una prevalencia de fibrilación auricular (FA) hasta del 57% y el riesgo tromboembólico aumenta 7% por cada 10ml/min menos de TFG(1). Esta población suponen un reto para la anticoagulación oral (ACO), pues fueron excluidos de los estudios clínicos que evaluaron el riesgo-beneficio de los anticoagulantes orales directos (DOAC) y con frecuencia permanecen fuera del rango terapéutico con Warfarina, aumentando el riesgo hemorrágico (tasa de sangrado 30,5/100 pacientes-año) e isquémico(2)(3).

Antes de iniciar ACO se debe valorar el riesgo-beneficio de la misma, calculando el riesgo isquémico usando la escala CHAD2DS2-VASc; con puntajes ≥2 en mujeres y ≥1 en hombres es razonable iniciar ACO(4). Se ha propuesto la inclusión de la disfunción renal como factor adicional (R-CHADS2); sin embargo, esta adición no  demostró un aumento significativo en la predicción de riesgo tromboembólico(3). Con HAS-BLED se calcula el riesgo hemorrágico, siendo ≥3 indicativo de alto riesgo de sangrado por lo cual se deben intervenir factores de riesgo modificables como el control de la tensión arterial (TA), evitar coadministrar medicación que aumente el riesgo de hemorragia y elegir la estrategia ACO más segura(4).

Una vez establecido el riesgo-beneficio, debemos iniciar la ACO, siendo los medicamentos más seguros aquellos con menor eliminación renal y mayor unión a proteínas plasmáticas (menos interacción con TRR)(5). La Warfarina una opción económica, cuya administración esta aprobada en TFG <30ml/min, se usa una estrategia “start-low go-slow” es decir, evitar dosis de carga >5mg, calcular una dosis semanal 10-20% menor comparada con la población general, monitoreo de INR en las primeras 48-72h, luego semanal y mensual, con metas de INR (entre 2 y 3) con un tiempo en rango terapéutico ≥70%(4). No se debe olvidar que la Warfarina tiene una gran cantidad de interacciones farmacológicas y con alimentos, además requiere un constante monitoreo y adherencia por parte del paciente, lo cual podría resultar dispendioso(4).

Los DOAC tienen un mejor perfil de seguridad-eficacia que la Warfarina en la población general, pero en pacientes con TFG <30mil/min (o 25ml/min en el caso de Apixabán), solo se cuenta con estudios observacionales(3). El Rivaroxabán y el Apixabán tienen un perfil farmacológico favorable (menor eliminación renal y alto unión a proteínas plasmáticas), mientras que se debe descartar el uso del Dabigatran por su mayor eliminación renal y baja unión a proteínas plasmáticas(2)(3). Siontis et al. en una cohorte retrospectiva (N=25,523) observaron un menor riesgo de hemorragia y eventos tromboembólicos con la dosis de apixabán de 5mg c/12h comparado con Warfarina(6). Sin embargo, Kuno et al. en su metaanálisis acerca de la eficacia y seguridad de ACO vs no ACO en pacientes en TRR con FA no valvular (N=71,877), no encontraron diferencias significativas en el número de eventos tromboembólicos cuando se comparó Warfarina o apixabán 2.5- 5mg c/12h vs no ACO. Se evidencio mayor riesgo hemorrágico con Dabigatran o Rivaroxabán o Warfarina vs no ACO, sin diferencias en el riesgo de sangrado entre apixabán 2.5-5mg c/12h y no ACO(7). El apixabán debería ser el medicamento de elección, la dosis aprobada(aunque aún no en Colombia) es de 5mg cada 12h (2.5mg c/12h si además es >80 años o peso <60kg)(4).

El cierre percutáneo de la orejuela izquierda (CPOI) es una alternativa no inferior a Warfarina, en pacientes con alto riesgo tromboembólico, no candidatos a ACO a largo plazo(8). Sahay et al. realizaron un metaanálisis evaluando la eficacia y seguridad de CPOI, encontrado una menor tasa de eventos tromboembólicos cuando se comparó con placebo o antiagregación y una tasa similar al compararlo con DOAC con desenlaces hemorrágicos similares (9).

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Referencias bibliográficas

  1. Kumar S, Lim E, Covic A, Verhamme P, Gale CP, Camm AJ, et al. Anticoagulation in Concomitant Chronic Kidney Disease and Atrial Fibrillation: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol. 2019;74(17):2204–15.
  2. Mahmood M, Lip GYH. Nonvitamin K Oral Anticoagulants in Patients With Atrial Fibrillation and Severe Renal Dysfunction. Rev Esp Cardiol [Internet]. 2018;71(10):847–55. Available from: https://doi.org/10.1016/j.recesp.2018.03.023
  3. Potpara TS, Ferro CJ, Lip GYH. Use of oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation and renal dysfunction. Nat Rev Nephrol [Internet]. 2018;14(5):337–51. Available from: http://dx.doi.org/10.1038/nrneph.2018.19
  4. Aursulesei V, Costache II. Anticoagulation in chronic kidney disease: from guidelines to clinical practice. Clin Cardiol. 2019;42(8):774–82.
  5. Hu A, Niu J, Winkelmayer WC. Oral Anticoagulation in Patients With End-Stage Kidney Disease on Dialysis and Atrial Fibrillation. Semin Nephrol. 2018;38(6):618–28.
  6. Siontis KC, Zhang X, Eckard A, Bhave N, Schaubel DE, He K, et al. Outcomes associated with apixaban use in patients with end-stage kidney disease and atrial fibrillation in the United States. Circulation. 2018;138(15):1519–29.
  7. Kuno T, Takagi H, Ando T, Sugiyama T, Miyashita S, Valentin N, et al. Oral Anticoagulation for Patients With Atrial Fibrillation on Long-Term Hemodialysis. J Am Coll Cardiol. 2020;75(3):273–85.
  8. Ellis CR, Jackson GG. When to Refer Patients for Left Atrial Appendage Closure. Card Electrophysiol Clin [Internet]. 2020;12(1):29–37. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ccep.2019.11.005
  9. Sahay S, Nombela-Franco L, Rodes-Cabau J, Jimenez-Quevedo P, Salinas P, Biagioni C, et al. Efficacy and safety of left atrial appendage closure versus medical treatment in atrial fibrillation: A network meta-analysis from randomised trials. Heart. 2017;103(2):139–47.

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