Memocardio No. 18 Cardioversión de la fibrilación auricular y el flutter auricular. Un procedimiento común.

Por: Hernán Calvo Muñoz MD, Internista- Cardiólogo, FUCS. Máster en IC, UIMP – España. Miembro de la SCC, SEC y SEC.  Unidad de Insuficiencia Cardiaca en Clínica de la Costa, Barranquilla, Colombia. Profesor U. Simón Bolívar y U. Libre de Colombia.

La cardioversión, eléctrica (CVE)  o farmacológica (CVF),  es una parte integral del manejo de la fibrilación auricular (FA) y el flutter auricular  (FLA) en pacientes sintomáticos que requieren una estrategia de control del ritmo.

La CVE termina la FA en más del 90% de los casos y es el tratamiento de elección en pacientes con compromiso hemodinámico con FA o FLA de inicio reciente.

La CVF convierte principalmente la FA de inicio reciente o paroxística, a  ritmo sinusal en 50 a 70% de los casos en unas pocas horas, cuando se usan bloqueadores de los canales de sodio (Ej. propafenona) o vernakalant.  La CVE es más efectiva en FLA que en FA.

La CVE también es más efectiva cuando se usa un desfibrilador bifásico, una posición anteroposterior de los electrodos vs  una anteroapical y cuando se comienza con  choques máximos de energía  vs choques crecientes.  En pacientes con un marcapasos o CDI, la CVE bifásica en la posición anteroposterior puede evitar daños en el dispositivo.

Las complicaciones del control del ritmo con CE son raras e incluyen complicaciones relacionadas con la sedación, hipotensión, fibrilación ventricular debido a una sincronización de choque inapropiada, bradicardias (se desenmascara la disfunción sinusal o del nodo AV) y taquicardias, como la torsión de puntas.

En la mayoría de los pacientes con FA de inicio reciente, la cardioversión inmediata puede ser reemplazada por un enfoque de “esperar y ver” (control de frecuencia inicial y cardioversión tardía solo si es necesario) (Ensayo RACE 7 ACWAS)

Los predictores de CVE exitosa de FA persistente incluyen la duración de la FA, la edad del paciente, una mejor clase funcional  y si se administra o no, un pretratamiento con antiarrítmicos.

Las recurrencias inmediatas de FA post-CVE pueden prevenirse con ibutilida, pero también con bloqueadores de los canales de sodio (Ej. Propafenona) y probablemente con  amiodarona.  Pueden reducirse aún más, agregando verapamilo a los antiarrítmicos de clase I o III.

El éxito de la  CVF de la FA paroxística o de inicio reciente, depende del tiempo predefinido para la cardioversión, de la duración previa de la FA, el tipo de FA (la FA persistente generalmente no responde), el tipo de fármaco (Clase Ic  y vernakalant vs todos los demás antiarrítmicos), vía de administración intravenosa versus oral, y extensión de la enfermedad cardíaca subyacente.

En la FA persistente, el “marinado” de las aurículas en amiodarona administrada por vía oral durante 1 mes, se asocia con una tasa de conversión moderada de alrededor del 25%. Cuando los antiaaritmicos de  clase Ic, como la propafenona, sean utilizados como método de píldora de bolsillo, la primera administración debe realizarse bajo observación médica, para evaluar posibles efectos adversos.

Eventos tromboembólicos con cardioversión.

Aunque la cardioversión de la FA o FLA, en general, se considera segura, tiene riesgo de eventos tromboembólicos.  No existe una diferencia aparente en el riesgo de eventos tromboembólicos de CVE o CVF, como tampoco la hay entre FA y FLA.  El cardioembolismo post- cardioversión se produce debido a la embolización de trombos ya existentes, presentes en la aurícula en el momento de la cardioversión o a la formación de nuevos trombos en la aurícula, que se forman mientras la función auricular todavía está deprimida, en las semanas posteriores a la cardioversión.

Eventos tromboembólicos en pacientes con fibrilación auricular sin tratamiento anticoagulante

Las tasas de eventos tromboembólicos peri-cardioversión fluctúan entre 1.1% y 2 % en pacientes sin anticoagulación o insuficientemente anticoagulados; y entre 0.28% y 0.8% en pacientes bien anticoagulados.

En pacientes con FA de menos de 48 horas de duración, la tasa de eventos tromboembólicos sin anticoagulación es de aproximadamente un 0,7%, y aumenta con la puntuación CHA2DS2-VASc.

Prevención de eventos tromboembólicos después de cardioversión

Las pautas actuales, recomiendan el uso de anticoagulación hasta 4 semanas después de la cardioversión. Los factores que contribuyen al tromboembolismo peri-cardioversión  incluyen la presencia de trombos preexistentes, aturdimiento auricular transitorio después de la cardioversión, cambios en la función sistólica auricular mecánica, tamaño auricular izquierdo y la existencia de algún estado protrombótico.

Factores de riesgo para tromboembolismo: rol del  ecocardiograma  transesofágico (ETE)

Un trombo auricular izquierdo se observa en aproximadamente el 10% de los pacientes con FA no valvular, con mayor riesgo en pacientes con mayor edad, hipertensión, género femenino, diabetes e insuficiencia cardíaca.

La formación de trombos se observa con mayor frecuencia en el apéndice auricular izquierdo (AAI), pero también puede ocurrir en la cavidad de la aurícula izquierda,  aunque esto se asocia más a menudo con valvulopatía mitral en lugar de FA o FLA.

El ETE es el gold estándar para descartar la formación de trombos en el AAI,  con una sensibilidad de aproximadamente 92% y una especificidad de 98% (con valores predictivos negativos y positivos de 100 y 86%) en pacientes con FA en comparación con los hallazgos intraoperatorios.

Unas velocidades de flujo Doppler <40 cm/s en AAI, se asocian con la presencia de ecocontraste espontáneo y  velocidades inferiores a 20 cm/s, se asocian con trombos en el AAI y a un mayor riesgo de eventos tromboembólicos. El ecocontraste espontáneo es el factor cardíaco más fuertemente asociado con trombo en el AAI y a eventos embólicos.

 

Cardioversión guiada por ecocardiograma transesofágico.

Si se requiere una estrategia de cardioversión temprana, sin previa anticoagulación terapéutica  las 3 semanas anteriores, en pacientes que han estado en FA durante más de 48 horas,  las guías actuales recomiendan un ETE para excluir trombos intracardíacos. El tratamiento anticoagulante oral debe iniciarse inmediatamente en todos los pacientes programados para cardioversión y mantenerse durante al menos 4 semanas. La anticoagulación oral a largo plazo se basa en el perfil de riesgo tromboembólico individual del paciente y se evalúa utilizando la escala de CHA 2 DS 2 -VASc.  Si se identifica un trombo en el ETE, se recomienda  anticoagulación adecuada durante al menos 3 semanas, antes de repetir el ETE para garantizar la resolución del trombo y proceder con la cardioversión.

La cardioversión guiada por ETE es tan segura como una estrategia de cardioversión convencional con al menos 3 semanas de pretratamiento con anticoagulantes orales,  en términos de eventos tromboembólicos y sangrado. Los anticoagulantes orales directos pueden ser usados de forma segura en este contexto, con tasas bajas de ACV pericardioversión, embolia sistémica y sangrado.

Imágenes del apéndice auricular izquierdo: nuevas modalidades

La tomografía cardiaca computarizada multidetector (TCMD) y la resonancia magnética cardíaca (RMC), están emergiendo como nuevas modalidades valiosas para la evaluación de la anatomía y función del AAI.  Durante los procedimientos intervencionistas cardíacos  planificados, la ecocardiografía intracardíaca (EIC) proporciona un método de imagen alternativo, cuando  el ETE no es factible. La EIC diagnostica de manera confiable los trombos en AAI, pero es menos sensible que el ETE.

Cardioversión en pacientes con FA después de Oclusión del AAI

La oclusión del AAI es una alternativa al tratamiento con anticoagulantes orales cuando el riesgo de sangrado es alto o si el tratamiento con anticoagulantes orales  está contraindicado.  En estos pacientes se sugiere (off label) realizar un ETE previo a la cardioversión y considerar una corta duración de anticoagulantes orales en pacientes con terapia antiplaquetaria concomitante.

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Referencias bibliográficas

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