Memocardio No.19 Terapia de resincronización cardiaca en situaciones especiales

Por: Jhan Carlos Altamar, MD. Internista, Cardiólogo, Electrofisiólogo Cardiovascular – Universidad de la Sabana. Departamento de Electrofisiología de la Clínica Iberoamérica, Barranquilla y de la Clínica Colombia, Bogotá.

Es bien conocido que la terapia de resincronización cardiaca (TRC) es una forma de estimulación cardiaca usada en pacientes con disfunción sistólica y disincronía ventricular, la cual se manifiesta con un intervalo QRS prolongado, mayor a 120 ms.

Aproximadamente un tercio de los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) con fracción de eyección reducida, cursan con disincronía. Este fenómeno, específicamente en presencia de  bloqueo de rama izquierda, se asocia con aumento de la mortalidad, reducción del gasto cardiaco, exacerbación de regurgitación mitral funcional y remodelado del ventrículo izquierdo.

La TRC proporciona una activación eléctrica simultánea o casi simultánea de ambos ventrículos, ya sea por estimulación biventricular o solo desde el ventrículo izquierdo, proporcionando beneficios hemodinámicos, mejorando la fracción de eyección y promoviendo el remodelado inverso. En el estudio CARE HF, la TRC se asoció con un incremento en la fracción de eyección de 3.7% en tres meses y casi 7% a los 18 meses de seguimiento; mostrando también una reducción en el volumen de fin de sístole indexado del 16.7% a los 3 meses y de casi 30%, a los 18 meses de seguimiento.

La TRC clásicamente se indica, con evidencia contundente, cuando coexiste reducción de la fracción de eyección (≤35%), ritmo sinusal, bloqueo de rama izquierda, intervalo QRS > 150 ms y clase funcional NYHA II a IV ambulatoria a pesar de terapia médica óptima basada en la evidencia, por al menos 3 meses.

Existen grupos especiales de pacientes en quienes la evidencia sobre el beneficio de la TRC es limitada:

IC con fracción de eyección < 50 % y bloqueo aurículoventricular

En el estudio BLOCK-HF, se demostró que los pacientes con IC clase funcional NYHA I, II y III con fracción de eyección entre 30 y 50%, con bloqueo auriculoventricular, la TRC fue superior a la estimulación convencional desde ventrículo derecho al evaluar el desenlace compuesto de muerte, IC que necesitara intervención o remodelado ventricular (45.8 vs 55.6%; HR 0.74, IC 0.6-0.9). Un efecto similar fue visto al evaluar los desenlaces secundarios de muerte o descompensación de IC y hospitalización por IC, sin mostrar diferencia significativa en el riesgo de muerte entre las dos estrategias. Es así como en pacientes con bloqueo aurículoventricular y en los que se presume un porcentaje de estimulación mayor al 40%, se beneficiarían de TRC.

IC con fracción de eyección reducida y fibrilación auricular

El estudio PAVE demostró que los pacientes que van a ablación del nodo auriculoventricular para tratamiento de fibrilación auricular (FA) tienen mejoría en síntomas y recuperación de la función sistólica con implante de TRC, comparado con estimulación del ventrículo derecho.

La FA es común en pacientes con IC, con una prevalencia que va desde 5% en aquellos con clase funcional I hasta el 40% en pacientes con clase funcional IV. Aunque la TRC no está indicada para reducir la carga de FA, algunos pacientes con FA permanente pueden pasar a ritmo sinusal después de implantada la terapia.

En aquellos pacientes con FA crónica, la TRC puede considerarse en tres escenarios:

  1. Se sugiere TRC para aquellos pacientes con bloqueo auriculoventricular que requieran implante de marcapasos, en clase funcional I, II o III de la NYHA, con fracción de eyección ≤50% y en quienes se espere tener un alto porcentaje de estimulación ventricular.
  2. Pacientes con FA que vayan a ablación del nodo aurículoventricular (o también a control farmacológico estricto de frecuencia), quienes tengan fracción de eyección ≤ 50% y se estime un porcentaje de estimulación cercano al 100%.
  3. Aunque hay datos limitados sobre el beneficio, el otro grupo estaría dado por los pacientes que reúnen los criterios clásicos de implante de la terapia, aunque no se encuentren en ritmo sinusal.

Conclusiones

Si bien es cierto que la TRC ha mostrado claros beneficios al evaluar desenlaces duros en pacientes con IC y con disincronía ventricular, hay una población con características muy particulares, que podrían beneficiarse de la terapia después de un análisis individualizado de cada caso.

Lecturas recomendadas:

  1. Baldasseroni S, Gentile A, Gorini M, et al. Intraventricular conduction defects in patients with congestive heart failure: left but not right bundle branch block is an independient predictor of prognosis. A report from the Italian Network on congestive Heart Failure. Ital Heart J 2003;4:607.
  2. Gasparini M, Steinberg JS, Arshad A, et al. Resumption of sinus rhythm in patients with heart failure and permanent atrial fibrillation undergoing cardiac resynchronization therapy: a longitudinal observational study. Eur Heart J 2010;31:976.

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